甲状腺结节的病理诊断.pdf

扬州大 学附 属医 院 丁 永玲 炎症 甲状腺 肿 肿瘤 亚急性 肉芽 肿性 甲状 腺炎 病变 范围 ： 双 侧 、 一侧 、 部分 。 大体 ： 体积 增大 ， 坚韧 ， 结节 状 ， 边界 不清 ， 切面 灰白 ， 灰黄 色 ， 与癌 不易区 分 镜下 ： 炎症 区域 及肉 芽肿改 变 鉴别 ： 结核 ， 结 节病 慢性淋 巴细 胞性 甲状 腺炎 ： 自身免 疫性 疾病 大体 ： 对称 性 、 弥漫 性肿大 ， 表 面结 节状 ， 坚韧 ， 分叶状 结构 。 镜下 ： 小叶 结构 保存 ， 纤维 组织 增生 ， 甲 状腺滤 泡 萎缩 ， 淋巴 组织 增生 ， 淋巴 滤泡 形成 可合并 弥漫性 毒性 甲状 腺肿 ： 突眼 性甲 状腺 肿 弥漫 增大 ， 对 称 自身 免疫 性疾 病 结节性 甲状 腺肿 ： 常 见的病 理标 本 甲状腺 大小 不一 结节 ， 无完 整的 明显 纤维 包膜 常见出 血囊 性变 及钙 化 鉴别甲 状腺 瘤 甲状 腺乳头 状癌结 节 包 膜 甲 状腺滤 泡 结 节性甲 状 腺肿 多 发 无 大 小不 一 ， 巨大 滤 泡 滤 泡性腺 瘤 单 发 完 整纤维 包 膜 滤 泡正常结节 大体 显微镜 结节性甲 状 腺肿 多结节病 灶 形状不规 则 的大小结 节 假性乳头 乳头状癌 常单结节 灰白 、 质 硬 、 颗粒状 真性乳头 ， 细胞学及 组 织学的异 型 性 滤泡腺 瘤 乳头状 癌 滤泡性 癌 低分化 癌 未分化 癌 髓样癌 鳞癌 粘液表 皮样 癌 淋巴造 血组 织肿 瘤 、 软组织 肿瘤 滤泡腺瘤 非典型性腺瘤 恶性潜能未定的高分化肿瘤 滤泡性癌 大体 ： 单发 ， 圆形 或 卵圆形结节 ，1-3 厘 米 有纤维包膜 ， 纤细 肉红色 ， 肿瘤质地 细 腻 显微镜 ： 滤泡大小 一 致 ， 滤泡状或梁状 生 长 。 常出现间 质水肿 ， 透明变性 ， 纤维化等 。 无包膜及血管侵犯 CK Tg TTF-1 阳性 CK19 CT 神经内分泌阴性WHO: 富 于细 胞 ， 核 异型 ， 不同 寻常的组 织 学 形 态 ， 充 分取 材不见 血管包膜 侵犯 。 烦 恼 良性过 程 信心不 足WHO: 可疑包膜和 血管侵犯的肿瘤, 经过 充分取材仍然不明确是否达到侵犯 标准 占 甲状腺 癌的20% 大 体 ： 灰 白色肉红 色结节 ， 有包膜 ， 厚的 纤 维包膜 显 微镜 ： 滤 泡 结构 ， 可以 有异型 ， 也可没 有异型 诊 断 的唯一 依据 ： 包膜 和血管的 侵犯 包 膜的 侵犯 ： 完全 侵犯 ， 肿瘤组织 全层侵 犯 ， 看见 整个侵犯 切断的 过程 。 组 织学异 型性 不重要 血 管和包 膜的 侵犯 滤泡腺瘤 非典型性 腺瘤 恶性潜能 未定 的高分化 肿瘤 滤泡性癌 一个疾病 的连 续谱系 良性 中间 型 恶性 1cm 的 滤 泡 性 微 癌 极 罕 见 ， 文 献 报 告 约 为 乳 头 状 微 癌 的1/10 ， 实 际 上 可 能 更 少 ， 大 多 为 滤 泡 性 腺 瘤 、 乳头状微癌的滤泡变型或 1cm 的滤泡性癌 滤泡性微癌几乎都发生与女性 ， 年龄范围33-75 岁 镜 下 ， 肿 瘤 有 包 膜 ， 可 见 肿 瘤 性 滤 泡 侵 犯 包 膜 外 和/ 或包膜血管 滤 泡 性微 癌的 生物 学行 为尚未确定 ， 可能取决于侵犯 的程度CK 19 TTF1 PAX8 HBME1一 种显 示滤泡 细胞分 化 ， 以形成 特 征性乳 头和/ 或一 组核改 变的恶 性 上皮性 肿瘤 占甲状腺癌的70-80% ， 年轻 ， 