多发性骨髓瘤治疗的患者管理

多发性骨髓瘤治疗的患者管理多发性骨髓瘤治疗的患者管理治疗方案的选择治疗方案的选择 根据收益、风险情况进行治疗药物选择、患者的监测、预防不良反应的措施 根据不同患者并存疾病考虑获益性选择 年龄 骨病 肾功能 其他容易导致AE的因素（如糖尿病）v 关于药物不良反应的管理关于药物不良反应的管理v 提高治疗耐受性的策略提高治疗耐受性的策略v 关于足程治疗的管理关于足程治疗的管理目 录目 录MM常用药物及不良反应常用药物及不良反应多发性骨髓瘤现状与进展(2010).人民军医出版社M.2010与新药相关的不良反应与新药相关的不良反应 AEs=Adverse events;MM=Multiple myeloma.1.Richardson PG,et al.Oncologist.2007;12:664-684.与新药相关的与新药相关的PNPN处理处理 Delforge M,et al.Lancet Oncol.2010;11:1086:1095RichardsonP,et al.Leukemia 2011,23 Dec Epub ahead of print硼替佐米引起硼替佐米引起PN的特征的特征5 5个疗程之后，个疗程之后，PNPN无显著增加无显著增加J Peripher Nerv Syst.2008;13:27-46.J Peripher Nerv Syst.2008;13:27-46.沙利度胺引起的沙利度胺引起的PN 用药用药6 6个月后，个月后，PNPN风险增加；风险增加；一项试验入组了一项试验入组了7575例例RRMMRRMM患者：患者：6 6个月时，个月时，PNPN发生率发生率38%38%1212个月时，个月时，PNPN发生率发生率73%73%Mileshkin L,et al.J Clin Oncol.2006;20;24(27):4507-4514周围神经病变的定义周围神经病变的定义*National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events,Version 3.0,Dec.National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events,Version 3.0,Dec.20032003PNPN处理处理-1-1 u对患者进行密切监测对患者进行密切监测 定期评估定期评估 -每次用药前每次用药前 -治疗期间治疗期间u用特异性的问题积极询问患者相关的症状用特异性的问题积极询问患者相关的症状 患者很少自己表述不适症状患者很少自己表述不适症状这些症状很难描述这些症状很难描述 在难以确定外周神经病等级时在难以确定外周神经病等级时选择高一级别选择高一级别多发性骨髓瘤理论与实践(2011).上海科学技术出版社M.2011PNPN处理处理-2-2 用神经毒性评估工具对患者用神经毒性评估工具对患者PNPN情况进行监测情况进行监测 调查问卷提高了患者对调查问卷提高了患者对PNPN症状的知晓率并且为追踪其变化症状的知晓率并且为追踪其变化提供了模板提供了模板Colson K,et al.Cancer Nurs.2008;31:239-249.12PNPN处理处理-3-3 延长给药间隔或调整给药剂量延长给药间隔或调整给药剂量VELCADE （bortezomib）for injection investigators Brochure Edition 15一般患者的风险因素 高血粘度 存在静脉血栓栓塞的既往史或家族史其他风险因素 肥胖（BMI30）合并症：心脏病；慢性肾脏病；糖尿病；急性感染 长期卧床骨髓瘤治疗相关的风险因素 阿霉素 大剂量地塞米松（480mg）联合化疗其他治疗相关风险因素 红细胞刺激因子 激素替代治疗应用应用ThalidomideThalidomide和和LenalidomideLenalidomide的的MMMM患者患者静脉血栓栓塞风险评估静脉血栓栓塞风险评估BMI=Body mass index;MM=Multiple myeloma;VTE=Venous thromboembolism.Palumbo A,et al.Leukemia.2008;22:414-423.免疫调节剂相关的静脉血栓栓塞风险管理方法免疫调节剂相关的静脉血栓栓塞风险管理方法DVT=Deep vein thrombosis;IMiD=Immunomodulatory drug.a Lower rate of thromboembolic events in patients receiving low-vs high-dose dexamethasone(E4A03 trial).1.Knight R,et al.N Engl J Med.2006;354:2079-2080;2.Zonder JA,et al.Blood.2006;108:403;3.Rajkumar SV,et al.ASCO 2006;Abstract 7517;4.Rajkumar SV,et al.ASH 2007;Abstract 74.