临床护士预见性思维能力的应用

二、中暑的原因分析人体适宜的外界温度是人体适宜的外界温度是20-2520-25c,c,相对湿度为相对湿度为40%-60%40%-60%，通过以下方式散热：，通过以下方式散热：A.辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温15-2515-25c c时，辐射散热约占时，辐射散热约占60%60%，散热最多，散热最多部位是头部（约部位是头部（约50%50%），其次为手及足部。温度），其次为手及足部。温度3333c c时，辐射散热降至时，辐射散热降至零。零。B.B.传导与对流通过对流通过对流,接触和靠近皮肤的冷空气变暖接触和靠近皮肤的冷空气变暖,变热的热物质分子变热的热物质分子 离开离开,而较冷的物质分子则取而代之而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热逐渐又变热,如此反复进行。水传如此反复进行。水传 导较空气快导较空气快240240倍。倍。C.C.蒸发每蒸发每蒸发1g1g水水,可散发可散发2.4kj(0.58kcal)2.4kj(0.58kcal)的热量。的热量。1.人的散热的方式人的散热的方式2.2.中暑的分类中暑的分类v A.A.热痉挛热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛过低，引起肌肉痉挛.v B.B.热衰竭热衰竭 由于水盐的大量丢失由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少使得有效循环血量明显减少,发生低血容量休克发生低血容量休克.集集体为了散热体为了散热,心输出量大大增加心输出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重使得心血管系统的负荷加重,导致心血管导致心血管功能不全或周围循环衰竭功能不全或周围循环衰竭.v C.C.日射病：日射病：v 在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。抽搐。v D.D.热射病热射病 是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。12 34 v 20112011年年9 9月的护理通讯：月的护理通讯：外科外科ICU1ICU1例腹壁血肿致膀胱穿孔的护理观察例腹壁血肿致膀胱穿孔的护理观察中年女性，剖宫产术后、原发性胆汁性肝硬化中年女性，剖宫产术后、原发性胆汁性肝硬化一过性体位性肉眼血尿一过性体位性肉眼血尿持续性肉眼血尿持续性肉眼血尿膀胱穿孔（膀胱瘘）膀胱穿孔（膀胱瘘）原因：腹壁刀口深部血肿压迫及侵蚀导致膀胱壁溃疡及穿孔原因：腹壁刀口深部血肿压迫及侵蚀导致膀胱壁溃疡及穿孔类推：气管肿瘤压迫、侵蚀食道类推：气管肿瘤压迫、侵蚀食道食管瘘或大出血食管瘘或大出血 盆腔或腹部肿瘤压迫、侵蚀子宫盆腔或腹部肿瘤压迫、侵蚀子宫子宫穿孔、盆腔炎、腹子宫穿孔、盆腔炎、腹 膜炎膜炎 颈部血肿颈部血肿压迫气管窒息、压迫颈静脉窦使迷走神经兴奋压迫气管窒息、压迫颈静脉窦使迷走神经兴奋致呼吸、心跳骤停致呼吸、心跳骤停v 老年男性，尿毒症血液透析老年男性，尿毒症血液透析2 2年，腹泻、发热年，腹泻、发热7 7天入院，腹胀、腹痛天入院，腹胀、腹痛3 3天，可忍受，天，可忍受，15:0015:00突发左下腹疼痛难忍，压痛、反跳痛存在。突发左下腹疼痛难忍，压痛、反跳痛存在。v 按摩、保暖加重疼痛，按摩、保暖加重疼痛，要求应用止疼药。要求应用止疼药。v 给予给予654-2654-2肌注，效果差；肌注，效果差；v 血常规血常规v 泌尿系泌尿系B B超：排除结石原因；超：排除结石原因；v 血清淀粉酶：排除胰腺炎；血清淀粉酶：排除胰腺炎；v 腹部平片、腹部腹部平片、腹部B B超：排除穿孔，诊断不全肠梗阻。超：排除穿孔，诊断不全肠梗阻。v 禁食、补液、灌肠、胃肠减压：效果不明显；禁食、补液、灌肠、胃肠减压：效果不明显；v 肿瘤？肿瘤？v 反复左下腹剧痛反复左下腹剧痛v 杜冷丁肌注，吗啡静推。杜冷丁肌注，吗啡静推。v 原因不明的急腹症禁用镇痛药，可用解痉药。原因不明的急腹症禁用镇痛药，可用解痉药。v 盖章的红方盖章的红方身份证身份证押金押金保留保留安瓿不必电脑发数据 v消毒片在床头桌上当成药片口服致胃肠道消毒片在床头桌上当成药片口服致胃肠道化学性损伤化学性损伤v压脉带未取下致上肢坏死截肢压脉带未取下致上肢坏死截肢v积攒安眠药片自杀积攒安眠药片自杀v静脉用药组液体误换到膀胱冲洗通道上静脉用药组液体误换到膀胱冲洗通道上v药品、液体过期，有杂质，姓名错误，处药品、液体过期，有杂质，姓名错误，处理医嘱错误理医嘱错误v舌下含化心痛定致过敏性休克：及时监测舌下含化心痛定致过敏性休克：及时监测生命体征生命体征v静滴药物间起反应静滴药物间起反应v长期应用利尿剂的并发症：血容量不足致长期应用利尿剂的并发症：血容量不足致低血压休克，电解质紊乱如低血钾。低血压休克，电解质紊乱如低血钾。v药物浓度高致化学性腹膜炎药物浓度高致化学性腹膜炎:腹腔内用药腹腔内用药v抗病毒药物滴速过快致急性肾损伤抗病毒药物滴速过快致急性肾损伤v无论熟悉、不熟悉的药物，都应警惕！无论熟悉、不熟悉的药物，都应警惕！v更换尿袋后无尿液引流出，患者自诉有尿意，请泌尿更换尿袋后无尿液引流出，患者自诉有尿意，请泌尿外会诊：打开被子发现尿管脱落外会诊：打开被子发现尿管脱落v观察敷料渗液，发现肾盂造瘘引流管体外长度增加，观察敷料渗液，发现肾盂造瘘引流管体外长度增加，B B超示引流管脱出超示引流管脱出v类推：深静脉置管、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管类推：深静脉置管、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管v标注：引流管名称、置管时间、体外长度标注：引流管名称、置管时间、体外长度v护理观察护理观察v胃管抽吸：咖啡样液体胃管抽吸：咖啡样液体v“首印效应首印效应”v 勿以恶小而为之，勿以善小而不为勿以恶小而为之，勿以善小而不为v 规范入院接待礼仪，倡导文明服务用语规范入院接待礼仪，倡导文明服务用语v“四心四心”：热心接待每一位患者，耐心解释每一个提问，细：热心接待每一位患者，耐心解释每一个提问，细心做好每一项工作，爱心献给每一位病人；心做好每一项工作，爱心献给每一位病人；“五点五点”：微笑：微笑多一点，语言礼貌点，解释耐心点，工作主动点，服务热情多一点，语言礼貌点，解释耐心点，工作主动点，服务热情点。点。