女性 多见 1 厘米的肿块 微小乳头状癌 大体 ： 灰白色 ， 瘢痕状或颗粒状 ， 无 包膜 ， 有境界 WHO 分类 （2004 ） 定义乳头状微癌为偶尔发 现的 ， 直径 1cm 的乳头状癌 隐匿性乳头 状 癌 （occult papillary carcinoma ）： 先有 转移癌 ， 后发现 甲状 腺癌 潜 伏性乳 头状癌 （latent papillary carcinoma ） ： 甲状腺切 除术或 尸检 中偶然发 现甲状 腺癌 甲状腺良性结节的手术切除标本中乳 头状微癌的发生率为5-17% 1996 年 ， 芬兰 报告手术切除与乳头状 癌无关的甲状腺病变中发现24% 标本和 35.6% 尸检材料中有乳头状微癌 有 症状乳 头状微癌 可以具 有侵袭行 为 Meta 分 析 显示 在4432 例 1cm 乳 头 状微 癌 中 ： 7.2% 在 镜 下见到 肿瘤扩 展到甲状 腺外 28% 淋 巴 结转移 5% 复 发 0.3% 死 于 肿瘤 多灶性微 癌 淋巴结转 移 B RA F V600E 突变状态 甲状腺外 扩 展 B R AF 突变状态 有突变 1 分 肿瘤位于浅表部位 位于浅表 1 分 肿瘤腺内播散/ 多灶 播散/ 多灶 1 分 肿瘤性纤维化 纤维化 1 分 评分 淋巴结转 移或复 发 概率 低 0-2 分 0% 中 3 分 20% 高 4 分 60% . B R A F 突变状态 有突变 1 肿瘤位于浅表部位 位于浅表 1 肿瘤腺内播散/ 多灶 播散/ 多灶 1 肿瘤性纤维化 纤维化 1 评分 淋巴结转移或复发概率 低 1-2 0 中 3 20% 高 4 60%CPTC: 有乳头 结构的经 典型 乳头状 癌 FVPTC: 无乳 头结构 ， 滤泡 型乳头 状癌 EFVPTC: 具有 完整包膜 NFVPTC: 浸润性生长 ， 非包 裹性 预后好 ， 淋巴结转移率低 ， 远处转移 率低 病理遗传学特征更加接近于甲状腺滤 泡性肿瘤 2014 年美国人 牵头众多国际头颈和内 分泌病理学家对EFVPTC 进行了一项多 中心 ， 大样本的回顾研究 最近 ， 国际研究 组发现109 例甲状 腺 乳头状癌 的 包 裹 性 滤 泡 变 型 （ encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma ） 手术 后没有1 例复发 研 究 显 示 ： 由 于 该 肿 瘤 恶 性 潜 能 极 低 ， 完 整 切除后不 需要进 一 步手术或 放射性 碘 治疗 NIFTP 病 理 诊 断 标 准 ： 包 膜 完 整 ， 通常 无 明 显 增 厚 ， 也 无 包 膜/ 包 膜 外 浸 润 ； 肿 瘤 完 全 由 滤 泡组 成 ， 不能出 现乳头 ； 滤泡细胞 核具有PTC 的部分核 特点非侵犯性 ， 肿瘤组 织完 全 被包膜 包裹 ， 不伴 有 包膜和 脉管 侵 犯 生存率100% 不良事件 发 生率0 ， 遗传学 改变 和 滤泡性 肿瘤 相 似NIFTP 具有乳头样细胞核特征的非侵犯性滤泡 型甲状腺肿瘤 1 、 充分取材 2 、 石蜡切片而非冰冻切片诊断 没有出现Carcinoma, 少数学者认为仍然有侵 袭和转移的风险 。 