血栓栓塞并发症的处理血栓栓塞并发症的处理对应用对应用IMIDIMID患者血栓并发症的预防：患者血栓并发症的预防：ASCOASCO指南及专家推荐指南及专家推荐1-41-4 VTE VTE风险因素风险因素11级给予阿司匹林级给予阿司匹林 VTE VTE风险因素风险因素22级给予低分子肝素级给予低分子肝素 联用大剂量地塞米松或阿霉素的患者给予低分子肝素联用大剂量地塞米松或阿霉素的患者给予低分子肝素 全量的华法林：可作为低分子肝素的替代，但目前数据有限全量的华法林：可作为低分子肝素的替代，但目前数据有限随机研究随机研究:在接受在接受ThalidomideThalidomide治疗患者中这治疗患者中这3 3种预防性用药的血栓事件发种预防性用药的血栓事件发生率无明显差异生率无明显差异5 5低分子肝素和阿司匹林预防用药减少了低分子肝素和阿司匹林预防用药减少了LenalidomideLenalidomide发生血栓事件的风发生血栓事件的风险险6 61.Palumbo A,et al.Leukemia.2008;22:414423;2.Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2007;25:54905505;3.;4.Palumbo A,et al.Ann Hematol.2010;89:803-811;5.Cavo M,et al.ASH 2008;Abstract 3017;6.Cavallo F,et al.ASH 2010;Abstract 1092.骨髓抑制骨髓抑制-血小板减少：剂量调整方法血小板减少：剂量调整方法 Lenalidomide1 血小板3万：停止治疗 血小板恢复至3万以上：起始剂量15mg/d 下一次血小板下降至3万以下停止治疗,再次开始剂量较前次剂量减少5mg直至血小板恢复至3万以上 Bortezomib2-4 短暂性的血小板减少 1-3级：全量使用，必要时血小板输注 3-4级：暂时停用直至恢复，重新使用时减量25%1.Revlimid package insert.Summit,NJ:Celgene Corporation;2010;2.Velcade package insert.Cambridge,MA;Millennium Pharmaceuticals,Inc.;2011;3.Colson K,et al.Clin J Oncol Nurs.2004;8:473-480;4.Lonial S,et al.Blood.2005;106:3777-3784.*Total includes the number of patients with at least one SPM.Patients who experienced more than one SPM(eg,2 types of SPM)or more than one episode of SPM are counted once in each SPM category and once in the total.来那度胺治疗初治来那度胺治疗初治MMMM患者继发肿瘤（患者继发肿瘤（SPM）的发生）的发生双磷酸盐治疗所致下颌骨坏死双磷酸盐治疗所致下颌骨坏死v内科及口腔科的协作v非手术治疗以避免对颌骨进一步损伤v尽量小的清创手术v局部保护措施（保护暴露的骨和组织）v抗生素治疗v停止高活性双膦酸盐治疗（权衡受益和风险后决定）v不建议高压吸氧v不建议活检（除非怀疑肿瘤转移）Journal of Oncology Practice Jan.2006,ASCO Publication 其他主要不良反应事件其他主要不良反应事件v 胃肠道反应（腹泻等）胃肠道反应（腹泻等）v 肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLSTLS）v 带状疱疹带状疱疹（正在接受硼替佐米联用或不联用糖皮质激素治疗的MM患者，可以考虑预防性应用抗病毒药物以减少带状疱疹发生）v 关于药物不良反应的管理关于药物不良反应的管理v 提高治疗耐受性的策略提高治疗耐受性的策略v 关于足程治疗的管理关于足程治疗的管理目 录目 录提高治疗耐受性的策略提高治疗耐受性的策略 调整用药方法调整用药方法 -调整用药频率调整用药频率 -调整用药剂量调整用药剂量 改变给药途径改变给药途径硼替佐米灵活的给药方法和给药剂量硼替佐米灵活的给药方法和给药剂量VMP 期相关临床研究汇总30 weeks4 x 6 week cycles(4 x 42 d)4 x 6 week cycles(4 x 42 d)Bortezomib:d Bortezomib:d 1,4,8,11,22,25,29,32 in each 1,4,8,11,22,25,29,32 in each cycle;cycle;twice-weeklytwice-weekly5 x 6 week cycles(5 x 42 d)5 x 6 week cycles(5 x 42 d)Bortezomib:d 1,8,22,29 in each cycle Bortezomib:d 1,8,22,29 in each cycle once-weeklyonce-weekly24 weeksVMPVISTA1-39x 5 week cycles(9x 