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食管疾病,弋矶山医院胸心外科,弋矶山医院胸心外科,Contents,食管癌,4,1,2,腐蚀性食管灼伤,3,食管良性肿瘤,4,5,贲门失弛缓症,食管憩室,一、食管癌,ny,发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女,年龄40岁 我国是食管癌的高发区之一,每年平均病死约15万人,弋矶山医院胸心外科,1.概论,男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌,(1)食管癌发病率,2.流行病学,弋矶山医院胸心外科,(2) 食管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最,2.流行病学,弋矶山医院胸心外科,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,弋矶山医院胸心外科,2.流行病学,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,弋矶山医院胸心外科,2.流行病学,3.病因,1)化学病因:亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因:真菌、黄曲霉菌毒素等 3)微量元素缺乏:钼、铁、锌等 4)维生素类缺乏:Vit A、B2、C等 5)不良饮食习惯:烟、酒、热食热饮等 6) 遗传易感因素,弋矶山医院胸心外科,临床分段 颈段:入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面 胸段:分胸上、中、下三段 胸上段:胸廓入口 气管分叉平面 胸中段:气管分叉至食管胃交接部(贲门口)全长的上半 胸下段:气管分叉至食管胃交接部(贲门口)全长的下半 胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处。 腹段:食管裂口至贲门,(1)食管的分段及长度,3.病理,弋矶山医院胸心外科,弋矶山医院胸心外科,3.病理,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,弋矶山医院胸心外科,3.病理,(2)好发部位及发病率,弋矶山医院胸心外科,3.病理,(3)病理类型,鳞癌(多见) 腺癌(少见),3.病理,弋矶山医院胸心外科,(1)髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色,为致密的实体肿块,4.病理形态,弋矶山医院胸心外科,(2)蕈伞型,卵园形扁平肿块,向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚,瘤体表面多有浅表溃疡,其底部凹凸不平,弋矶山医院胸心外科,4.病理形态,(3)溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡,溃疡大小外形不一,深入肌层,阻塞程度较轻,4.病理形态,弋矶山医院胸心外科,(4)缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄,累及食管全部周径,较早出现阻塞。,4.病理形态,弋矶山医院胸心外科,(5) 扩散和转移,1)直接扩散:最先向粘膜下层扩散 2)淋巴转移(主要) 颈段:喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段:食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 3)血行转移:发生晚,弋矶山医院胸心外科,4.病理形态,(6)病理分期,(1)国内临床病理分期: 分期 长度 范 围 转移早期 0 不规定 限于粘膜(原位癌) () I 5cm 侵及肌层全层或外侵 局淋()晚期 5cm 明显外侵 远处淋(),4.病理形态,弋矶山医院胸心外科,(7)国际TNM分期 (国际抗癌联盟,UICC,2009版) 原发肿瘤(Primary Tumor,T) Tx:原发肿瘤不能确定; T0:无原发肿瘤证据; Tis:重度不典型增生; T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层; T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层; T1b:肿瘤侵犯粘膜下层; T2:肿瘤侵犯食管肌层; T3:肿瘤侵犯食管纤维膜; T4:肿瘤侵犯食管周围结构; T4a:肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌(可手术切除); T4b:肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等(不能手术切除),弋矶山医院胸心外科,区域淋巴结(Regional Lymph Nodes,N) Nx:区域淋巴结转移不能确定; N0:无区域淋巴结转移; N1:1-2枚区域淋巴结转移; N2:3-6枚区域淋巴结转移; N3:7枚区域淋巴结转移。 注:必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录,弋矶山医院胸心外科,远处转移(Distant Metastasis,M) M0:无远方转移; M1:有远方转移。,弋矶山医院胸心外科,肿瘤分化程度(Histologic Grade,G) Gx:分化程度不能确定-按G1分期; G1:高分化癌; G2:中分化癌; G3:低分化癌; G4:未分化癌-按G3分期。,弋矶山医院胸心外科,Tumor stages,弋矶山医院胸心外科,鳞状细胞癌(包括其他非腺癌类型) *:肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定,X指未记载肿瘤部位。,Tumor stages,弋矶山医院胸心外科,腺癌,弋矶山医院胸心外科,(1)早期表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 胸骨后针刺样疼痛、隐痛 症状时重时轻,4.病理形态,弋矶山医院胸心外科,(2)进展期表现,1. 进行性吞咽困难(典型症状) 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力,弋矶山医院胸心外科,(3)晚期表现,1. 侵犯外周:持续胸痛或背痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累:声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质:消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移:黄疸、腹水、昏迷,弋矶山医院胸心外科,1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.