《易栓症神内病例》PPT课件.ppt

易栓症 Normal hemostasis（止血） VII VII TF-VIIa X Xa II IIa Fbgn Fibrins IX TF Fibrinp VIII V TF TF-VIIa IXa adhesion 粘附 aggregation 聚集 coagulation pathway 凝血途径 Coagulation balance anticoagulant mechanisms procoagulant mechanisms fibrin formation (VIIa) Xa , IXa Ca2+ VIIa IIa TM+ IIa VIIa IIa Coagulation waterfall Precallicrein a XII XIIa XI XIa IX IXa TF X Xa VIIIa Va II IIa Fibrin clot XIIIa XIII Chininogen Protein C APC PS Inhibition IIa V VIIa VII Callicrein Fibrinogen Plasminogen PAI-1 Plasmin VIII TFPI Antithrombin APC inhibitor Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Fibrinmonomer Endothelial cell surface coagulation factors anticoagulant proteins gain-of-function mutations fibrinolysis antiphospholipid Ab fibrin formation anticoagulant mechanisms procoagulant mechanisms 易栓症（ Thrombophlilia） 指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗 传性或获得性缺陷，或存在获得性危险因素， 而容易发生血栓栓塞的疾病状态。 不是单一的疾病。 血栓栓塞类型：静脉血栓栓塞 Annual incidence of DVT Whites 0.8-1.2 x 1000 Hong Kong Chinese 0.16 x 1000 Liu et al, Hong Kong Med J 2002 rate ratio (vs white) African Americans 1.27 (1.07-1.51) Hispanic 0.60 (0.54-0.67) Asians/Pacific Islanders 0.26 (0.22-0.30)* White et al, Ann Intern Med 1998 *idiopathic or secondary VTE: a multifactorial disease acquired genetic mixed transient VTE risk factors the old story. Genetic risk factors inherited thrombophilia deficiency of anticoagulant proteins year of discovery antithrombin 1965 protein C 1981 protein S 1984 ANTITHROMBIN, PROTEIN C, PROTEIN S: type of deficiency Type I: Quantitative deficiency Type II: Qualitative deficiency antigenic test functional test functional test = antigenic test Prevalence of deficiencies general unselected population VTE patients antithrombin 0.02 - 0.2 % 1 % protein C 0.1 - 0.5 % 3 % protein S ? 1 - 2 % Risk of VTE associated with deficiencies increase relative risk antithrombin 5 - 50 protein C 7 - 15 protein S 6 - 10 Genetic risk factors inherited thrombophilia year of discovery resistance to activated protein C 1993/94 and factor V Leiden (G1691A) prothrombin mutation (G20210A) 1996 the new story. the old story. Acquired risk factors often persistent (unremovable) older age cancer antiphospholipid antibodies previous venous thromboembolism Age and VTE 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 79 600 500 400 300 200 100 0 Anderson et al, 1991 Inci denc e Rate p er 10 0,00 0 Females Males Cancer and VTE 1. Tissue factor, constitutive of malignant cells, promotes angiogenesis and increases plasmin production (metastases) 2. Prothrombotic cancer substances (cancer procoagulant, IL1, TNF, etc.) 3. The risk of VTE is higher if chemotherapy (tamoxifen, thalidomide, L-asparaginase) 4. VTE and occult cancer Mixed risk factors inherited or/and acquired year of discovery hyperhomocysteinemia 1994 high factor VIII 1995 the new story. the old story. Transient risk factors temporary, removable surgery and major trauma prolonged immobilization pregnancy/puerperium (6 weeks postpartum) oral contraceptives/hormone replacement therapy Transient risk factors temporary, removable year of discovery Activated protein C resistance 1993 Air travel 1999 the new story. 易栓症的分类 遗传性易栓症 获得性易栓症 一、天然凝血抑制物缺乏 一、易栓疾病 1、遗传性抗凝血酶缺乏症 1、抗磷脂抗体综合征 2、遗传性蛋白 C缺乏症 2、肿瘤性疾病 3、遗传性蛋白 S缺乏症 3、后天性凝血因子水平增高 4、遗传性肝素辅因子 -II缺乏症 4、获得性抗凝蛋白缺乏 二、凝血因子缺陷 5、糖尿病 1、遗传性抗活化的蛋白 C症 6、骨髓增生性疾病 2、凝血酶原 20210A基因突变 7、肾病综合征 3、异常纤维蛋白原血症 8、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 4、凝血因子 XII缺乏症 二、易栓状态 三、纤溶蛋白缺陷 1、年龄增加 1、异常纤溶酶原血症 2、血栓形成既往史 2、组织型纤溶酶原活化物（ tPA）缺乏 3、长时间制动 3、纤溶酶原活化抑制物 -1（ PAI-1）增多 4、创伤及围手术期 四、代谢缺陷 5、妊娠和产褥期 1、高同型半胱氨酸血症 6、口服避孕药及激素替代疗法 2、高组氨酸糖蛋白增多症 F： family history（尤其是强家族史，即家 族中有至少两例同类型血栓患者） U： unusual locations of thrombosis（腹腔、 颅内等部位） R： recurrent episodes of thrombosis Y： year（ 45y） 符合上述任 1条均建议筛查易栓症指标 FURY 易栓症初筛项目 PT、 aPTT、 Fib、 (TT?) 抗磷脂抗体 (LA、 ACA) 空腹同型半胱氨酸 F VIII:C 蛋白 C活性 蛋白 S活性 抗凝血酶活性 APC-R F V Leiden 凝血酶原 G20210A 国内大多 三级医院 可以检测 国内部分 三级医院 开展检测 国外部分 医院开展 不应在血栓急性期筛查易栓症的理由 1. 检测结果不影响急性期的初始治疗（除 非 APTT延长，考虑存在狼疮抗凝物）； 2. 急性期可因轻度消耗或急性炎症，引起 几种凝血成分的一过性降低或升高，包括 PC、 PS、 AT和多种凝血因子。 分析易栓症筛查结果时需防范以下误区 ： 检测结果 / 报告有误 ; 接受维生素 K拮抗剂的患者或者维生素 K缺乏症 患者诊断 PC或 PS缺乏时 ; 接受维生素 K拮抗剂 (可增加 AT浓度 ) 的患者排除 AT缺乏时 ; 仅凭一次检测结果诊断 PC、 PS或 AT缺乏 ; 急性 VT或其他疾病时取血诊断或排除任何一种 易栓症 ; 仅凭一次检测结果诊断抗磷脂抗体综合征 ; 检测项目选用不当 。 易栓症延长疗程抗凝的指征 一种以上危险因素 (不包括同型半胱氨酸升高 ) 抗凝蛋白缺乏，尤其是 AT缺乏 抗磷脂抗体综合征 获得性危险因素持续存在 反复发作的 VTE D-二聚体居高不下 少见部位 VTE 较强血栓形成家族史 易栓症延长疗程抗凝的指征 一种以上危险因素 (不包括同型半胱氨酸升高 ) 抗凝蛋白缺乏，尤其是 AT缺乏 抗磷脂抗体综合征 获得性危险因素持续存在 反复发作的 VTE D-二聚体居高不下 少见部位 VTE 较强血栓形成家族史 建议该患者 终生抗凝！