空肠内营养在危重患者中的应用体会

空肠内营养在危重患者中的应用体会（作者:单位: 邮编: ）【关键词】 肠内营养肠内营养（EN ）是经济、安全、简便的营养支持途径，在危重 病人和不能经口进食患者的治疗中尤为重要。回顾分析我院对40例 危重患者采用经内镜下鼻空肠管或空肠造痿（PEJ ）进行早期空肠内 营养的临床资料，效果满意，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 我科2006年1月至2008年 1月对 40例危重患 者采用经胃镜下鼻空肠管置入或胃空肠造瘘行早期肠内营养，男 25 例，女15例，年龄2582岁，平均年龄53岁。其中30例为脑血 管意外、脑外伤及其后遗症患者，包括脑外伤14例，脑出血7例， 脑血栓 9 例。因鼻胃管置入后存在严重胃排空障碍或有反流误吸危 险，采用经胃镜下胃空肠造瘘术。 10 例为急性胰腺炎，均符合中华 医学会中国急性胰腺炎诊治指南诊断标准 1 ，其中轻症急性胰腺炎（MAP ） 8例，重症急性胰腺炎（SAP）2例。1.2 器械 Olympus-XQ240、 Olympus-Q260 胃镜， Flocare 鼻 肠管（外径0.33cm、长145cm ），蓝斑马防滑导丝，Freka小肠喂养 管，Freka胃造痿管。1.3 方法 10 例急性胰腺炎患者在其肠蠕动恢复、肛门排气、 无明显腹胀时放置鼻空肠营养管，采用床边 X 线下经胃镜辅助联合 导丝引导置入，置管后注入造影剂证实营养管置入屈氏韧带以下 30cm 以上部位为成功。其余 30 例脑血管意外、脑外伤及其后遗症 患者，先在内镜下行胃造痿术（PEG ）,完成后通过PEG插入空肠 喂养管，在胃镜辅助下，利用异物钳抓住导管，逐渐将空肠管送入空 肠上段。置管当天给温等渗盐水或5%葡萄糖200500mL试餐，容 量、热量及浓度从患者耐受的剂量开始，逐渐增加，依次给予要素、 半要素饮食、米汤、果汁、牛奶等，观察病人腹痛、腹胀及腹泻情况。 早期经肠内营养摄入能量不足的部分可通过肠外营养补充至预计能 量。肠内营养液借助输液泵缓慢均匀输入，速度开始时稍慢，以40 60mL/h为宜，以后增加至80120mL/h。如出现腹痛、腹胀及腹泻， 减慢输注速度和（或）浓度后，腹痛、腹胀及腹泻一般均会消失，无 需其他特殊处理。2 结果1 0例急性胰腺炎患者痊愈9例，死亡1 例，住院天数20 32 天，平均25 天，发生肠道二重感染 1 例，无胰腺脓肿并发症。 30 例脑血管意外、脑外伤及其后遗症患者中无 1 例发生吸入性肺炎、严 重代谢紊乱、预防应激性溃疡及肠衰竭，其中3例死亡，死于原发病或基础病。40 例患者在滴注营养液过程中有 3 例出现腹泻，其中 1 例伴恶心，经调低营养液浓度及滴注速度后缓解。1例PEJ患者出现 小肠喂养管滑脱，内镜下重新置管。 2例 PEJ 患者出现堵管，经温开水及胰蛋白冲洗后管腔通畅。3 讨论“只要肠道功能存在，就应该应用肠内营养”的临床营养观 点已被临床广泛接受，临床营养模式已由肠外营养为主转为肠内营养 为主。危重患者的早期肠内营养在临床上可作为严重代谢紊乱、预防 应激性溃疡、感染及肠衰竭的一种治疗手段2。 EN 符合正常生理， 既能真正实现从门脉系统供给营养底物，又能满足肠道黏膜的营养需 要。有研究表明肠道黏膜的营养 30%来自于动脉血液供应， 70%来 自于肠内营养物质3。危重患者在应激情况下，胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留， 但小肠吸收功能多存在，过去由于受空肠营养管置管技术的限制，胃 管是危重患者最常用的营养途径，但因胃轻瘫、胃潴留所致胃内容物 反流引起窒息或误吸而导致的吸入性肺炎极为常见，使用胃管鼻饲会 极大地增加胃内容物反流引起的相关并发症。 PEG 操作简便，临床 已广泛应用，但对于存在胃排空功能障碍或胃出口不全梗阻的患者通 过PEG管喂养同样有引起胃内容物反流误吸的危险。直接法经皮内 镜下空肠造口（ DPEJ ）可有效地避免以上并发症，但由于空肠肠腔小、易蠕动，因此DPEJ技术难度大，失败率较高。PEJ属于间接法 的空肠造口4，可通过PEG管进行空肠内营养，其缺点是空肠营养 管细长，易发生堵管及移位而返回胃内。本组成功率100% ，仅1 例PEJ 患者出现小肠喂养管滑脱，内镜下重新置管；2 例 PEJ 患者出现堵管，经温开水及胰蛋白冲洗后管腔通畅，提示经皮内镜下胃空肠造口操作简便、安全、有效，成功率高，并发症少，有利于改善营 养状态、提高生活质量，临床应用前景广泛。营养支持是危重病人综合治疗的一个重要部分，对患者的 转归具有十分重要的意义。 