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新生儿呼吸窘迫综合症 主要内容 概述 病例汇报 护理查体 护理诊断 /问题 护理措施 查房目标 掌握 NRDS的概念、临床表现及护理要点。 熟悉 NRDS的病因、辅助检查及治疗要点。 了解 NRDS的发病机制。 概述 新生儿呼吸窘迫综合症（ NRDS）又称新生 儿肺透明膜病（ HDM），是由于缺乏 肺表 面活性物质（ PS） 所致，是新生儿期重要 的呼吸系统疾病。 主要表现为出生后不久出现 进行性加重 的 呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产 儿，胎龄越小越易发生，其中糖尿病母亲 婴儿、剖宫产儿、双胎之二、男婴发病率 高。 死亡率 占全部新生儿的 20% 占早产儿的 50%以上 肺病理特征为外观暗红，肺泡壁上附有嗜 伊红透明膜和肺不张。 病因 缺乏 型 肺泡上皮细胞分泌的肺 表面活性物质 (PS) 。 诱因 早产： 型上皮细胞分化不全，缺乏产生 PS的能 力。 糖尿病母亲婴儿（ IDMs） 胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用， 肺成熟延迟， NRDS发生率高于非 IDMs的 6倍。 围生期窒息，低体温，急性产科出血 前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压时，双胎第二 婴， NRDS 。 剖宫产婴儿 减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分 泌增加而促进肺成熟的作用， NRDS发生率亦明显 高于正常产者 。 发 病 机 制 肺泡表面张力 PS 肺不张、肺顺应性 肺内分流 通气 血流失调 PaO2 、 PaCO2 细胞外漏、纤维蛋白渗出 毛细血管通透性 肺组织缺氧 右 左分流 肺血管收缩、阻力 透明膜形成 PPHN 发 病 机 制 、 右 临床表现 临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭 起病 出生时或不久（ 2-6小时内） 12h不是此病 进行性呼吸窘迫（呼吸困难） 呼吸急促（ 60次 /min）、鼻扇和吸气性三凹征 呼气呻吟 (与病情轻重呈正比 ) 发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音 肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后 细湿罗音 辅助检查 1、 X光线检查 生后 24小时胸部 X线片有特征表现：两肺呈 普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状 颗粒阴影和支气管充气征，重者呈 “ 白 肺 ” ，心边界不清。 2、胃泡沫稳定实验 3、血气分析： pH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ 4、 磷脂检测：分娩前抽取羊水 /娩出后抽取婴 儿气管分泌物测卵磷脂 （ PL） 和鞘磷脂 （ S） 的比值 ， 如低于 2： 1；或磷脂酰甘油 （ PG） 阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂 （ DPPC） 5gm/L， 有助于诊断 。 5、 彩色多普勒超声检查 一般情况介绍 患者：蒋宝花女 床号： 15床 胎龄： 35+4周 体重： 1.89Kg 入院日期： 2011-11-26拟“早产低体重儿、呼吸困 难查因”收入我科。 主诉：胎龄 35+4周，生活力弱 1小时 等级护理：特级护理（病重） 饮食：禁食 病情介绍 患者 2011-11-26在白云区人民医院因“先兆臀位 疤痕子宫”剖宫产出生。 生后 Apgar评分： （ 8-10正常， 4-7轻度窒息， 0-3重度窒息） 评分时间 生后 1分 钟 生后 2分钟 生后 10分钟 生后 15分钟 分数 10分 3分 6分 8分 扣分原因 不详 肌张力、呼 吸各扣 2分 肌张力、呼吸各扣一 份 处理措施 气管插管，吸出 0.5ml羊水，球囊 加压给氧 更换气管插管球囊加 压给氧后入南方医院 病情介绍 入院查体： 生命体征 ：体温： 36.4 ，脉搏： 165次 /分，呼吸： 65次 /分， 血压： 67/45mmHg,体重 1.89Kg。 胸部 ：乳头呈点状突起，边缘突起，乳晕不明显，直径小于 0.75cm。 呼吸 ：急促不规整，可见吸气三凹征，双肺呼吸音低，双肺可 闻及散在湿罗音。 肠鸣音 ：减弱， 6次 /分 辅助检查 ：微量血糖 3.9mmol/L 病情介绍 2011-11-26 20:11 因患者呼吸急促，浅而不规则，可见明 显吸气三凹征，血气分析提示过度通气。跟家属沟通之后， 进行呼吸机辅助呼吸（ SIMV模式： Peak25cmH2O， PEEP5cmH2O,F 40次 /分， FiO2 % 40%）暂时不同意使用 肺表面活性物质。经抢救之后呼吸平稳，血氧饱和度维持 90%以上。 2011-11-27医生查房： 患者呕吐咖啡色胃内容物 2ml，稍烦躁，余查体同前。 2011-11-28医生查房： 全身轻度黄染，测经皮胆红素 97umol/L,体温， 37.4 余查体 同前。 