《心肌缺血及心梗》ppt课件

,心肌缺血 损伤 梗死,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,心肌缺血、损伤和梗死,大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化引起，除临床表现外，心电图特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情轻重的主要依据。 心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。,一 心肌缺血-T波改变,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复 极的正常进行，从而产生T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现以下两种类型的改变：,心内膜下心肌缺血,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波方向一致的高耸的对称性T波。,缺血区,心外膜下心肌缺血（包括透壁性）,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的对称性的倒置T波。,缺血区,二 心肌损伤 -ST段改变,心肌损伤时除T波改变存在外，还主要表现为ST段的改变,心内膜心肌损伤表现： 水平型下移：夹角90 持续时间 0.08S 下斜型下移：夹角 90 上斜型下移（J点下移）： 夹角 90 , ,J,）,夹角,心外膜心肌损伤表现： ST段抬高（酷似心肌梗死）,注意：心室肥厚及束支阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,典型心绞痛： 出现ST段下移， T波低平，双向或倒置,变异性心绞痛： 出现暂时性ST段抬高而常伴有高耸的T波,上述STT改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 除冠心病外，亦可见于心肌炎、心肌病、脑血管意外等各种器质性疾病。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应结合临床予以鉴别诊断。,临床意义：,三 心肌梗死,心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，从而导致心肌的损伤甚至坏死。,冠脉造影,心肌梗死,心肌梗死除了有典型临床表现外，心电图特征性演变史是证实心肌梗死的诊断和判断病情的重要依据。,返回,基本图形一,“缺血型”改变 冠脉急性闭塞后，心电图最早出现改变的是T波，缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置。,基本图形二,“损伤型”改变 缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段偏移（内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低，外膜面心肌损伤时ST段抬高，明显抬高可形成单相曲线 ）。 注：一般地说，损伤不会持久，要 么恢复，要么进一步发生坏死。,心肌损伤 ST段改变,心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段水平形或下斜形压低； 心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,基本图形三,“坏死型”改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。所以心电图主要表现“坏死型Q波或病理性Q波”。 注解：Q波增宽：时间0.04s、 加深：振幅同一导联1/4R波,心电图特征： 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1 V2 V3） 呈QS波 2. 在原来有负向波Q的导联，Q波增深0.04s 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌梗死的演变过程及分期,亚急性期,陈旧期,超 急 性 期,急 性 期,请结合下列心电图观察演变过程,心肌梗死的演变过程,变化曲线,ST段,急性期 (数小时至数周),亚急性期 (数月),阵旧期 (数月至数年),Q波,T波,超急性期 (数分至数小时),ECG波形,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,QS型,梗死前,梗死min-h,梗死h-1W,梗死1W-M,分期:,（一）超急期（早期） 梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。 1、呈现直立、巨大、两支对称高耸的T波，多见于前壁梗死。 2、损伤性ST段抬高，ST段呈上斜形抬高，与T波融合成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为ST段下降，T波倒置，尚无异常Q波。 3、急性损伤性阻滞时，R波增高，时间增宽，VAT0.04s，QRS时限增宽，甚至可达0.12s，常可有R波电压增高或降低。 4、未见异常Q波或QS波。 5、U波倒置。,（二）急性期（充分发展期）,梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。 1、坏死型异常Q波或QS波出现，Q波有明显切迹，一般坏死层越厚，Q波越宽，所以Q波的宽度比深度更有诊断意义。 2、ST段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度十分明显，可高达10mm以上。对应导联ST段（呈镜像反应）下降，同时伴R波振幅降低。 3、T波倒置。少数患者在ST段处于抬高时期，其后伴T波倒置（呈冠状T波）。