感染病原体检查的若干问题探讨.ppt

感染病原体检查的若干问题探讨 汪阳林 tel:18931658991 luan_ 为什么要送检标本做病原微生物检验？ 保护好我们自己 医院管理部门和医保部门要求我们使用抗生素 时必须有足够的依据，病历书写也有相应的要求， 预防性用药、治疗性用药时都要在病历上有描述 建立我们自己的经验用药 包括社区内感染（门诊病人为主）和院内感染 （住院病人为主） 实际工作中存在三个问题 1、细菌培养结果回报太慢了 2、依据症状判断有感染，回报结果是正常菌群，临 床需要的是感染菌及药敏结果 3、结果报告的敏感药物实际临床疗效不佳，而有时 报告耐药的药物实际治疗效果还不错，是不是给临 床报告的细菌就是致病菌呢？ 第一个问题 细菌培养工作有它的特点，而我们临床工作时做好 沟通，临床提供患者的症状表现、流行病学情况， 以及临床的判断、抗生素使用及疗效情况，实验室 反馈培养药敏工作的进展，一起分析判断感染菌 我们可以先搞好流行病学统计工作，一起建立起各 科的经验用药，包括各科自己的抗生素三线管理 第二个问题 微生物学检验标本送检要求很严格。我们关注一下 送检标本的质量问题，送检有效标本。使病原菌少 漏检，也减少非致病菌对标本的污染 有些项目在二级生物安全实验室不能开展，所以临 床开医嘱时要明确目的 培养的阳性率是有限的，高度怀疑存在感染时，建 议多次采样送检 第三个问题 原因很复杂 1、体外药敏试验和体内用药确实存在差异 2、感染部位因药代动力学原因，起作用的药物 浓度不能达到治疗效果。这点需要我们共同 学习进步，共同提高 3、实验室的问题：试剂的问题；致病菌的判断 失误、病原菌漏检等等 4、标本送检有效性问题。病原菌会被杂菌的生 长抑制，有些苛养菌、厌氧菌等会在检验前 就已死亡 影响致病菌判断的原因分析 患者早期抗生素的不规范使用，选药和剂量以及不 按时用药，使感染性疾病表现不典型，一些致病菌 生长特性表现不典型，菌群失调，条件致病菌掩盖 了原发病原菌 一些介入性治疗手段（包括静脉给药），直接将条 件致病菌植入体内，从而引发感染，其中有一些菌 从未在人体内检出过，用有限的手段不能准确鉴定 简单的看看临床的致病菌问题 感染的发生源于两个方面 社区内获得性感染，多为传统病原微生物感 染 院内感染，导致感染的病原微生物不好判断， 多重感染、多部位感染的情况多见，检出的 细菌耐药率高，抗菌谱相互矛盾，临床选药 很困难 病原体也可分为两大部分 传统致病菌：如有明显特征性感染症状、微 生物检查会得到相应的特征性的病原体检查 结果。如丹毒 A群链球菌（ C群、 G群少 见）、蜂窝织炎 -A群链球菌和金黄色葡萄 球菌、布鲁氏杆菌病 布氏杆菌、志贺氏菌、 沙门氏菌、霍乱弧菌等 条件致病菌 -一切皆有可能 确定是条件致病菌引起感染的前提条件 有基础病：如血液病、肿瘤、糖尿病、 HIV患者等， 机体抵抗力评价低 有糖皮质激素长期使用史 广谱抗生素长期使用 免疫抑制剂的使用 或者 有介入治疗史，包括侵入性操作 如静脉注射、 手术等，把条件致病菌直接带入人体无菌腔隙，引 起植入性感染 人体各部位常见的正常菌群 部位 主要菌类 皮肤 葡萄球菌、棒状杆菌、非典型分支杆菌、丙酸杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、白色假丝酵母菌 口腔 表皮葡萄球菌、甲类链球菌（草绿色溶血链球菌）、肺炎链球菌、乳杆菌、棒状杆菌、类杆菌、梭杆菌、奈瑟菌、大肠埃希氏菌、酵母样真菌、放线菌、螺旋体 鼻咽部 葡萄球菌、甲类链球菌（草绿色溶血链球菌）、肺炎链球菌、奈瑟氏菌、类杆菌、梭杆菌 外耳道 葡萄球菌、棒状杆菌、非典型分支杆菌、丙酸杆菌、铜绿假单胞菌 眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌 胃 一般无菌 肠道 大肠埃希氏菌、产气肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、类杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、双歧杆菌、真杆菌、乳杆菌、消化链球菌、白色假丝酵母菌 前尿道 葡萄球菌、棒状杆菌、非致病性分支杆菌、肠球菌 阴道 乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希氏菌、酵母样真菌、厌氧菌 人体正常无菌部位 中枢神经系统（脑脊液）、循环系统（血 液）、胸腔、腹腔、肾脏、膀胱、后尿道、 前列腺、子宫、鼻旁窦、气管、支气管、肺 泡、内耳、关节腔等 留取细菌学标本时，必须无菌操作、注意抗 凝 标本检验时，也更要无菌操作 再看看感染的问题 全身性感染 局部感染 全身感染 感染过程 机体与病原菌相互作用中，由于机体的免疫 功能薄弱，不能将病原菌限于局部，以致病 原菌及其毒素向周围扩散，经淋巴道或直接 侵入血液，引起全身感染。 在全身感染过程中可能出现下列情况： 1、菌血症（ Bacteremia）病原菌自局部病 灶不断的侵入血流中，但由于受到体内细 胞免疫和体液免疫的作用，病原菌不能在 血流中大量生长繁殖。如伤寒早期的菌血 症、布氏杆菌菌血症。 2、毒血症（ Toxemia）这是病原菌在局部 生长繁殖过程中，细菌不侵入血流，但其 产生的毒素进入血流，引起独特的中毒症 状，如白喉、破伤风等 3、败血症（ Septicemia）这是在机体的防 御功能大为减弱的情况下，病原菌不断侵 入血流，并在血液中大量繁殖，释放毒素， 造成机体严重损伤，引起全身中毒症状， 如不规则高热，有时有皮肤、粘膜出血点， 肝脾肿大等 4、脓毒血症 (Pyosepticemia)化脓性细菌 引起败血症时，由于细菌随血流扩散，在 全身多个器官（如肝、肺、肾等）引起多 发性化脓病灶。如金黄色葡萄球菌严重感 染时引起的脓毒血症。 为什么大力推行血培养 观念的改变 2009年美国微生物专家介绍工作经验 时，将工作量与中国各大医院进行了对比， 我们发现国内各类标本和血培养标本的构成 比与美国相比正好相反，结果值得我们大家 回味。 血培养较其他标本更容易标准化，结果准确， 临床意义更大，对临床用药的帮助更大 我们可以把血培养工作做得更好 仪器的引进，培养基营养成分丰富，阳性率 提高了，阳性报告时间缩短了，一般阳性报 告时间也就是 3-4天，与其他标本检验时间 大致相同； 双瓶双套的观念实行可以解决： 污染菌报告问题 导管相关性血流感染诊断问题 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发热或体温过低 休克，寒战，僵直 严重的局部感染 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快 血培养的时间 临床症状出现之后，应该尽可能早地采血培养。在应用抗 菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经应用抗菌 药物进行治疗，我们应该在下一次用药之前采血培养。 通常我们推荐在最短时间（例如 1小时内）内连续采血 2至 3套（ 2瓶 /套）。留有时间间隔的采血（例如 1-2小时分开 采集）适合于连续监测被怀疑有感染性心内膜炎或其他的 血管内感染（导管相关性）菌血症和真菌血症的患者。 