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第八章第八章 科学思维方法与临床护理决策科学思维方法与临床护理决策知识框架图知识框架图教学目标教学目标重点难点解析重点难点解析内容小结内容小结试题及答案试题及答案研究进展研究进展阅读建议阅读建议知识框架图知识框架图教学目标教学目标重点难点解析重点难点解析 内容小结内容小结试题及答案试题及答案研究进展研究进展阅读建议阅读建议案例分析案例分析学生在学完本章后能够：学生在学完本章后能够：认识与记忆：认识与记忆：1.1.正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念。正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念。2.2.简述科学思维方法的发展及演变过程。简述科学思维方法的发展及演变过程。3.3.列出科学思维方法的常见形式。列出科学思维方法的常见形式。4.4.说明评判性思维的组成和标准。说明评判性思维的组成和标准。5.5.说明临床护理决策的类型。说明临床护理决策的类型。学生在学完本学生在学完本章章后能够：后能够：理解及分析：理解及分析：1.1.说明护理评判性思维培养的常用方法。说明护理评判性思维培养的常用方法。2.2.分析临床护理决策中的影响因素。分析临床护理决策中的影响因素。3.3.理解临床护理决策的类型及模式。理解临床护理决策的类型及模式。4.4.举例说明循证护理的基本步骤。举例说明循证护理的基本步骤。5.5.分析发展临床护理决策能力的策略。分析发展临床护理决策能力的策略。学生在学生在学学完本章后能够：完本章后能够：综合及运用综合及运用1.1.初步运用临床护理决策知识分析临床案例。初步运用临床护理决策知识分析临床案例。2.2.运用相应方法提高临床护理决策水平。运用相应方法提高临床护理决策水平。科学思维（科学思维（scientific thinking）评判性思维评判性思维(critical thinking)决策决策（decision-making）临床护理决策（临床护理决策（clinical nursing decision）循证护理（循证护理（evidence-based nursing,EBN）护士评判性思维能力（护士评判性思维能力（nurses critical thinking capability）第一节科学思维方法 知识点1 思维的概念思维的特征知识点2科学思维的方法科学思维的方法 科学思维的形式科学思维的形式 知识点3评判性思维的 概念 组成 特点 层次 标准 应用 知识点4 护理评判性思维能力的培养及测量 第二节临床护理决策知识点1定义 类型 知识点2 模式类型知识点3 基本步骤 知识点4 影响因素知识点5 发展临床护理决策能力重点：重点：1.1.能够叙述评判性思维的概念和主要特征；能够叙述评判性思维的概念和主要特征；2.2.说明评判性思维对护理学的重要作用；说明评判性思维对护理学的重要作用；3.3.理解评判性思维的的培养方法；理解评判性思维的的培养方法；4.4.列出临床护理决策的基本步骤。列出临床护理决策的基本步骤。难点：难点：1.1.说明循证护理对临床护理决策的重要意义；说明循证护理对临床护理决策的重要意义；2.2.阐述评判性思维的发展趋势。阐述评判性思维的发展趋势。第一节 科学思维方法（一）思维的概念（一）思维的概念 思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较行比较、分析、抽象、判断及推理的认识活动。属于分析、抽象、判断及推理的认识活动。属于认知过程的高级阶段。认知过程的高级阶段。思维过程属于一种理性认识活动，是人脑对客观事思维过程属于一种理性认识活动，是人脑对客观事物间接、概括的反映，借助语言实现，能揭示事物本物间接、概括的反映，借助语言实现，能揭示事物本质特征及内部规律。质特征及内部规律。一、思维的概念及特征一、思维的概念及特征 思维 概括性概括性 物质属性物质属性 间接性间接性 逻辑性逻辑性（二）思维的特征（二）思维的特征 观察观察 归纳归纳和和演绎演绎 分析分析和和综合综合 13 2二、科学思维方法及形式二、科学思维方法及形式 （一）科学思维的常用方法（一）科学思维的常用方法 科学思维科学思维逻辑思维逻辑思维创造性思维创造性思维 非逻辑思维非逻辑思维数理思维数理思维 （二）科学思维的常见形式（二）科学思维的常见形式评判性思维评判性思维 三、评判性思维三、评判性思维 （一）评判性思维的概念（一）评判性思维的概念 评判性思维评判性思维(critical thinking)(critical thinking)，也称为批判性思，也称为批判性思维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断，已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确地进行取舍，作出抉择。方法能够正确地进行取舍，作出抉择。