医院感染管理自查表.doc

附件 医院感染管理情况自查表 市（直辖市） 县（区县） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 1.2在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.3床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证 专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时 其他 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议 如是：每年 次 会议记录 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组 2.1.4医院感染管理部门 人 2.1.5按床位比配备人数符合要求 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离 2.2.2医院感染监测 2.2.3无菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手卫生 2.2.6医院感染暴发报告 2.2.7职业安全防护 2.2.8一次性医疗用品使用 2.2.9医疗废物 2.2.10医院感染管理委员会职责 2.2.11医院感染管理科及科主任职责 2.2.12临床科室医院感染管理小组职责 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 2.3.2督导检查整改措施 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.4.2培训相关材料齐全 3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿） 3.1.3发病率监测 3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、 清洁卫生 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 4.2产房、人流室4.1.9外来器械管理制度完善并符合要求 4.1.10洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测 4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒 4.2.9分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘 4.3口腔科4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 4.3.5为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜 4.3.6一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 4.3.7使用防虹（回）吸手机 4.3.8进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 4.3.9综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒 4.3.10放射线检查室需做射线防护 4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度 4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求 4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机 ） 4.4.5有清洗质量的监测及记录 4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂 4.4.7终末漂洗用水符合规定 4.4.8纯化水电导率的监测 4.4.9无菌物品存放条件符合要求 4.4.10无菌物品在有效期内使用 4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格 4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验） 4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求 4.4.14工作人员经培训合格后上岗 4.5内镜室4.5.1制定各项规章制度，并认真落实 4.5.2对工作人员进行医院感染知识培训 4.5.3清洗消毒应当与诊疗工作分开 4.5.4每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米 4.5.5不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行 4.5.6不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开 4.5.6工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品 4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应 4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器 ） 4.5.9清洗消毒剂齐全 4.5.10内镜清洗消毒记录 4.5.11活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌 4.5.12弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌 4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒 4.5.14注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换 4.6.15每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内 4.5.16储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一次 4.5.17每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存 4.5.18消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，结果合格 4.5.19灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，结果合格 4.5.20灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存 4.5.21用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测 4.6治疗室、换药室、注射室、处置室4.6.1有消毒隔离制度 4.6.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 4.6.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 4.6.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 4.6.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 4.6.6治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 4.6.7止血带应一人一用一消毒 4.6.8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 4.6.9流量表和氧气湿化瓶等正确处理 4.6.10室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 4.7中医诊室4.7.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 4.7.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 4.7.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 4.7.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 4.7.9针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” 4.7.10火罐做到“一人一用一消毒” 4.7.11拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌” 4.7.12一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 4.8新生儿室4.8.1人员管理4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确 4.8.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应严格洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触 4.8.1.3患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿 4.8.1.4诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程 4.8.1.5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿 4.8.1.6限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生 4.8.2环境和物品管理4.8.2.1空气保持清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备 4.8.2.2墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭 4.8.2.3治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间地面，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭 4.8.2.4医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天1次使用75酒精擦拭消毒 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。