35 9x 5 week cycles(9x 35 d)d)Bortezomib on d Bortezomib on d 1,8,15,22 in each cycle;1,8,15,22 in each cycle;once-weeklyonce-weekly 54 weeks4 x 6 week cycles(4 4 x 6 week cycles(4 x 42 d)x 42 d)Bortezomib;Bortezomib;twice-weeklytwice-weeklyVMP5 x 6 week cycles(5 5 x 6 week cycles(5 x 42 d)x 42 d)Bortezomib;Bortezomib;once-weeklyonce-weekly45 weeksGIMEMA4,525 weeks6 weeksUp to 3 years5 x 5 week cycles(5 x 35 d)5 x 5 week cycles(5 x 35 d)Bortezomib:d 1,8,15,22 in each Bortezomib:d 1,8,15,22 in each cycle cycle once-weeklyonce-weekly1 x 6 week cycles(4 x 42 d)1 x 6 week cycles(4 x 42 d)Bortezomib:d Bortezomib:d 1,4,8,11,22,25,29,32 in each 1,4,8,11,22,25,29,32 in each cycle;cycle;twice-weeklytwice-weeklyBortezomib:every 3 Bortezomib:every 3 monthsmonthsone 21-d cycle(d one 21-d cycle(d 1,4,8,11)1,4,8,11)PETHEMA/GEM6VMP1.San Miguel et al.NEJM 2008;359:906-17.2.San Miguel et al.NEJM 2008;359:906;Suppl.App.3.Mateos et al.J Clin Onco.2010;28:2259-66.4.Palumbo et Clin Oncol 2010;28:5101-9.5.bringhen S et al.Blood 2010;116:4745-53.6.mateos et Oncol.2010;11:934-41.硼替佐米一周一次的累积给药量与一周两次相同硼替佐米一周一次的累积给药量与一周两次相同*Estimated with average patient 1.7 m21.San Miguel et al.NEJM 2008;359:906-17.2.San Miguel et al.NEJM 2008;359:906;Suppl.App.3.Mateos et al.J Clin Onco.2010;28:2259-66.4.Palumbo et Clin Oncol 2010;28:5101-9.5.bringhen S et al.Blood 2010;116:4745-53.6.mateos et Oncol.2010;11:934-41.硼替佐米一周一次疗效相当但耐受性改善硼替佐米一周一次疗效相当但耐受性改善1.San Miguel et al.NEJM 2008;359:906-9172.San Miguel et al.NEJM 2008;359:906;Suppl.App.3.Mateos et al.J Clin Oncol 2010;28:2259-22664.Palumbo et al.J Clin Oncol 2010;28:5101-51095.Bringhen et al.Blood 2010;116:4745-47536.Mateos et al.Lancet Oncol 2010;11:934-9417.Mateos et al.Haematologica 2011;96(s1):S81(Abstract P-175);poster presentation at IMW 2011Discontinuations due to SAEs*3%discontinued VMP;11%selectively discontinued bortezomib due to PN血研所使用万珂一周一次的临床经验血研所使用万珂一周一次的临床经验54例患者随机分为两组：1.3 mg/m2 (n=26)或1.0 mg/m2 (n=28)2个疗程时疾病进展或4个疗程时疾病稳定的患者，可以加上地塞米松治疗。中位既往3线治疗失败（48%接受过SCT）。21天为1个疗程。