《心血管病例》ppt课件

病例分析五,广州医科大学Yannis G,主诉：患者，女，72岁，因间歇胸闷2月余，持续胸痛8小时入院。,现病史：患者于2月前丈夫去世后出现反复胸闷、 部位在心前区为主，无向他处放射，呈闷压痛，程度尚轻，持续时间较长，约十分钟至数小时不等，未予重视诊治。8小时前于凌晨3时左右突发胸骨中下段后压榨样痛，可向背部放射，持续不能缓解，伴出冷汗。即来我院急诊，行心电图示ST段V14弓背向上抬高，CK-MB 39U/L，给与“思凯通（r-sk）溶 栓及杜冷丁，异舒吉，合贝爽”等治疗，胸痛有减轻，遂收入院进一步治疗。平素可步行上6楼，无气 促、下肢浮肿，夜可平卧。,既往史：既往有血压升高数年，最高 为170/90mmHg,无规律用药。发现血 糖升高数年，近来予“达美康”治疗。个人史、月经婚育史、家族史无特殊。,实验室及辅助检查（急诊）： 生化：GLU：11.98/mmol/L，CO2：21.7mmol/L， CK-MB：39u/L，LDH：334u/L， CTnI定性：（-） EKG： V1-V4，V3R ST段弓背上抬高 急性溶栓处理：见指导！,入院后检查： 血常规：WBC：10.9 109/L （4-10109/L） RBC：4.961012/L PLT ：181109/L HB：139g/L 大细胞比例：80.7%（50%75%） 尿常规：PRO （+），GLU（+）， RBC（+）,入院后检查：,生化检查：肌钙蛋白：弱阳性，BNP：1576.22ng/L， AST: 58U/L（0-40U/L）， CK: 765U/L（24-194u/L）， CK-MB 89U/L（0-25 u/L）， LDH 322U/L（100-240u/L）, CTnI-ADV：9.27ug/L(0-0.6g/L) EKG：V1-V4，V3R ST段弓背上抬高，有病理性Q波。 B超：双侧少量胸腔积液。,诊断：,1、冠心病: 、急性广泛前壁ST段抬高型透壁型心肌 梗死 ，Killip I级（尚无心力衰竭） 、 窦性心律,诊断依据：,病史： 、心绞痛：间歇心前区闷压痛2月余，无放射 且可自行缓解。 、应激：丈夫去世的精神打击。 、血糖升高数年，近来才开始口服降糖药物。 、动脉粥样硬化：高血压数年且无规律用药。 临床表现： 、胸骨中下段压榨性痛，向背部放射，持续8 小时不能缓解。 、溶栓治疗有效。,诊断依据：,心电图改变： 、急诊ECG见V1-V4、V3R ST段弓背向上抬高，提示相应导联正对的心肌发生损伤。 、入院后ECG除急诊ECG表现外还存在病理性Q波，说明心肌进一步的缺血损伤后出现了心肌细胞的变性坏死。,诊断依据：,血清心肌坏死标记物浓度升高：,诊断2、高血压2级 诊断依据：既往有血压升高数年，最高为 170/90mmHg,无规律用药；体格检查： BP 145/80mmHg,诊断3： 2型糖尿病 诊断依据：发现血糖升高数年，近来予“达美康”治疗；实验室检查：GLU：11.98/mmol/L 达美康适应症：单用饮食疗法，运动治疗和减轻体重不足以控制血糖的成人非胰岛素依赖型糖尿病（型）病人。,鉴别诊断：,STEMI应与心绞痛、主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞等引起的胸痛相鉴别。,鉴别诊断：心绞痛,鉴别诊断：主动脉夹层,、胸痛突发、急起、剧烈而持久且不能耐受（心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈），一开始即达到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢（提示撕裂口的部位）。 、患者多有高血压，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。 、无血清心肌坏死标记物升高 、心电图无ST段异常抬高或压低及异常Q波，而心梗有异常ST抬高或压低或有异常Q波。,鉴别诊断：急性肺动脉栓塞,、常表现为胸痛，呼吸困难，咯血，低氧血症 、右心负荷增加的表现：发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。 、心电图表现： 、肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。,鉴别诊断：急性心包炎,、急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛（疼痛性质可尖锐，也可呈压榨样）。 、心包炎的疼痛与发热同时出现。 、疼痛与呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽、变换体位和吞咽时加重，早期即有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失 、心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 、超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。,治疗原则,尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血的范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和并发症，防止猝死。,治疗方法：,1、监测和一般治疗： 、休息； 、监测； 、吸氧； 、护理； 、建立静脉通道。,治疗方法：,2、再灌注心肌治疗： 、溶栓疗法（适应症，禁忌症） 、经皮冠状动脉介入治疗 、紧急冠状动脉旁路搭桥术,适应症：（1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高 （胸导联=0.2mV，肢导联=0.1mV），或病史提示急性心梗伴左束支阻滞，起病75岁，可慎重进行；（3）ST段抬高性心梗，发病时间已达1224小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。,禁忌症：（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2）中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；（3）近期（24）周有活动性内脏出血；（4）未排除主动脉夹层；（5）入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；（7）近期（24周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺 复苏；（8）近期（3周）外科大手术；（9）近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。,治疗方法：,3、抗血小板治疗： 联合使用阿司匹林+ADP受体拮抗剂等抗血 小板药物。 4、抗凝治疗： 肝素，可作为溶栓治疗的辅助用药。,治疗方法：,5、ACEI或ARB 、ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少 AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生。 、如患者不能耐受ACEI或存在相应禁忌症，可考虑给予ARB，不推荐常规联合应用ACRI和ARB。,治疗方法：,患者高血压2级伴肾损害，合并糖尿病，危险程度为“很高危”，应给与多种药物联合治疗： 、利尿药。如：呋塞米、依他尼酸等。在临床应用中可扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。 、受体阻滞剂。 、钙通道阻滞剂。如异搏定，氮唑酮。 、ACEI/ARB,治疗方法：,糖尿病：五架马车： 、糖尿病健康教育; 、医学营养治疗; 、运动治疗; 、血糖监测; 、药物治疗!,参考文献,1.王依屹, 张珏与王晓乐, 缺血修饰白蛋白、肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶检测在急性冠状动脉综合征早期发现中的应用. 标记免疫分析与临床, 2014. 21(6): 第671-673页. 2.游洁芸等, 缺血修饰白蛋白在急性冠状动脉综合征诊断中的应用价值. 检验医学, 2010. 25(04): 第338-339页.,