v“一个落实一个落实”：落实首问负责制；：落实首问负责制；“两个主动两个主动”：主动介绍：主动介绍，主动服务；，主动服务；“三个有三个有”：患者有人管，语言有称谓，护理：患者有人管，语言有称谓，护理有重点；有重点；“四个无四个无”：无难听话，无难看脸，无难办事，无：无难听话，无难看脸，无难办事，无乱环境。乱环境。护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。1Click to add Title13246.6.优质护理服务：强化基础护理，改善护理服务优质护理服务：强化基础护理，改善护理服务预见性思维在抢救中的应用预见性思维在抢救中的应用临床危重病人的预见性护理临床危重病人的预见性护理预见性思维能力在抢救中的应用预见性思维能力在抢救中的应用急、忙、急、忙、重、杂重、杂多以一种或多种重症危象为首发表现多以一种或多种重症危象为首发表现 提供的是一种未知的高风险服务提供的是一种未知的高风险服务 应以预见性思维观察患者病情变化应以预见性思维观察患者病情变化 患者多为突发病情变化患者多为突发病情变化1 12 23 3正确评估病情正确评估病情正确应用抢救设备正确应用抢救设备合理使用急救药品合理使用急救药品3 3护士的自身素质护士的自身素质思维的着眼点应放在病思维的着眼点应放在病情评估情评估紧急护理救治紧急护理救治配合诊断配合诊断继续进一继续进一步救治这一科学的护理步救治这一科学的护理抢救程序中。在医生查抢救程序中。在医生查体时，护士应立即投入体时，护士应立即投入护理抢救，维持患者的护理抢救，维持患者的生命体征。生命体征。预见性的病情观察能力为预见性的病情观察能力为医生的诊断提供了依据，医生的诊断提供了依据，使患者的生命体征得到支使患者的生命体征得到支持，为进一步治疗原发病持，为进一步治疗原发病创造时机。以交流、沟通创造时机。以交流、沟通的方式对患者进行积极的的方式对患者进行积极的心理疏导和心理支持，使心理疏导和心理支持，使患者排除各种心理障碍，患者排除各种心理障碍，真实反应出病情变化。真实反应出病情变化。护理工作或护理思维会影护理工作或护理思维会影响整个抢救过程，护士应响整个抢救过程，护士应及时准备仪器设备并且正及时准备仪器设备并且正确配合医生操作。在抢救确配合医生操作。在抢救仪器的应急操作中，应把仪器的应急操作中，应把思维定势在快速反应、灵思维定势在快速反应、灵活机动、果断处理上。活机动、果断处理上。每个护士应充分理解危每个护士应充分理解危重病抢救和抢救物品的重病抢救和抢救物品的关系，要有危机意识和关系，要有危机意识和管理观念，以及预见性管理观念，以及预见性的完善准备。所以必须的完善准备。所以必须使急救设备物资始终保使急救设备物资始终保持最佳状态持最佳状态。应用急救药品抢救危重患者是临床医生急救意应用急救药品抢救危重患者是临床医生急救意识和急救思维的一种体现，而护士对抢救药品的应识和急救思维的一种体现，而护士对抢救药品的应用则是医生急救思维的延伸，同时也能体现护士对用则是医生急救思维的延伸，同时也能体现护士对疾病理论知识与抢救药品的掌握程度。对于抢救患疾病理论知识与抢救药品的掌握程度。对于抢救患者静脉给药的多通路分配，护士可在执行医嘱时依者静脉给药的多通路分配，护士可在执行医嘱时依病情将功能扩展。危重病患者病情凶险，短时间内病情将功能扩展。危重病患者病情凶险，短时间内做大量的处置，药物使用是稳定病情的第一关键，做大量的处置，药物使用是稳定病情的第一关键，护士除了提高对患者症状的识别能力外，还应根据护士除了提高对患者症状的识别能力外，还应根据病情预见性设定提前量。病情预见性设定提前量。提高抢救成功率提高抢救成功率促进医护患关系促进医护患关系降低医疗纠纷的发生降低医疗纠纷的发生1 12 23 3 临床危重病人的预见性护理临床危重病人的预见性护理重、忙、重、忙、险、杂险、杂 营养状况差，自身免疫力低下营养状况差，自身免疫力低下 各种侵入性操作多各种侵入性操作多 病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快监护导线多，留置导管多监护导线多，留置导管多 1 12 2 护理并发症的预见性护理护理并发症的预见性护理 导管相关感染的预见性护理导管相关感染的预见性护理v压疮压疮v坠床坠床v化学药物渗漏化学药物渗漏v冻伤、烫伤冻伤、烫伤v跌倒跌倒v角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡v关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足v非计划性拔管非计划性拔管v加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估）v翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作v使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑v保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况v必要时给予减压贴覆盖骨突处必要时给予减压贴覆盖骨突处v大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥v加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力v烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供体受压及远端血供v约束前履行告知程序约束前履行告知程序v根据医嘱适当使用镇静剂，根据医嘱适当使用镇静剂，RamsayRamsay评分维评分维持持2-32-3级级v床旁严密监护床旁严密监护v床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤v1 1级级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁清醒：患者焦虑、不安或烦躁v2 2级级 清醒：患者合作、定向力良好或安静清醒：患者合作、定向力良好或安静v3 3级级 清醒：患者仅对命令有反应清醒：患者仅对命令有反应v4 4级级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷v5 5级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝v6 6级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应v充分镇静：充分镇静：RamsayRamsay评分评分2 2、3 3级级v诊断和治疗性操作：诊断和治疗性操作：RamsayRamsay评分评分5 5、6 6级级v大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗疗。老年、儿童患者慎重冷疗v枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗v冰毯、冰枕、冰敷的冰块用床单或毛巾包裹后使用冰毯、冰枕、冰敷的冰块用床单或毛巾包裹后使用v使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓v使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030v使用冷疗时加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接使用冷疗时加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接v普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危重患者、，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至位感觉麻痹者，水温应调至5050以内以内 v热水袋内装水热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹巾包裹v热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤v治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗v使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接v进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴v认真履行告知义务，防滑倒标识醒目认真履行告知义务，防滑倒标识醒目v提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）v加强卫生宣教。应用镇静、安眠药，患者不加强卫生宣教。应用镇静、安眠药，患者不完全清醒时勿下床活动；服用降压、降糖、完全清醒时勿下床活动；服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循利尿等药物者指导其遵循“3 3个个3 3分钟分钟”生活生活起居原则起居原则v加强眼部的清洁加强眼部的清洁v昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼水或眼膏点眼v给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼v给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔v防止异物入眼防止异物入眼v保持肢体的功能位置保持肢体的功能位置v清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼期加强被动肢体功能锻炼v双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足v妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接v风险评估，床旁监护风险评估，床旁监护v保护性约束保护性约束v烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静v机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管拔管v心理护理，健康教育心理护理，健康教育v舒适护理舒适护理v严格掌握插管指征，每天评估导管留置必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置必要性v插管和维护人员加强培训插管和维护人员加强培训v3 3个无个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管v保持管路通畅及密闭保持管路通畅及密闭v手卫生手卫生v标准预防标准预防v避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管v遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障v选择合适的插管部位，严格无菌操作选择合适的插管部位，严格无菌操作v手卫生，标准预防手卫生，标准预防v充分的皮肤消毒充分的皮肤消毒v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性v定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材v选用抗菌导管穿刺，紧急置管选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除小时后拔除v避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管v无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-45度度v每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机v手卫生，标准预防手卫生，标准预防v定期使用洗必泰进行口腔护理定期使用洗必泰进行口腔护理v呼吸机管路定期更换，有污染随时换呼吸机管路定期更换，有污染随时换v加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除v冷凝水要及时倾倒，防止反流冷凝水要及时倾倒，防止反流v吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作v 概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。护措施。v 其基本特点为：其基本特点为：1 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病 的传播。的传播。2 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。防止疾病从医务人员传至病人。3 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。v 其重点是洗手和洗手的时机。其重点是洗手和洗手的时机。