在不同的临床症状情况下，关于血培养时间的 介绍 症状 推荐方法 可疑的急性初期菌血症或真菌血症， 脑膜炎，骨髓炎，关节炎，肺炎 从不同的解剖学位置连续的采集两份或三份血培养物 不明原因的发热（例如：隐匿的脓 肿，伤寒，布鲁氏杆菌或其他诊断 不明的发热综合症） 从不同的解剖学位置连续的采集两份或三份血培养物。如 果经 24-48小时培养是阴性，从不同的解剖学位置再次连续 的采集多于两份或三份血培养物 血培养持续阴性的可疑菌血症或真 菌血症 考虑转换血培养方法，增加对分支杆菌，真菌或苛养菌的 覆盖检出率 增加厌氧血瓶的意义（双瓶） 覆盖了厌氧菌培养的需要 增加了总检测血量，提高阳性率 厌氧血瓶内营养成分高，有利于草绿色溶血链球菌 以及苛养菌（肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌、流感 嗜血杆菌等）、布氏杆菌等的检出 实际工作中发现，有一些苛养菌、链球菌，乃至肠 杆菌是在厌氧瓶中发现的，需氧瓶中未生长 每套血培养将血样分为两个部分，可提示采血时污 染的发生 无法回避的问题 通过严格遵守手卫生条例和遵循正确的血液 采集步骤（特别是在皮肤消毒，静脉穿刺和 血标本加入血培养瓶几个步骤中），污染率 能有效的降低。 然而 ，即使遵循正确的血液采集步骤， 2%的污染率还是不可能避免的。 血培养结果的解释规则 拿到血培养阳性报告我们要做些什么？ 判断致病菌是否和临床症状符合，如布氏杆菌病， 伤寒等 分析致病菌的来源，也就是原发感染病灶尽量要搞 清，瓣膜赘生物、脓肿等的发现、去除直接影响到 感染的治疗 根据原发病灶、药代动力学，选取敏感抗生素进行 足量足疗程的治疗 密切关注治疗效果，必要时复查血培养 利用血瓶我们还可以做些什么？ 闭合腔隙的标本，我们可以直接注入血瓶送 检。厌氧瓶可以有效的帮助厌氧菌的检出。 如胸水、腹水、关节腔液、脑脊液等 厌氧瓶可临时作为厌氧培养标本的转运培养 基使用 大家关注的多重耐药菌问题 观念要转变 多重耐药菌主要是院感的问题，治疗方面以 隔离处理排第一位，搞好护理工作、提高患者自身 抵抗力为主，抗生素治疗作为辅助治疗。尤其是多 重肺部感染，注意一种抗生素往往不能同时治疗几 种菌，需要多种联合用药，同时有血流感染时，以 血培养病原菌为主。 关键是要搞好手卫生，预防院内流行株范围扩散 抗生素治疗不可能彻底消灭院内流行株，而彻底的 环境消毒会让院内流行株消失 抑制院内流行株要注意到 各医院、各科室有各自特有的院内流行株 所以转院、转科的患者，最好是创造条件进 行隔离治疗。希望院方提供条件、形成制度， 积极实施，保护好我们的医疗环境 定植菌和致病菌的区分 患者症状为主，有发热、白细胞计数和分类等指标 改变 真菌感染应首先考虑到患者机体抵抗力水平，是否 有基础病，激素长期使用，广谱抗生素长期使用； 其次，以影像学表现为准；最后，细菌学结果只是 确定真菌种属以及药敏结果。否则，只能说明有真 菌定植 清楚地看待临床感染问题 1、患者是否存在感染？预防用药还是治疗 用药？ 2、局部感染还是全身性感染？窄谱药还是 选择广谱药？疗程预计多长？ 3、社区内获得性感染还是院内感染？ 4、血培养阳性时，病原菌的来源在哪？原 发病灶在哪？ 滥用广谱抗生素的恶果 掩盖原发病灶，掩盖原发病原菌 患者正常菌群遭到毁灭性打击，抑制了患者机体抵 抗力，高耐药的条件致病菌、真菌（包括酵母样真 菌和丝状真菌等）定植乃至引起继发感染成为可能 原发的局限性感染变成多系统多重混合性感染，增 加了治疗难度，延长了治疗时间，影响了整体治疗 效果 快速检测的方法简介 降钙素原 革兰氏阴性菌脂多糖 LPS 1,3 葡聚糖（ G试验 ） -含曲霉和念 珠菌在内的多种真菌，属非特异性试验， 不能检测出菌属和菌种，也不能检测隐球 菌和结合菌，可用于系统性真菌病的诊断 筛查 GM试验 （半乳甘露聚糖） -血清曲霉特 异性抗原