食管拉网检查 5.CT检查 6.超声内镜检查,弋矶山医院胸心外科,5.诊断,(1)早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,弋矶山医院胸心外科,正常食管吞钡影像,弋矶山医院胸心外科,3.小的充盈缺损 4.小的龛影,弋矶山医院胸心外科,(1)早期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬。,弋矶山医院胸心外科,(1)中、晚期X线表现,食管癌影像,弋矶山医院胸心外科,(2)内窥镜检查,目的: 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点: a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,弋矶山医院胸心外科,(3)食管镜下染色检查,肿瘤组织 正常组织,2甲苯胺蓝,弋矶山医院胸心外科,癌变组织 正常组织,3Lugol碘溶液,弋矶山医院胸心外科,(3)食管镜下染色检查,(4)食管拉网,特点: a.简便(可用于普查 b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,弋矶山医院胸心外科,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张,弋矶山医院胸心外科,6.鉴别诊断,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,弋矶山医院胸心外科,食管静脉曲张图像,弋矶山医院胸心外科,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查,以求早期发现、早期治疗,提高治愈率。,弋矶山医院胸心外科,7.预防及措施,1.病因学预防:改良引水、改变不良习惯。 2.发病学预防:积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变,如食管炎、息肉、憩室。 3.在高发区人群作普查、筛选。,弋矶山医院胸心外科,7.预防及措施,氩离子束凝固术(APC)或内镜下粘膜切除术(EMR) 手术治疗 Operative therap 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 放化疗联合治疗,弋矶山医院胸心外科,8.治疗,(1)早期治疗,早期食管癌及癌前病变采用氩离子束凝固术(APC)或内镜下粘膜切除术(EMR),弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,适应证 (1)I、II期和部分III期食管癌 (2)放疗后复发,无远处转移,一般情况耐受 (3)全身情况良好,有较好的心肺功能储备 (4)对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者,可先放疗,后手术。,弋矶山医院胸心外科,手术禁忌证 (1)IV期及部分III期食管癌(侵犯主动脉及气管) (2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,手术径路 常用左胸切口,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,中段切除有时候用右胸切口,弋矶山医院胸心外科,手术径路,(2)手术治疗,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,切除原则 (1)肿瘤完全切除和淋巴结清扫 (2)长度应距癌瘤上、下58cm以上 (3)淋巴结清扫范围包括肿瘤周围纤维组织和颈部、胸顶上纵隔、食管旁和隆突周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,吻合部位,颈 部,中段或上段,主动脉弓上,下 段,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,胃代食管,结肠代食管,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,经食管裂孔钝性剥除食管癌 适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸 并发喉返神经麻痹和食管床大出血 可用电视胸腔镜替代,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,对于晚期患者,可作姑息减状手术,食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。,弋矶山医院胸心外科,(2)手术治疗,1.放射和手术综合治疗 (1)术前辅助:提高手术切除率 术前23周放疗 (2)术后辅助:术中切除不彻底者 术后36周开始,弋矶山医院胸心外科,(3)放射治疗,2.单纯放射疗法 (1)多用于颈段、胸上段食管癌 (2)也可用于有手术禁忌证,但全身情况可以耐受放疗者,(3)放射治疗,弋矶山医院胸心外科,姑息性化疗 新辅助化疗(术前) 辅助化疗(术后),(4)化学治疗,弋矶山医院胸心外科,局部晚期食管癌建议使用,(5)放化疗联合,弋矶山医院胸心外科,二、食管良性肿瘤,ny,较为少见 腔内包括息肉及乳头状瘤 粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤 壁内型发生于食管肌层,最常见为食管平滑肌瘤(占食管良性肿瘤的3/4),弋矶山医院胸心外科,1.分类,2.症状与体症,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管,引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,弋矶山医院胸心外科,粘膜完整,肿瘤大小不一,呈椭圆形、生姜或螺旋形 食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见粘膜光滑正常,3.食管平滑肌瘤(最常见),弋矶山医院胸心外科,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管,引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血 均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和粘膜下型肿瘤,需开胸手术,4.