SAP 是一种急性全身性的消耗性疾病， 存在以蛋白质分解、糖异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应和 严重应激，可迅速出现全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良， 干预性营养支持能影响治疗结果和患者的生存。既往认为肠外营养（PN ）是急性胰腺炎营养治疗的标准手段，对胰腺外分泌几乎无刺 激作用，能实现胰腺“休息”目的。但长时间 PN 费用颇高，且有引起 医院内感染、导管脓毒症的危险，长期禁食，肠黏膜缺乏食物刺激， 缺少营养，黏膜萎缩，屏障功能受到损害，通透性显著增加，菌群移 位增加，在急性胰腺炎中可增加胰腺感染的机会，造成二次打击，诱 发和加重MODS。肠道“废用”产生免疫耐受异常，应激反应增强，以 及全身炎症反应综合征（ SIRS）。 SAP 病情凶险，其死亡原因多为全 身炎症反应综合征和后期继发感染，而肠源性细菌移位是继发感染的 主要原因。SAP时胰周和胰外器官感染80%以上来源于肠道。病理 状态下，肠道就象一个未被引流的脓肿。 PN 超过一周，肠道黏膜屏 障即可受损，只要提供占总热量 20%的 EN 就可避免肠屏障的破坏和 菌群移位。对于感染的患者，EN的药理作用大于其营养支持作用3。胰腺分泌中肠相是调节胰腺分泌最重要的部分，主要是营养素中蛋白质、多肽进入十二指肠及近段空肠后，使小肠黏膜I细胞、 S细胞释放胆囊收缩素(CCK )和促胰液素(SEC),可反馈调节刺激胰 腺细胞，引起分泌增多。远段空肠分泌极少。理论上讲，避开头相、 胃相和肠相刺激，将营养素直接经近段空肠向远段空肠输入，不会刺 激胰腺外分泌增加。陈洁等5研究发现SAP时早期空肠内低脂要素 营养对犬胰腺外分泌无增加效应，提示空肠营养并不会增加胰腺的外 分泌，对SAP患者实施早期EEN是安全的。本组采用床边X线下 经胃镜辅助联合导丝引导置入空肠营养管10例，均能将空肠营养管 成功地置放到屈氏韧带以远30cm以上空肠部位 置管成功率100%， 既避免了对胰腺外分泌的刺激，又纠正了胰腺炎患者的营养不良问 题，同时对维持肠屏障功能完整性和肠道微生态，减少细菌和内毒素 的移位，增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和 MODS起到了重要的临床意义。本组10例急性胰腺炎患者仅1例死 亡，治愈率 90% ，住院天数平均25天，较上世纪80年代和 90年代 死亡率和住院天数明显降低6。我们的经验是待急性胰腺炎患者无明 显腹胀、腹部压痛和反跳痛，肠蠕动恢复且肛门排气时，由PN逐步向EN过渡 尽早地实施空肠内营养可有效地避免上述并发症的发生。有学者提出SAP患者在发病早期（2472h ） EN可保护肠屏障，早期 EN 后肠绒毛明显增高，改善 SAP 营养状况，降低感染发生率及死亡率7。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查血淀粉电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体 代谢状况，调整肠内营养的剂量。起始阶段：选用5%糖盐水，目的 是使“废用”较久的肠道适应喂饲；营养液容量、热量及浓度应循序渐 进，在 EN 启动的最初阶段，由于上消化道肠蠕动功能受损，大部SAP病人营养液的输注速度和总量很难达到预想值。实施完全EN往 往难以纠正病人的低蛋白血症和负氮平衡，部分患者需要PN帮助过 渡。总之适时EN支持急性胰腺炎患者不仅能促进愈合减少并发症， 同时还能明显缩短住院时间，减少医疗费用，临床应用前景广阔。【参考文献】1 王兴鹏中国急性胰腺炎诊治指南（草案）J中华消 化杂志， 2004， 24（ 3）：190-192.2 李瑞红，李德春.鼻空肠管与鼻胃管在危重患者早期肠内营养的应用比较J.中国医师进修杂志，2006 , 29 （ 5 ）: 48-51.3 黄晓曦，王兴鹏.重视重症急性胰腺炎患者肠内营养治 疗J临床消化病杂志，2006，18 （ 1 ）: 15-仃.4 江志伟，汪志明，黎介寿，等.经皮内镜下胃造口、空 肠造口及十二指肠造口 120例临床分析J.中华外科杂志，2005 ,43 (1 )：18-20.5 陈洁，王兴鹏，刘丕，等.持续性早期肠内营养对急性 坏死型胰腺炎犬肠屏障功能的影响J.中华医学杂志，2004 ,84( 20 ): 1726-1731.6 陈杰，李杰，游凯涛，等.经鼻空肠管肠内加肠外营养治疗重症急性胰腺炎J肠外与肠内营养，2000 ,( 3)7 : 138-140.7 黄晓曦，王兴鹏.肠屏障功能障碍在重症急性胰腺炎中 的作用J.临床内科杂志，2007，24 ( 2): 79-81