4.8.2.5诊疗物品:治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒 4.8.2.6患儿出院后要对床单元进行消毒。 4.8.2.7清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存 4.8.2.8物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，或者一病房一拖布没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒 4.8.3生活起居用品管理4.8.3.1）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。 4.8.3.2新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后备用 4.8.3.3床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换 4.8.3.4新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒 4.8.4配奶区消毒管理4.8.4.1配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作 4.8.4.2配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子 4.8.4.3奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用 4.8.4.4盛放奶具的容器每日必须清洗消毒 4.8.4.5开水瓶每周彻底清洁去垢一次 4.8.5新生儿沐浴区消毒管理4.8.5.1患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿 4.8.5.2工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品 4.8.5.3每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥 4.8.5.4沐浴区温度应保持在2628，水温在3840 4.8.5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管 4.8.5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴 4.8.5.7保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物 4.8.6隔离室消毒管理4.8.6.1工作人员进入隔离室，根据隔离要求佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求 4.8.6.2室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等 4.8.6.3需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混 4.8.6.4用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。4.8.6.5隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒 4.8.7消毒隔离监测4.8.7.1病室、配药室的空气，医务人员手，物体表面每季度进行微生物监测一次 4.8.7.2使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次4.9预防接种室4.9.1诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通 4.9.2有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染 4.9.3预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 4.9.4物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间 4.9.5严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管” 4.9.6免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范 4.9.7做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录 4.10眼科4.10.1治疗室、换药室布局合理， 标记明确。 严格区分无菌区、清洁区、污染区, 室内物品、药品分类固定摆放, 避免混放, 每日检查有无过期药品、物品，坚持清洁消毒制度 4.10.2治疗车上无菌镊单包装使用，无菌用品一人一用一灭菌。无菌瓶、罐每周清洗消毒灭菌二次 4.10.3手术器械和换药器械，首选高压灭菌方法 4.10.4遮眼板每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒 4.10.5眼压计每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒 4.10.6裂眼灯额架上垫下额骨的消毒纸，每个患者用后更换 4.10.7绿脓杆菌感染伤口用过的器械，用含氯消毒剂浸泡30分钟，按器械性能进行消毒灭菌，敷料焚烧，布类先消毒再清洗、消毒 4.10.8配制的药液、开启的静脉输液用无菌溶液均注明时间、日期, 启封者签名, 超过2 h 不得使用, 启封抽吸的各种溶媒超过24 h 不得使用 4.10.9加强一次性医疗物品、药品及无菌物品使用前的检查。确保无过期、变质方可使用, 做到一人一套一用一灭菌 4.10.10治疗室每日进行紫外线照射消毒二次，每次30 分钟 4.10.11病房每日通风两次，保持空气清新 4.10.12病房每日一次使用含氯消毒液擦拭桌、椅、门窗和诊查台。做到一桌一巾, 用后清洗、消毒、晾干备用 4.10.13病房每日晨采用湿式扫床, 做到一床一巾, 用后清洗、消毒、晾干备用 4.10.14住院时间在1 周的患者, 更换床单、被套。有污染者随时更换 4.10.15培训清洁员知晓消毒液的配制浓度、浸泡时间。病室、卫生间、过道拖把严格区分并专用, 有明显标记 4.10.16严格执行无菌操作原则，每位患者的局部用药均由护士在病房内执行，患者的药品固定本人使用 4.10.17护士给每位患者进行操作前、后须进行卫生洗手或使用快速手消毒剂进行手消毒 4.10.18患者以病种不同相对集中在一个病房内, 传染性眼病的患者首选单人房间或隔离病房, 且在患者出院后做好终末消毒 4.10.19对传染性眼病患者用过物品进行消毒处理, 护士操作时要戴手套, 以控制在病区内传播 4.10.20使用中的化学消毒液现配现用, 每次配制后用化学试纸测试有效浓度 5、医院感染重点环节5.1安全注射5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作 5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用” 5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用 5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时 5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 5.2超声检查5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜等 5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存 5.3手卫生5.3.1建立手卫生管理制度 5.3.2开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料 5.3.4手卫生设施的数量符合操作需要 5.3.5设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头 5.3.6配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒 5.3.7配备干手物品 5.3.8配备手消毒剂 5.3.9配备洗手图 5.3.10现场观察手卫生执行情况 5.3.11现场抽查医务人员洗手 5.3.12随机询问手卫生相关知识 5.4医疗废物5.4.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理 5.4.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责 5.4.3医疗废物应分类收集，专人转运 5.4.4使用专用容器和包装袋、利器盒 5.4.5科室有交接登记本，项目齐全，双方签字 5.4.6转运人员配备有个人防护用品 5.4.7选址合理，有明显的医疗废物警示标识,有回收处置记录 5.4.8有安全措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗），48h内转运或处理 5.4.9暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录 5.4.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧 5.4.11医疗废物最终处置方式是集中处置 5.5重点部位感染防控5.5.1有手术部位感染防控制度、SOP并落实 5.5.2有气管插管感染防控制度、SOP并落实 5.5.3有泌尿系插管感染防控制度、SOP并落实 5.5.4有中心静脉置管感染防控制度、SOP并落实 5.6消毒剂消毒药械5.6.1有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度 5.6.2相关设备、器材应备有相关证件 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