第 1、4、8 和 11 天给药，休息10天，最多应用 8 疗程总缓解率由独立评估委员会判定，采用Blad等制定的 EBMT判定标准期期:CRESTCREST试验试验试验设计试验设计疗效对比疗效对比 CREST 分组万珂剂量ORR中位TTP中位OS1.3 mg/m250%1.0 mg/m233%1.3 mg/m262%11.7 月60月1.0 mg/m244%7.0月26.7 月硼替佐米单药硼替佐米+/-地塞米松2mg/m2组组Jagannath et al.British Journal of Haematology 2004;127,165-172.Jagannath ASH 2007,abstract#271728两个剂量组的安全性对比Jagannath et al.British Journal of Haematology 2004;127,165-172.期期:CRESTCREST试验试验29基于硼替佐米为基础的治疗方案基于硼替佐米为基础的治疗方案硼替佐米灵活给药：小结硼替佐米灵活给药：小结u对于高龄或严重合并症不适合做移植的初治患者，一周一次（1.3 mg/m2）的给药方法，在不影响疗效的前提下，提高了患者治疗耐受性。u一周一次（1.3 mg/m2）的方法提高了患者的治疗疗程数，使患者用药总量达到VISTA研究的总量u对于复发难治的MM患者，推荐初始给药方法为一周两次（1.3 mg/m2），若患者无法耐受，可调整给药方法为一周一次（1.3 mg/m2），同时延长疗程，保证给药总量。期前瞻性的随机国际研究（期前瞻性的随机国际研究（MMY-3021MMY-3021）在复发的多发性骨髓瘤患者中比较硼替佐米皮下和静脉给药在复发的多发性骨髓瘤患者中比较硼替佐米皮下和静脉给药方式的疗效和安全性方式的疗效和安全性Philippe Moreau,1 Halyna Pylypenko,2 Sebastian Grosicki,3Evgeniy Karamanesht,4 Xavier Leleu,5 Maria Grishunina,6Grigoriy Rekhtman,7 Zvenyslava Masliak,8 Tadeusz Robak,9Anna Shubina,10 Jean-Paul Fermand,11 Martin Kropff,12 James Cavet,13Dixie-Lee Esseltine,14 Huaibao Feng,15 Donna Skee,15Helgi van de Velde,16 William Deraedt,16 Jean-Luc Harousseau171University Hospital,Nantes,France;2Cherkassy Regional Oncology Dispensary,Cherkassy,Ukraine;3Oddzial Hematologiczny ZSM,Chorzow,Poland;4Kiev BMT Center,Kiev,Ukraine;5Hopital Huriez,CHRU,Lille,France;6Nizhniy Novgorod Region Clinical Hospital,Nizhniy Novgorod,Russia;7KhmelnitskiyRegional Hospital,Khmelnitskiy,Ukraine;8SI Institute of Blood Pathology and Transfusion Medicine UAMS,Lviv,Ukraine;9Medical University of Lodz,Lodz,Poland;10S.P.Botkin Moscow City Clinical Hospital,Moscow,Russia;11Hopital Saint-Louis,Paris,France;12University of Mnster,Mnster,Germany;13TheChristie NHS Foundation Trust,Manchester,UK;14Millennium Pharmaceuticals Inc.,Cambridge,MA,USA;15Johnson&Johnson Pharmaceutical Research&Development,Raritan,NJ,USA;16Johnson&JohnsonPharmaceutical Research&Development,Beerse,Belgium;17Centre Ren Gauducheau,Nantes/StHerblain,FranceMoreau et al.Lancet Oncol 2011MMY-3021MMY-3021研究结果：反应率研究结果：反应率静脉(n=73)*皮下(n=145)*首要研究终点:4疗程后反应率(单独使用硼替佐米)ORRCRnCRVGPR42%8%14%16%42%6%12%17%8个疗程后的反应率(硼替佐米+/-地塞米松)ORRCRnCRVGPR52%12%22%25%52%10%20%25%硼替佐米静脉和皮下给药方案得到了类似的疗效Moreau et al.Lancet Oncol 2011 Epub ahead of print*n=4 not evaluable for response,n=3 in SC group,n=1 in IV groupMMY-3021MMY-3021研究结果：反应时间、缓解时间、研究结果：反应时间、缓解时间、PFSPFS静脉皮下p中位反应时间(月)*达到最大疗效时间(月)*中位缓解时间(月)TTP至疾病进展时间(月)PFS无病生存期(月)1年生存率(%)硼替佐米静脉和皮下给药方案得到了类似的疗效Moreau