从护理的角度来看从护理的角度来看,评判性思维评判性思维是对临床复杂护理是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义、自我调控性的问题所进行的有目的、有意义、自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。判断、反思、推理及决策过程。（二）评判性思维的组成（二）评判性思维的组成 智力因素智力因素 （评判性思维涉及的专业知识）（评判性思维涉及的专业知识）认知技能因素认知技能因素（核心认知技能及相对应的亚技能）（核心认知技能及相对应的亚技能）情感态度因素情感态度因素（评判性思维涉及的情感态度因素）评判性思维涉及的情感态度因素）评判性思维评判性思维解释解释分析分析评估评估推论推论说明说明自我调控自我调控核心认知技能核心认知技能评判性思维评判性思维评判性思维是审慎开放的过程评判性思维是审慎开放的过程 评判性思维是质疑、反思的过程评判性思维是质疑、反思的过程 (三）三）评判性评判性思维的思维的特点特点评判性思维是主动思考的过程评判性思维是主动思考的过程 尽职层次：尽职层次：思维者开始在专业信念的指导下，思维者开始在专业信念的指导下，以维护服务对象利益为基础，进行专业决策。以维护服务对象利益为基础，进行专业决策。复杂层次：复杂层次：思维者在做出最终决策前会对思维者在做出最终决策前会对方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法。方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法。（四）（四）评判性评判性思维的思维的层次层次基础层次：基础层次：思维者相信专家对每个问题都有思维者相信专家对每个问题都有正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。（五）评判性思维的标准（五）评判性思维的标准 评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。公正的特点。-伦理标准；评价标准伦理标准；评价标准；专业责任标准；专业责任标准 智力智力标准标准(Intellectual standards)对有关临床现象的正确识别标准；对有关临床现象的正确识别标准；对药物治疗过程中相关现象的正确识别标准；对药物治疗过程中相关现象的正确识别标准；对患者健康教育效果进行有效识别的标准。对患者健康教育效果进行有效识别的标准。评价标准评价标准(Evaluation criteria)专业标准专业标准(Professional standards)（六）评判性思维在护理中的应用（六）评判性思维在护理中的应用在护理教学中的应用在护理教学中的应用 在护理临床实践中的应用在护理临床实践中的应用 在护理管理中的应用在护理管理中的应用 在护理科研中的应用在护理科研中的应用 评判性思维四、护士评判性思维能力的发展与测量四、护士评判性思维能力的发展与测量（一）护士评判性思维能力的发展（一）护士评判性思维能力的发展 1护士评判性思维能力发展的条件护士评判性思维能力发展的条件 创造评判性思维氛围；创造评判性思维氛围；培养评判性思维的情感态度；培养评判性思维的情感态度；提高护理教师的评判性思维能力。提高护理教师的评判性思维能力。Click to add TitleClick to add Title2护士评判性思维能力发展的方法护士评判性思维能力发展的方法 实践反思法实践反思法;归纳性思维的教育模式教学法归纳性思维的教育模式教学法;苏格拉底询问法苏格拉底询问法;采用促进评判性思维的九个问题采用促进评判性思维的九个问题。加利福尼亚评判性加利福尼亚评判性思维技能测验思维技能测验 Watson-Glaser评判性评判性思维鉴定量表思维鉴定量表 加利福尼亚评判性加利福尼亚评判性思维心智评估量表思维心智评估量表（二）护理评判性思维能力的测量（二）护理评判性思维能力的测量 Ennis-Weir 评判性评判性思维短文测试思维短文测试 Cornell评判性评判性思维测试思维测试 第二节第二节 临床护理决策临床护理决策一、临床护理决策的定义一、临床护理决策的定义（一）临床护理决策的定义（一）临床护理决策的定义 临床护理决策是指在临床护理实践过程中由护士做临床护理决策是指在临床护理实践过程中由护士做出关于患者护理的专业决策的复杂过程。这种专业决策出关于患者护理的专业决策的复杂过程。这种专业决策可以针对患者个体，也可以是针对患者群体。可以针对患者个体，也可以是针对患者群体。临床护理决策的基本含义：临床护理决策的基本含义：一是备选答案多样；一是备选答案多样；二是通过选择消除不确定性状态。二是通过选择消除不确定性状态。临床护理决策既是行为过程，又是思维过程。临床护理决策既是行为过程，又是思维过程。