,在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。 1、ST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。 2、T波由直立转为典型的倒置冠状T波，且极深，有时可超越QS波深度，末期变浅，两支对称。 3、梗死性Q波或QS波大多不变。,（三）亚急性期（近期）,急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。 1、ST段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持续抬高。 2、倒置的T波转为正常或长期为静止的倒置T波（慢性冠状动脉供血不足）。 3、残留异常Q波一般不再变化，极少数患者Q波减小或消失。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。,（四）陈旧性梗死期（慢性稳定期）,心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断 （1）急性心肌梗死引起的ST段抬高持续半年以上不恢复者，伴T波低平或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的ST段抬高）。 （2）可有异常Q波和电轴偏移。 （3）可呈R波降低，左胸导联出现rsR或rSr型或呈矮胖“M”波型。,心肌梗死的定位,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。主要依据损伤（ST段）或坏死（Q波）图形出现在哪些导联而诊断。 （与冠脉供血区有关）,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：左室前壁、前室间隔 左回旋支：左室侧壁 右冠状动脉：右室壁、左室后壁（多数）、左室下壁（多数）,高侧壁： （V5） V6 I aVL 左冠脉 下壁： II III avF 右冠脉或回旋支 前间壁 ： V1 V2（V3） 前降支 前壁： （V2） V3 V4（V5） 前降支 前侧壁： （V4） V5 V6 （V7） I aVL 前降支的对角支 或回旋支 广泛前壁 ： V1-V6（I、aVL） 前降支 正后壁 ： V7-V9 回旋支或右冠脉 右室 ： V3R-V5R 右冠脉,心电图导联与心室部位及冠状动脉供血关系,下壁 II III avF 前间壁 V1-V2 前壁 V3、V4、 前侧壁 V5、V6、I、 aVL 高侧壁 I、aVL 广泛前壁 V1-V6、I、aVL 正后壁 V7-V9 右室 V3R-V5R,心电图定位,等位性Q波,有一些心肌梗死由于梗死面积过小，部位特殊， 常出现一些不典型的心电图改变,一些学者将这些不典型的心电图改变加以归纳，统称为等位性或等同性Q波，因为这些心电图改变与坏死型Q波有等同的诊断价值，应用等同性Q波诊断心肌梗死时，必须与临床、血清生化标志密切结合。,包括： （1）小q波：尤其是V1V3胸导联的小Q波或QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6； （2）进展性Q波：是指原来的Q波出现变化（变宽或变深）或原来无Q波的导联出现新Q波； （3）Q波区：是指梗死区的导联周围（上下或左右）均可记录到Q波； （4）R波丢失：包括V1V4导联的R波发生反向递增，相邻两个胸导联的R波振幅相差50%，某导联的R波振幅压低，下壁导联R波振幅2.5mV伴Q波等； （5）QRS波起始部位出现切迹、顿挫或梗塞相关导联的R波存在0.05mV的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。当上述5种情况存在一种或复合存在时，均应考虑心肌梗死的诊断。,非ST段抬高型心梗的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心电图改变,ST段压低 出现深而对称的负向的T波 R波降低（和T波倒置）,前间壁梗死：V1V3,V1 V2 V3,前侧壁梗死：V5、V6、I、 avL, avL V5 V6,急性广泛前壁梗死：V1V6,V7 V8 V9,正后壁梗死： V7V9,急性下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1小时, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24小时, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3周, aVF,V1 V2 V3 V5,急性前壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1小时, ,V1 V2 V3 V5,急性前壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24小时,V1 V2 V3 V5, ,急性前壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后10天,V1 V2 V3 V5, ,心肌梗死的鉴别诊断：,1.ST段抬高还可见以下疾病： 心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合症、室壁瘤形成等。 2.存在Q波的其他情况： 完全性左束支传导阻滞、急性脑血管意外、各种心肌病、心肌炎等。 注：急性心肌梗死存在动态演变！,那些导联R波S波代表左右室能量,代表右室能量 1. R波：V1、V2、avR、V3R 2. S波：I、V5、V6,代表左室能量 1. R波：I、II、avL、V5、V6 2. S波：V1、V2,呈QS型、Qr型、qR型的导联,1. QS型：I、II、V3V6 2. Qr型：I、II、V1V6 3. qR型：V1V2（V3） 4. Q或q：V1V2,1. QS型：V1、V2 2. Qr型：avR 3. qR型：I、II、V4V6,不能出现的：,可以出现的：,