PDCA模式在医院安全管理和评审中的应用.ppt

PDCA模式 在医院安全管理和评审中的应用 郭蔚然教授 13842626652 一、医疗事故的原因和类型 1、医疗事故致因模型 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活 动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章 和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故。 1931年美国著名安全管理大师海因里希首先提出了 “ 事 故因果连锁论 ” ，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及 与事故之间的关系。 他认为，事故的发生不是一个孤立的事件， 尽管事故发 生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发 生的结果。 海因里希安全法则，也称海因里希事故法则： 300291 法则 1： 29： 300 法则 海因里希事故连锁理论认为：可以用多米诺骨牌来形象 地描述这种事故因果连锁关系，即多米诺骨牌效应。 在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了， 则发生连 锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一 颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程中止。 海因里希认为：事故预防工作的中心就是防止人的不安 全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的 进程而避免事故的发生。 海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安 全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这 个安全管理中最重要、最基本的问题。 美国安全学会认为，一个事故通常有 10个或更多的前导事 件。并提示事故的三个原因层次。 直接原因是人或物接收了不能被接收的能量或危害性物质； 间接原因或 “ 征兆 ” 是由于一种或多种不安全行为或不安 全状态或两者的组合； 基本愿因则是不良的管理方针和决策或人或环境的因素。 日本安全协会认为： 事故是由于物与人之间发生了不希望的接触所致，之所 以发生这样接触，是因为存在物的不安全状态和人的不安全行 为，而物的不安全状态和人的不安全行为是安全管理的缺陷造 成的。 美、日本安全模型都认为： 安全管理上的缺陷是事故发生的根本原因。 2、事故的原因 -危险源 事故：是一种发生人身伤害、健康损害或死亡的事件。 危险源：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、 状态或行为，或其组合。 由定义可见： 危险源 即事故发生的 原因 事故的原因即 “ 根源、状态或行为，或其组合 ” 它来自以下几个方面： 物的不安全状态 人的不安全行为 有害环境因素 安全管理缺陷 物的不安全状态：使事故能发生的不安全的物 体或物质条件。 人的不安全行为： 医务人员在医疗活动中，违 反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害， 使事故 有可能发生或有机会发生的行为。 也包括违反大多数人都知道并遵守的不成文的 安全原则，即违背安全常识。 人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故 发生的直接原因，管理缺陷、控制不力、缺乏知识、 对存在的危险估计错误或其他个人因素等是导致事 故的基本原因（征兆）。 3、医院安全管理缺陷的分类： 1）对物 含操作环境）性能控制的缺陷：如计划、监测和不 符合处臵方面的缺陷； 2）对人失误控制的缺陷，如教育、培训、指示、聘用、选择、 行为检查方面的缺陷； 3）操作过程、程序或规范的缺陷，如操作技术错误 或不当，无操作程序或程序有错误； 4）组织的缺陷，如人事安排不合理、负荷超限、无 必要的监督和联络等 ; 5）对来自供应商、承包商等的风险管理的缺陷，如 合同签订、采购等活动中忽略了安全方面的要求； 6）违反工效学原理，如使用的机器不适合人的生理 或心理特点。 二、 PDCA运行模式 1、 PDCA运行模式 策划一实施一检查一改进（ PDCA）模式 “ 策划 实施 检查 改进 (PDCA)”管理方法 论 戴明管理模式 过程方法 通过由过程组成的体系以及过程之间的相互作用对其运 行进行管理，这种方式称为 “ 过程方法 ” 。 