一、临床护理决策的定义一、临床护理决策的定义二、临床护理决策的类型二、临床护理决策的类型确定型确定型临床护理决策 风险型风险型临床护理决策 不确定型不确定型临床护理决策临床护理决策三、临床护理决策的模式三、临床护理决策的模式患者决策模式 护士决策模式共同决策模式临床护理决策步骤（四）（四）实施方案实施方案（五）（五）评价评价和反馈和反馈（一）（一）明确问题明确问题（二）（二）陈述目标陈述目标（三）（三）选择选择方案方案 四、临床护理决策的步骤四、临床护理决策的步骤个体因素个体因素价值观、知识及经验、个性特征价值观、知识及经验、个性特征情境因素情境因素与护士有关及与决策本身有关的因素与护士有关及与决策本身有关的因素临床护理决策临床护理决策五、临床护理决策的影响因素五、临床护理决策的影响因素环境因素环境因素物理环境和社会环境物理环境和社会环境致病行为模式（一）发展循证护理能力（一）发展循证护理能力（二）促进临床护理决策能力发展的其他策略（二）促进临床护理决策能力发展的其他策略 六、发展临床护理决策能力的策略六、发展临床护理决策能力的策略步骤 使用最有效的证据使用最有效的证据 评价应用证评价应用证据后的效果据后的效果 明确需要解决明确需要解决的问题的问题收集信息并收集信息并列出证据列出证据评价证据评价证据（一）发展循证护理能力（一）发展循证护理能力循证护理的实施程序 系统评价实践指南概述性循证资源等循证护理证据的来源 级证据级证据 为专家个人意见、个例报告 级证据级证据 来自于多中心或研究小组设计 的非实验性研究 级证据级证据 来自于设计严谨的随机对照 试验的系统评价 循证护理的证据分级 级证据级证据 来源于一些设计良好但非随机 的研究，或某组前后对照实验 级证据级证据 来自于适当样本量的合理设计 的随机对照研究熟练运用护理程序熟练运用护理程序 遵守政策和法规遵守政策和法规 熟悉护理常用技术熟悉护理常用技术 注意运用其他资源注意运用其他资源（二）促进临床护理决策能力的其他策略（二）促进临床护理决策能力的其他策略 1 1思维属于认知过程的高级阶段，具有概括性、逻辑性、思维属于认知过程的高级阶段，具有概括性、逻辑性、间接性及物质属性的特征。间接性及物质属性的特征。Thinking is the advanced stage of cognition process.It has the characteristics of generality,logicality,indirect and material quality.2 2评判性思维，指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵评判性思维，指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有知识和经验进行分析推理，做出合理的判断，活应用已有知识和经验进行分析推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确取舍法能够正确取舍，作出抉择作出抉择。Critical thinking is reasonable and reflective thinking focused on deciding what to believe or do.The ideal critical thinker has the ability to clarify,to seek and judge well the basis for a view,to infer wisely from the basis,to imaginatively suppose and integrate,and to do these things with dispatch,sensitivity,and rhetorical skill.3 3评判性思维包括三个层次：基础层次、复杂层次及尽职评判性思维包括三个层次：基础层次、复杂层次及尽职层次。层次。The three levels of critical thinking in nursing are basic,complex,and commitment.4 4评判性思维的组成主要包括智力因素、认知技能因素和评判性思维的组成主要包括智力因素、认知技能因素和情感态度因素。情感态度因素。Critical thinking includes the intelligent,cognitive and affective domains of reasoning.Critical thinking is also a composite of skills.5 5发展临床护理决策能力的策略包括应用护理程序等基础发展临床护理决策能力的策略包括应用护理程序等基础的护理框架，积极培养护士评判性思维能力外，需要加强的护理框架，积极培养护士评判性思维能力外，需要加强其循证护理能力，并帮助护士掌握临床护理决策的各种相其循证护理能力，并帮助护士掌握临床护理决策的各种相关技巧和方法关技巧和方法。The strategies to develop clinical nursing decision making include the application of nursing framework as nursing process,training the critical thinking,strengthening the evidence-based nursing ability and helping nursing professionals master the various related skills and methods in clinical nursing decision.