所以 Neoplasm 髓 样 癌 是 一 种 显 示C 细 胞 分 化 的 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 ， 约 占 所 有 甲状腺恶性肿瘤的2-4% 隐匿性髓样癌约占甲状腺切除标本中的0.3% ， 尸检中的0.4% MTC 可分为遗传性和散发性二大类 ： 遗传 性MTC 占所有MTC 的15-30% ， 包括MEN2A （ 最 常 见 ， 占全部遗传 性MTC 的75-85% ） 、MEN2B （5% ） 和家 族性 MTC （FMTC ，15% ） 散发性MTC 占 所有MTC 的70-85% 髓样微癌是一种最大直径 1cm ， 具有髓样癌的一个或多 个细胞形态和组织结构特点的甲状腺癌 ， 可含有淀粉样间 质 髓样微癌尤其常见于由于RET 胚系 突变而行预防性甲状腺 切除的标本中 髓样微癌可为多灶性和双侧性 淋巴结转移率10-30% ， 远处转移率5% ， 最终可死于肿瘤 calcitonin+ 、CEA+ 、TTF1+ 、Syn+ 、 CgA+ 、AE1/3+ 、CK7+ Galectin3+/- 、calretinin+/- 、Vim+/- 、 S100+/- 、PAX8+/- TG- 、CK20-c a lc it o n in c a lc it o c a lc it o C 细胞增生 ：C 细胞 50/LFP(100 x) 有人将C 细胞增生分为肿瘤性和反应性二大类 肿 瘤 性C 细 胞 增 生 通 常为 结 节性 和/ 或 弥漫 性增 生 ， 增 生 细 胞 较 大 ， 细 胞 核 轻- 中 度 非 典 型 ， 不 同 于 反 应 性C 细 胞 增 生 ； 而 增 生 细 胞 没 有 突 破 滤 泡 的 基 底 膜 ， 增 生 细 胞 周 围 无 纤维化 ， 无淀粉样物沉着 ， 不同于髓样微癌 有 人 提 出 具 有“ 肿 瘤 性” 特 点 和/ 或 伴 有 遗 传 学MTC 的C 细 胞 增生 ， 最好诊断为“ 原 位髓样癌”c a lc it o n in c a lc it oFNA 细针穿 刺细胞学 检查 的普 及 ， 对病 理诊 断提出了 新的 挑战 。 通过FNA 检查 ， 甲状腺 结节 有30% 的病例不 能明 确良恶性 术前明确 诊断 ， 就需要 基于 分子检 测的方法 甲状腺癌 基因 通过点突 变被 激活 BRAF 突变99% 为BRAF600E 突变 40-45% 的乳 头状癌会 发生 BRAF600E 突变 典型的乳 头状 癌 、 高细 胞甲 状腺癌 、 1 3 髓样癌 和未分化 癌被 证实有 BRAF 基因突 变 BRAF 和淋巴 结转移 、 甲状 腺外扩 散 、 疾病 晚期 及癌复发 相关 BFAF 突变导 致许多肿 瘤促 进因子 的过表达BRAF 与乳头 状癌 一项国际多 中心研究 表明BRAF 突 变与甲状 腺乳 头状癌的 转移 率及死 亡率密切 相关 手术根治切除突变阳性的癌灶很重要对于常规评估甲状腺乳头状癌的方法提 出了很大的挑战 联合其他的预后不利因素进行危险程度 分级对甲状腺癌患者将来的个体化手术 治疗及术后管理带来益处 。 B R AF 突变状态 有突变 1 分 肿瘤位于浅表部位 位于浅表 1 分 肿瘤腺内播散/ 多灶 播散/ 多灶 1 分 肿瘤性纤维化 纤维化 1 分 评分 淋巴结转 移或复 发 概率 低 0-2 分 0% 中 3 分 20% 高 4 分 60% . B R A F 突变状态 有突变 1 肿瘤位于浅表部位 位于浅表 1 肿瘤腺内播散/ 多灶 播散/ 多灶 1 肿瘤性纤维化 纤维化 1 评分 淋巴结转移或复发概率 低 1-2 0 中 3 20% 高 4 60%RET/PTC 基因重排 RAS 点突变 PAX8/PPARC 基因重 排 提高甲状 腺结 节诊断的 准确 性 有利于个 性化 手术的制 定及 术后 管理 甲状腺癌 的靶 向治疗有 光明 的前 景 。 索拉 菲尼 等谢 谢