关于 PDCA的含意，简要说明如下： P 策划：建立所需的目标和过程，以实现安全方针所 期望的结果。 D 实施：对过程予以实施。 C 检查：依据安全方针、目标、法律法规和其他要求， 对过程进行监视和测量，并报告结果。 A 改进：采取措施以持续改进安全绩效。 由于 PDCA可用于所有过程，与过程方法是兼容的。 2、与 2001年相比较，医院安全管理方 面的主要变化： 更加强调 “ 健康 ” 的重要性。 在医院安全管理术语和定义作了较大调整和变动，包括： 1) 新增了术语。 如 “ 健康损害 ” 、 “ 工作场所 ” 等 9个术语； 2 ) 修改了 13个术语的定义。 如 “ 风险 ” 、 “ 风险评价 ” 等； 3 ) 用新术语 “ 可接受风险 ” 取代原有术语 “ 可容许风险 ” ； 4 ) 原有术语 “ 事故 ” 和 “ 事件 ” 被合并到术语 “ 事件 ” 中； 5 ) 术语 “ 危险源 ” 的定义不再涉及 “ 财产损失 ” 和 “ 工作环境破坏 ” ；考虑到这样的损失和破坏并 不直接与患者安全管理相关，它们应包括在资产管 理的范畴内。 3、 PDCA模式在医院安全管理和医院等级评审中应 用的四项基本原则 1）注重证实患者安全管理绩效。 2）侧重考虑到法律法规要求和患者安全风险信息。 3）应用 “ 过程方法 ” 进行评审。 许多组织通过由过程组成的体系以及过程之间的 相互作用对其运行进行管理，这种方式称为 “ 过程 方法 ” 。 4）应用 “ 策划 实施 检查 改进 PDCA”方法 进行评审。 由于 PDCA可用于所有过程，这两种方法是兼容 的。 三、医院安全管理的基本术语和定义 3.1 可接受的风险 acceptable risk 根据适用法律义务和医院安全方针已降至可容许程度的风 险。 3.2 审核 audit 为获得审核证据并对其进行客观的评价，以确定满足 审核准则的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的过程。 3.3 持续改进 continual improvement 为了实现对医院整体安全绩效的改进，根据其安全方针， 不断对患者安全管理体系进行强化的过程。 注 1：该过程不必同时发生于活动的所有方面。 3.4 纠正措施 corrective action 为消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因所采取 的措施。 注 1：一个不符合可以有若干个原因。 注 2：采取纠正措施是为了防止再发生，而采取预防措施 是为了防止发生。 3.5 文件 document 信息及其承载媒体。 注：媒体可以是纸张，计算机磁盘、光盘或其他电子媒 体，照片或标准样品，或它们的组合。 3.6 危险源 hazard 可能导致患者人身伤害和（或）健康损害的能 量、药物、材料、设备、器械、医疗或非医疗行为， 或其组合。 3.7 危险源辨识 hazard identification 识别危险源的存在并确定其特性的过程。 3.8 健康损害 ill health 可确认的、由医疗活动和（或）医疗相关状况 引起或加重的患者身体或精神的不良状态。 3.9 事件 incident 发生或可能发生与医疗活动或相关的健康损害 或人身伤害（无论严重程度），或者死亡的情况。 注 1：事故是一种发生人身伤害、健康损害或死 亡的事件。 注 2：未发生人身伤害、健康损害或死亡的事件 通常称为 “ 未遂事件 ” 。 注 3：紧急情况是一种特殊类型的事件。 3. 10 相关方 interested party 工作场所内外与医院安全绩效有关或受其影响的个人 或团体。 3. 11 不符合 nonconformity 未满足要求。 注：不符合可以是对下述要求的任何偏离： 有关的工作标准、惯例、程序、法律法规要求等； 安全管理体系要求。 3. 12 健康安全 health and safety 影响或可能影响工作场所内的员工或其他工作人员 （包括临时工和承包方员工）、访问者或其他人员的健康安 全的条件和因素。 注：医院应遵守关于工作场所附近或暴露于工作场 所活动的人员的健康安全方面的法律法规要求。 3. 13 医院安全管理体系 management system 医院管理体系的一部分，用于制定和实施医院安全方针并管理其 安全风险。 注 1：管理体系是用于制定方针和目标并实现这些目标的一组相互 关联的要素。 注 2：管理体系包括组织结构、策划活动（例如：包括风险评价、 目标建立等）、职责、惯例、程序 (3.19)、过程和资源。 3. 