【A1型题型题】评判性思维的专业标准不包括（评判性思维的专业标准不包括（）A A权利法案权利法案B B评价标准评价标准C C专业职责标准专业职责标准D D伦理标准伦理标准答案：答案：A A【A2型题型题】某男，某男，3232岁，发生有机磷农药中毒，护士遵医嘱使用岁，发生有机磷农药中毒，护士遵医嘱使用阿托品抢救，并通过观察患者瞳孔较前散大，皮肤干阿托品抢救，并通过观察患者瞳孔较前散大，皮肤干燥，颜面潮红，心率加快等，判断患者达到阿托品化。燥，颜面潮红，心率加快等，判断患者达到阿托品化。护士的判断主要体现了思维的哪项特性？（护士的判断主要体现了思维的哪项特性？（）A A逻辑性逻辑性 B B正确性正确性C C间接性间接性 D D直接性直接性答案：答案：C C【A3型题型题】患者男性，患者男性，6868岁，高血压病史岁，高血压病史2626年。病人意识不清，瞳孔缩小，一侧肢年。病人意识不清，瞳孔缩小，一侧肢体偏瘫，血压体偏瘫，血压160/95mmHg160/95mmHg，呼吸，呼吸2525次次/分，心率分，心率9494次次/分，初步诊断为脑分，初步诊断为脑出血。护士观察患者的病情变化，发现患者频繁呕吐、烦躁不安、血压出血。护士观察患者的病情变化，发现患者频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏渐慢，呼吸慢而深，经分析后判断患者可能出现了脑进行性升高、脉搏渐慢，呼吸慢而深，经分析后判断患者可能出现了脑疝的表现。疝的表现。1 1护士评判性思维的专业责任标准主要来源于（护士评判性思维的专业责任标准主要来源于（）A A护理实践中明确规定要达到的标准护理实践中明确规定要达到的标准 B B国家调整的治疗指导方针国家调整的治疗指导方针C C专业学会制定的实践指南专业学会制定的实践指南 D D专业组织的实践标准专业组织的实践标准E E护士的经验总结护士的经验总结答案：答案：ABCDABCD2 2本案例中属于护士评判性思维核心认知技能的是（本案例中属于护士评判性思维核心认知技能的是（）A A解释解释B B分析分析C C评估评估D D推论推论E E猜测猜测答案：答案：ABCDABCD 护士小李刚从护理院校毕业参加工作，她希望自己能很好地护士小李刚从护理院校毕业参加工作，她希望自己能很好地应用评判性思维分析、解决病人问题，在工作中小李勤奋努力，应用评判性思维分析、解决病人问题，在工作中小李勤奋努力，她确信临床护理专家对每个问题都有正确答案，在对病人进行护她确信临床护理专家对每个问题都有正确答案，在对病人进行护理时，严格参照操作的规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执理时，严格参照操作的规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，护士小李对自己的工作非常满意，但是病人却认为她不能很行，护士小李对自己的工作非常满意，但是病人却认为她不能很好满足自己的健康需求。你认为护士小李的评判性思维中处于哪好满足自己的健康需求。你认为护士小李的评判性思维中处于哪个层次，为什么？她应该如何提高自己的评判性思维层次？哪些个层次，为什么？她应该如何提高自己的评判性思维层次？哪些因素可能会影响到小李评判性思维的发展？因素可能会影响到小李评判性思维的发展？该护士处于护理评判性思维的基础层次。该护士处于护理评判性思维的基础层次。评判性思维的基础层次是建立在一系列规则基础上的一种具体评判性思维的基础层次是建立在一系列规则基础上的一种具体思维。在此层次，思维者相信专家对每个问题都有正确答案。处于思维。在此层次，思维者相信专家对每个问题都有正确答案。处于评判性思维基础层次的护士，会参照相应规范程序手册，遵循操作评判性思维基础层次的护士，会参照相应规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，而不会调整步骤以满足病人的独特需要。基础步骤依次予以执行，而不会调整步骤以满足病人的独特需要。基础层次评判性思维者相信复杂问题的答案唯一确定，而且每个问题通层次评判性思维者相信复杂问题的答案唯一确定，而且每个问题通常只有一个正确答案。这是推理能力发展的早期阶段，显示个体缺常只有一个正确答案。这是推理能力发展的早期阶段，显示个体缺乏足够的评判性思维经验。乏足够的评判性思维经验。由于不能够考虑到病人的特殊性，对复杂问题的分析、判断能由于不能够考虑到病人的特殊性，对复杂问题的分析、判断能力受到一定的局限，因此李护士虽然勤奋、努力，但是病人仍然力受到一定的局限，因此李护士虽然勤奋、努力，但是病人仍然认为李护士不能很好满足自己的健康需求。李护士可通过接受专认为李护士不能很好满足自己的健康需求。李护士可通过接受专家不同观点和价值观的指导来学习和提高评判性思维能力，使自家不同观点和价值观的指导来学习和提高评判性思维能力，使自己逐渐开始走出权威，独立地分析和检验选择方案，进而发展到己逐渐开始走出权威，独立地分析和检验选择方案，进而发展到能够预见到在没有他人帮助时需要做出决策，并对此承担责任的能够预见到在没有他人帮助时需要做出决策，并对此承担责任的尽职层次。