时间 26 28 29 WBC（ 15-20G/L） 10.94 NEU%(50-70） 49.0 HGB(170-200g/L) 177 RBC（ 6.0-7.0T/L） 4.76 总蛋白（ 60-80 g/L ） 34.1 白蛋白（ 35-55g/L） 34.4 27.4 总胆红素（ 5.1-17.1mol/L） 36.4 94.5 间应胆红素（ 5.1-13.7mol/L） 26.50 87.4 谷草转氨酶（ 0-45U/L） 57 84 26 心型肌酸激酶（ 0-20U/L) 284 16 葡萄糖 (3.9-6.1mol/L) 2.9 C反应蛋白 mg/L 0.8 血气分析 过度通气 胸片 双肺实变，肺透 明膜病变 实验室检查 诊 断 早产低体重儿 高危儿 新生儿呼吸窘迫综合症 心肌损害 新生儿感染 低钙血症 低蛋白血症 治 疗 呼吸机辅助呼吸雾化保持气道通畅 予氨溴索促进肺成熟、维生素 K1预防出血 护心（莱博通） 护脑（翔通） 护胃（西咪替丁） 抗感染（舒普深、美平） 补充钙、白蛋白（葡萄糖酸钙、人血白蛋白） 镇静（鲁米那） 1生命体征改变 与病情进展有关。 2 低效性呼吸型态 与缺乏肺泡表面活性物质导致的肺 不张、呼 吸困难有关。 3 有感染的危险 与免疫力低下有关。 4 营养失调 低于机体需要量与摄 入量不足有关。 5电解质失衡 与早产、呕吐、药物使用有关。 6 有皮肤完整性受损的危险 与镇静剂使用、少动、 二便刺激有关。 护理措施 1 病情监测 严密监测患儿生命体征的变化，予持续心电、 呼吸、动脉血氧饱和度、血压监测，每 1530 分钟记录一次，如有异常，及时报告。 评估呼吸道的通畅情况，观察呼吸困难有无 改善、有无吸气性三凹征，胸廓较前有无隆 起，呼吸的频率、节律、幅度以及患儿的反 应等。 2 维持正常氧合 遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸并调整呼吸 机模式（ SIMV-HFO) 应用呼吸机后 30分 钟或一小时首次测定血气，以指导参数 调整，其后根据病情复查 维持合适的躯体和头部位置，按时雾 化吸入、拍背、吸痰（需要时才吸痰， 观察痰液的性质、量及颜色，调节合适 的吸痰压力，避免损伤粘膜） 护理措施 护理措施 3 预防感染 评估患儿感染的症状：如体温不稳、呼吸暂停增 加、 CRP升高、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等， 及时留取标本培养。 对患儿实行保护性隔离，限制探视、戴口罩、接 触患儿前后严格手消毒，每日擦拭温箱， 7-10天更 换干净温箱。 测体温每天 6次，将患儿置于保温箱中，各项治疗 护理集中进行，避免过久暴露于室温下。 检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结 。 每日口腔护理 1次，保持患儿全身皮肤清洁。 各种管道定时更换，及时更换尿布。 遵医嘱使用抗生素。 护理措施 4合理喂养 正确评估患儿的营养状况，病情允许时称体重， 严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况， 准确记录 24小时出入量，“量出为入”保证足够的 热卡及液体量。 遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖 遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲 评估患儿对奶的消化情况并记录 评估腹部情况，如是否有腹胀、腹壁紧张及腹部 皮 肤发红 护理措施 5电解质失衡的护理 遵医嘱定时抽血化验血中电解质，发现异常及时 报告。 密切观察病情变化，如低血钾有无腹胀，低血钙 有无抽搐，及时报告处理。 遵医嘱按时按量给予药物治疗，并观察用药过程 中的病情变化。 护理措施 6 管道的护理（供氧管道、胃管） 保持管道的固定、固定、通畅，防止扭曲、脱 落（胶布固定，记录管道刻度，做好标识） 注意保护皮肤黏膜（安普贴、更换鼻导管鼻腔 位置，动作轻柔） 鼻饲前要确定胃管位置正确（四要点：回抽、 听声、 PH值、水中气泡）回抽胃内残奶，注意观 察残奶的颜色并记录，鼻饲速度不宜过快，床头 抬高，防止溢奶 胃管每周更换 护理措施 7黄疸的护理 观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深 度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。 观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾 向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的改变，判断 有无核黄疸。 观察排泄情况。 必要时采用光疗（保护患儿眼部及会阴部，注意 时长） 遵医嘱补液和白蛋白治疗。 护理措施 8脐部护理 每日一次，尿布的折叠勿盖住脐部，防止尿液污染 脐部，尿布潮湿应及时更换，保持其干燥，如脐部 红肿或分泌物有臭味，提示脐部感染，除局部处理 外，应同时全身使用抗生素，预防败血症的发生。 护理措施 9 皮肤护理 及时更换尿布，保持臀部清洁干燥。 每 3-4小时更换患儿体位，并记录。 血压袖带及血氧饱和探头每四小时更换一次检测 部位。
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