14 安全目标 objective 医院自我设定的在患者安全绩效方面要达到的安全目的。 注 1：只要可行，目标就宜量化。 注 2：安全目标符合安全方针要求。 3. 15 安全绩效 performance 医院对其患者安全风险进行管理所取得的可测量的结果。 注 1：患者安全绩效测量包括测量所用的控制措施的有效性。 注 2：在安全管理体系背景下，结果也可根据医院安全方针、安 全目标和其他安全绩效要求测量出来。 3. 16 安全方针 safety policy 最高管理者就医院的安全绩效正式表述的总体意图和方向。 注 1：安全方针为采取措施和安全目标提供框架。 3. 17 组织 organization 对于拥有一个以上运行单位的医院，可以把一个运行单 位视为一个组织。 3. 18 预防措施 preventive action 为消除潜在不符合或其他不期望潜在情况的原因所采取的措施。 注 1：一个潜在不符合可以有若干个原因。 注 2：采取预防措施是为了防止发生，而采取纠正措施是为了防止 再发生。 3. 19 程序 procedure 为进行某项活动或过程所规定的途径。 注 1：程序可以形成文件，也可以不形成文件。 注 2：当程序形成文件时，通常称为 “ 书面程序 ” 或 “ 形成文件的程序 ” 。 注 3：含有程序的文件可称为 “ 程序文件 ” 。 3. 20 记录 record 阐明所取得的结果或提供所从事活动的证据的文件。 3. 21 风险 risk 发生危险事件或有害暴露的 可能性 ，与随之引 发的患者人身伤害或健康损害的 严重性 的组合。 3. 22 风险评价 risk assessment 对危险源导致的风险进行评估、对现有控制措施的充 分性加以考虑以及对风险是否可接受予以确定的过程。 3. 23 工作场所 Workplace 在医院控制下实施与医疗相关的活动的任何区域或地点。 注：例如：在运送中的患者、在家的患者以及其他相关 处所中的患者的安全影响。 四、医院安全管理体系建立与评审概述 1、医院安全管理体系的总要求 医院应根据相关要求建立、实施、保持和持续 改进患者安全管理体系，确定如何满足这些要求， 并形成文件。 医院应界定其患者安全管理体系的范围，并形 成文件。 策划 实施 检查 改进 持续改进 安全 方针 医院安全管理体系模式图 安全管理方针 策划 危险源辩识、风险评价 和控制措施的确定 法规和其他要求 目标 和方案 实施与运行 资源、作用、职责、责任和权限 能力、培训和意识 沟通、参于和协商 文件 文件控制 运行控制 应急准备和响应 检查 绩效测量和监视 合规性评价 事件调查、纠正措施 和预防措施 记录控制 内部审核 管理评审 持续改进 医院安全管理体系逻辑框图 管理评审 安全方针 危险源辩识 、风险评价 和控制措施 的确定 法规与其他 要求 目标和方案 结构与职责 培训、意识与能力 协商和沟通 记录控制 运行控制 应急准备与响应 绩效监测 合规性评价 内部 审核 文件 文件控制 事件调查、不 符合，纠正与 预防措施 医院安全管理的输入： 事故类危险源 人身伤害类危险源 健康损害（精神）类危险源 医院安全管理的输出： 患者安全绩效测量 合规性评价 医院安全管理和评审的主干线 危险源辨识 目标方案 运 行控制 /应急准备和响应 患者安全 绩效测量 /合规性评价 2 医院安全管理方向 1）包括防止医疗事故发生的承诺； 2）包括防止患者人身伤害的承诺； 3）包括防止患者健康（精神）损害的承诺 4）包括持续改进患者安全管理与绩效的承诺； 5）包括至少遵守适用法律法规要求的承诺； 6）包括遵守适用诊疗规范和常规要求的承诺。 主要参考文献 GB/T 19000-2008 质量管理体系 基础和术语 GB/T 19001-2008 质量管理体系 要求 GB/T 24001-2004 环境管理体系 要求及使用指南 GB/T 28001-2011 职业健康安全管理体系 要求 GB/T 28002-2011 职业健康安全管理体系 实施指南 GB/T 19011-2003 质量和（或）环境管理体系审核指南 卫生部 三级综合医院评审标准（ 2011年版） 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 医疗事故处理条例 国务院令第 351号 实施日期 20020901 医疗事故分级标准（试行） 卫生部令第 32号 实施日期： 20020901 中华人民共和国刑法修正案 (2011) 全国人大常委会 实施日期： 2011年 5月 1日 医疗事故技术鉴定暂行办法 卫生部第 30号令 实行日期 2002年 9月 1日。 衷心祝愿大家： 在新一轮医院等级评审的工作中 取得好成绩，获得大成果！ 谢谢大家！ 13842626652