当护士缺乏经验、能力不强、或态度固执时可限制个尽职层次。当护士缺乏经验、能力不强、或态度固执时可限制个体评判性思维能力向更高层次发展。体评判性思维能力向更高层次发展。评判性思维研究进展评判性思维研究进展 评判性思维能力是护士的基本能力之一，护理临床决评判性思维能力是护士的基本能力之一，护理临床决策具有重要意义。策具有重要意义。国内对评判性思维的研究主要集中在：国内对评判性思维的研究主要集中在：1 1.对受教育者评判性思维方法的探讨；对受教育者评判性思维方法的探讨；2 2.如何如何有效应用评判性思维解决健康相关问题；有效应用评判性思维解决健康相关问题；3 3.护理程序与评判性思维之间的关系；护理程序与评判性思维之间的关系；4 4.对于评判性思维能力现状的调查。对于评判性思维能力现状的调查。国际上对评判性思维研究主要集中在：国际上对评判性思维研究主要集中在：1 1应用不同的教学方法培养护士评判性思维和临床护应用不同的教学方法培养护士评判性思维和临床护理决策能力。如：理决策能力。如：转变教学观念，创造平等民主的教转变教学观念，创造平等民主的教学氛围；利用案例教学方法；学氛围；利用案例教学方法；PBPBL L教学方法教学方法；反思实践；反思实践日记；小组讨论等教学方法。日记；小组讨论等教学方法。2 2评判性思维在护理工作中的应用研究。如在护理评判性思维在护理工作中的应用研究。如在护理管理、高等护理教育、专科护士素质培养中评判性管理、高等护理教育、专科护士素质培养中评判性思维的应用。思维的应用。3 3使用问卷对护士（护生）评判性思维水平进行调使用问卷对护士（护生）评判性思维水平进行调查分析，提出传统的教学模式和文化背景等对于评查分析，提出传统的教学模式和文化背景等对于评判性思维水平存在影响，要求通过教学体制和教学判性思维水平存在影响，要求通过教学体制和教学方法的改革及提高教师评判性思维素质，促进学习方法的改革及提高教师评判性思维素质，促进学习者评判性思维能力及临床护理决策能力的发展。者评判性思维能力及临床护理决策能力的发展。4 4运用评判性思维促进护理程序的有效实施，提高运用评判性思维促进护理程序的有效实施，提高护理质量。护理质量。5 5比较不同国家护士在评判性思维水平方面的差异，比较不同国家护士在评判性思维水平方面的差异，提出造成差异的文化和教育背景。探讨通过不同国提出造成差异的文化和教育背景。探讨通过不同国家和地区之间学生的交流，提高评判性思维和临床家和地区之间学生的交流，提高评判性思维和临床护理决策能力。护理决策能力。6 6研究评判性思维与循证护理的关系，探讨通过评研究评判性思维与循证护理的关系，探讨通过评判性思维提高循证护理质量。判性思维提高循证护理质量。尚待进一步研究明确的主要问题尚待进一步研究明确的主要问题：培养学习者评判性思维能力的更多有效方法；培养学习者评判性思维能力的更多有效方法；评判性思维评价模式和方法；评判性思维评价模式和方法；评判性思维能力与护士临床能力；评判性思维能力与护士临床能力；临床决策相关性的研究。临床决策相关性的研究。1.Annette M.;Graham,Ian D;Visser,Adriaan.Implementing Shared Decision Making in Diverse Health Care Systems:the Role of Patient Decision Aids.Patient Education and Counseling,2005,57(3):247-249.2.DAngelo,Barbara J.Using source analysis to promote critical thinking.Research Strategies,2001,18(4):303-309.3.Lyles,Alan.Making.Real-World Studies Relevant to Evidence-Based Decisions.Clinical Therapeutics,2005,(27(7):1090-1091.4.Pesut,D.,&Herman,J.OPT:Transformation of nursing process for contemporary practice.Nursing Outlook,46(1),29-36.Benner,P.A.,Tanner,C.A.,&Chesla,C.A.Expertise in nursing practice:Caring,clinical judgment,and ethics.New York:Springer.20045.Kowalczyk N.Review of teaching methods and critical thinking skills.Radiol Technol.2011;83(2):120-32.6.李小妹等李小妹等.中国与日本护理本科生评判性思维能力的比较中国与日本护理本科生评判性思维能力的比较.中华护理杂志中华护理杂志,2005,40(10):730-732.
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