P,et al.Lancet Oncol.2011 Epub ahead of print*反应患者MMY-3021MMY-3021研究研究:不良反应不良反应静脉(n=74)皮下(n=147)不良反应%9995AEs,3级,%7057治疗相关的AE,3级,%5539因AEs导致的硼替佐米减量,%4331因AEs导致的停药,%2722Moreau et al.Lancet Oncol 2011 Epub ahead of print 静脉(n=74)皮下(n=147)P*PN事件,%53382级,%3级,%4116246出现PN的时间,月NE首次出现PN的累积剂量,mg/m2PN风险因素,%PN基线1级基础糖尿病之前接受过损伤神经的药物治疗281185231386*P-values based on 2-sided Fishers exact test皮下给药中各级周围神经病变，2级，3级PN事件都显著降低Moreau et al.Lancet Oncol 2011 Epub ahead of printMMY-3021MMY-3021研究研究:不良反应不良反应血研所关于万珂皮下给药的体会血研所关于万珂皮下给药的体会v 关于药物不良反应的管理关于药物不良反应的管理v 提高治疗耐受性的策略提高治疗耐受性的策略v 关于足程治疗的管理关于足程治疗的管理目 录目 录使用以硼替佐米为基础方案的疗程数？使用以硼替佐米为基础方案的疗程数？缓解的深度与长期疗效密切相关缓解的深度与长期疗效密切相关MR：微小缓解；PR：部分缓解；VGPR：非常好的部分缓解；nCR：接近完全缓解；CR：完全缓解；sCR：严格意义的完全缓解；Molecular/Flow CR:分子学上的完全缓解Niesvizky R,et al.Br J Haematol.2008;143(1):46-53.Harousseau et al.Blood 2009;114(15):3139-46Chanan-Khan et al.J Clin Oncol 2010;28(15):2612-24初始治疗初始治疗疾病进展疾病进展时间时间VISTA：硼替佐米足程治疗（足程治疗（24周）周）能使更多患者获得最大疗效能使更多患者获得最大疗效周数最大疗效患者数84%N=682 建议建议VMP方案治疗初治非移植方案治疗初治非移植MMMM患者，至少患者，至少2424周周 VMP方案足程治疗，使更多的初治非移植方案足程治疗，使更多的初治非移植MMMM患者获得患者获得CRCR84%84%的显效患者在的显效患者在2424周内达到最大疗效周内达到最大疗效102102例获得例获得CRCR的患者中，的患者中，28%28%是在是在2424周后的持续治疗中获得周后的持续治疗中获得Harousseau JL,et.2010;116(19):3743-50.Richardson et al.Blood 2005;106(Abstract 2547);Poster at ASH 2005硼替佐米治疗有效的患者最大血清硼替佐米治疗有效的患者最大血清M蛋白减少的发生蛋白减少的发生时间时间 大约大约20%的硼替佐米治疗有效患者在的硼替佐米治疗有效患者在8个或更多疗程之后获得最大的血清个或更多疗程之后获得最大的血清M蛋白减少蛋白减少 最大疗效最大疗效:M蛋白下降后，指标水平持续蛋白下降后，指标水平持续2个疗程不变个疗程不变*在最初的缓解之后APEX研究：研究：超过超过8080%患者在患者在2424周周获得最大疗效获得最大疗效万珂治疗获得高质量缓解 确认最大疗效 巩固和维持疗效 最佳疗效最佳疗效 最佳疗效最佳疗效 最佳疗效最佳疗效 最佳疗效最佳疗效 初次判定期初次判定期 确认期确认期 巩固期巩固期 维持期维持期（至少4个疗程）（2个疗程）（2个疗程）MM指标水指标水平持续平持续不变不变疗程4 6 8缓解程度足程治疗（8疗程：24周）是获得最大疗效的保障VHA clinical guidance for the initial management of adults with multiple myeloma.2009.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2011).中华内科杂志J.2011;50(10):892-896.总总 结结q 根据患者合并症的情况，以及风险和收益，选择合适的根据患者合并症的情况，以及风险和收益，选择合适的治疗方案，同时预防和处理出现的治疗方案，同时预防和处理出现的AEAE，对于治疗多发性骨髓，对于治疗多发性骨髓瘤至关重要。瘤至关重要。q 在在MMMM治疗中，占主导地位的硼替佐米，具备灵活的给药治疗中，占主导地位的硼替佐米，具备灵活的给药方法（一周一次、皮下给药），在保证疗效的同时，提高了方法（一周一次、皮下给药），在保证疗效的同时，提高了患者治疗的耐受性。患者治疗的耐受性。q 足剂量（足剂量（1.3 mg/m21.3 mg/m2）和足疗程，是）和足疗程，是MM患者从以硼替佐米患者从以硼替佐米为基础治疗方案中最大获益的保障。为基础治疗方案中最大获益的保障。谢谢 谢！谢！