治疗,弋矶山医院胸心外科,三、腐蚀性食管灼伤,Your Company slogan in here,多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 (强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死) 少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者,1.病因,弋矶山医院胸心外科,吞服化学腐蚀剂后,灼伤部位不止限于食管,常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长,因此发生广泛的灼伤。,2.病理,弋矶山医院胸心外科,度粘膜充血水肿,78天痊愈。 度累及肌层,形成溃疡,36周肉芽组织增生。 度累及食管全层及周围组织,可导致食管穿孔和纵隔炎。,3.病理程度,弋矶山医院胸心外科,第一阶段:伤后最初几天,可出现早期梗阻 症状。 第二阶段:伤后12周,梗阻症状减轻, 管壁最为薄弱,约持续34周。 第三阶段:瘢痕及狭窄形成,并逐渐加重, 可持续数周至数月。,弋矶山医院胸心外科,4.病理过程,1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。 2.出现呼吸道症状和中毒症状。 3.瘢痕形成后食管狭窄,进食不畅。,5.临床表现,弋矶山医院胸心外科,1.早期诊断依据病史、临床表现和体 2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔 3.晚期食管造影可明确狭窄,6.诊断,弋矶山医院胸心外科,1.急诊处理程序 (1)采集病史 (2)判断基本情况并建立静脉通道 (3)保护食管、胃粘膜 (4)积极处理并发症 (5)防止食管狭窄,7.治疗,弋矶山医院胸心外科,2.扩张疗法 (1)伤后23周进行 (2)轻度环状扩张,可用胃镜下探条扩张术 (3)长管状狭窄吞线经胃造瘘口,系紧扩张条扩张,7.治疗,弋矶山医院胸心外科,3.手术疗法 (1)适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者 (2)替代物有胃、结肠和空肠 (3)将狭窄段食管旷置或切除,7.治疗,弋矶山医院胸心外科,四、贲门失弛缓症,Your Company slogan in here,吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于2050岁,女性稍多,弋矶山医院胸心外科,1.概念,食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管粘膜充血、发炎及溃烂,2.病因和病理,弋矶山医院胸心外科,主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感,多数病程较长,症状时轻时重。,3.临床表现,弋矶山医院胸心外科,食管体部蠕动消失,食管下端及贲门部呈鸟嘴状,上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊,并排除癌肿。,4.诊断,弋矶山医院胸心外科,影像学表现,弋矶山医院胸心外科,1.非手术治疗 病程短且病情轻,可用解痉镇痛药 轻症早期病人可试行食管扩张,弋矶山医院胸心外科,5.治疗,2.手术疗法 Heller手术 抗反流手术,弋矶山医院胸心外科,5.治疗,五、食管憩室,Your Company slogan in here,牵引型和膨出型,牵引型 多发生于气管分叉附近,淋巴结发生炎症,与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致(也称真性憩室)。 膨出型 因食管内外有压力差,食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成,多发生于咽部和隔上510cm处(也称假性憩室)。,弋矶山医院胸心外科,概念,1.病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。 上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。,弋矶山医院胸心外科,一、咽食管憩室,2.临床表现 早期仅有一小部分粘膜突出的憩室,食物不易残留,可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大,积存的食物和分泌物开始增多,出现吞咽困难,并呈进行性加重,部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。,弋矶山医院胸心外科,3.诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,弋矶山医院胸心外科,4.治疗 有症状可以考虑手术治疗,切除憩室,分层缝合;若不适宜手术,可每次进食时推压憩室,减少食物淤积。,弋矶山医院胸心外科,1.病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致,它具有食管的全层组织,包括粘膜、粘膜下层和肌肉层。,弋矶山医院胸心外科,二、食管中段憩室,2.临床表现 常无症状 若发生炎症水肿,可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,弋矶山医院胸心外科,3.诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,弋矶山医院胸心外科,4.治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。 手术时应去除引起牵出型憩室的病因,并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。,弋矶山医院胸心外科,三、膈上憩室,1.病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛,使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。,弋矶山医院胸心外科,2.临床表现 主要为胸骨后或上腹部疼痛 有时出现咽下困难或食物反流,弋矶山医院胸心外科,3.诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,弋矶山医院胸心外科,4.治疗 有明显症状或食物淤积者,可考虑切除憩室,同时处理食管、膈肌的其他疾病。,弋矶山医院胸心外科,Thank You !,Your Business Company slogan in here,
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