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1,细菌性痢疾,北京中医药大学东直门医院感染科 赫伟丽,2,概论,简称“菌痢”(bacillary dysentery) 志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病 直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化,在我国,仅次于病毒性肝炎和结核病的重要法定传染病,3,概论,腹痛、腹泻,里急后重,粘液脓血便 可伴有发热和全身毒血症 感染性休克,中毒性脑病,4,病原学,肠杆菌科, 志贺菌属 G-,有菌毛、 无鞭毛、无荚膜,5,病原学,4群 A 痢疾志贺菌 12个血清型 有神经毒素(外毒素)最严重 B 福氏志贺菌最常见 6个血清型和10个亚型 C 鲍氏志贺菌18 个血清型 D 宋氏志贺菌1 个血清型,各亚型间没有交叉免疫,6,病原学,内毒素 全身毒血症状 A群 外毒素(志贺毒素,ST) 肠毒素样反应、神经毒、细胞毒 临床表现,7,病原学,8,菌名 群 葡萄糖 甘露糖 血清型及亚型 痢疾志贺菌 A + - 112 福氏志贺菌 B + + 1a、b、c、2a、b、3a、b、c、 4a、b、c、5a、b、6、x、y 我国最常见,以2a型为多 鲍氏志贺菌 C + + 118 宋内志贺菌 D + + 1 欧美最常见,志贺菌属的分型(4群/47血清型),9,病原学,外界生存力强 瓜果、蔬菜及污染物上生存13周 温度越低, 生存时间越长 抵抗力: D B A 对各种消毒剂敏感 min 或 直射阳光下 min 即可灭活,10,流行病学,传染源:病人和带菌者 传播途径:粪 口 食物、水/苍蝇、蟑螂 易感人群:人群普遍易感,免疫力不持久 各菌群及血清型之间无交叉免疫 有交叉抗药性,易反复感染 流行特征:终年散发,夏秋季多发,儿童青年,11,流行季节性,12,发病机制,发病取决于,人体抵抗力,致病力,细菌数量,致病力强的少量志贺菌亦能引起发病,13,发病机制,不光滑型脂多糖O抗原 介导细菌吸附 具侵袭上皮细胞并在其中繁殖能力 侵袭繁殖后可产生毒素,致病须具备3个条件,14,发病机制,痢疾杆菌,消化道,大部分被杀灭,免疫力,肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖,炎症反应和溃疡,腹痛、腹泻和脓血便,极少侵入粘膜 下层和血流,罕有败血症,15,发病机制,毒素 外毒素 肠粘膜细胞坏死,水泻,神经症状 内毒素,小血管痉挛微循环障碍,损伤血管壁DIC和血栓,加重,感染型休克,重要脏器功能衰竭,脑水肿、脑疝,昏迷、抽搐、呼吸衰竭,16,病理解剖,病变部位 乙状结肠和直肠 急性期:弥漫型纤维蛋白渗出性炎症 慢性期:水肿、增厚、狭窄 中毒型:结肠病变轻,全身病变重,17,临床表现,急性菌痢 普通型(典型)发热腹痛腹泻脓血便里急后重 轻型(非典型) 中毒型 休克型(周围循环衰竭型)感染性休克 脑型(呼吸衰竭型) 严重脑症状 混合型,18,临床表现,潜伏期:1 2天/ 严重度:ABD / B易慢性化 急性菌痢 自然病程 1 2周 普通型(典型):起病急、高热、腹痛、腹泻 里急后重、左下腹压痛、粘脓血便 轻型(非典型):全身、肠道症状轻 中毒型: 儿童多见、起病急、病势凶、高热 肠道症状轻、全身毒血症症状重 休克型(周围循环衰竭型):感染性休克、较常见 脑 型(呼吸衰竭型): 严重脑症状、病死率高 混合型: 最凶险、病死率很高,19,临床表现,慢性菌痢 病程超过二个月 慢性化原因: 人体方面: 营养不良 胃肠道慢性疾病 肠道分泌型Ig A 免疫力低下 急性期未及时诊断和治疗、治疗不彻底 细菌方面: B群易转为慢性 耐药株,20,临床表现,慢性菌痢 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型,21,实验室检查,血象:WBC,NE 粪便: 外观:粘液脓血状 镜检:大量脓细胞和红细胞,M 培养:用药前,脓血部分,药敏试验 核酸检测:早期、快速、 基因探针 PCR方法可测死菌DNA 检测条件要求高、尚未推广,22,粪便外观,23,粪便镜检,24,并发症及后遗症,志贺菌血行感染 溶血性尿毒综合征 关节炎 神经系统后遗征,25,鉴别诊断,急性菌痢 急性阿米巴痢疾 细菌性胃肠型食物中毒 其他病原菌引起的肠道感染 慢性菌痢 结肠癌及直肠癌 慢性非特异性溃疡性结肠炎 慢性血吸虫病 中毒性菌痢 休克型其他感染性休克 脑型流行性乙型脑炎,26,表 急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别,急性菌痢 阿米巴痢疾 潜伏期 1-2天 1-2周 病原及流行病学 志贺菌、散发、可引起流行 阿米巴原虫、散发性 全身症状 较重、多有发热、毒血症明显 轻微、多不发热、毒血症少见 胃肠道症状 腹痛重、有里急后重 腹痛轻、无里急后重 腹泻每日10多次或数10次 腹泻每日数次 腹部压痛部位 左下腹多见 右下腹多见 粪便检查 量少、为粘液脓血便 量多、暗红或果酱色血便、有腥臭 镜检可见满视野散在的红细胞 镜检可见少量白细胞、成串陈旧红细 及大量成堆的白细胞和少量巨 胞、常有夏-雷晶体、有阿米巴滋养体 嗜细胞、培养有志贺菌 培养志贺菌阴性 血象 白细胞 、中性粒细胞 变化少、无特异性 乙状结肠镜检查 肠粘膜弥漫性充血、水肿 肠粘膜大多正常、有散在溃疡 及浅表溃疡 边缘隆起、周围有红晕,27,实验室检查:CSF,28,诊断要点,流行病学:夏秋季节、不洁饮食史 典型四大症状 急性非典型性,慢性菌痢诊断 中毒性菌痢 神经系统症状重,胃肠道症状轻 肛拭或盐水灌肠,29,诊断要点,临床诊断病例: 不洁饮食史或菌痢病人接触史 腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重 粪便镜捡:白细胞或脓细胞个,可见红细胞 可排除其他原因引起的腹泻 确诊病例,除了以上点外,病原学检查,粪便培养志贺菌属阳性为确诊依据,30,治疗,急性菌痢:疗程7天,两次培养阴性 一般治疗:隔离、休息、饮食、水电解质及酸碱平衡 病原治疗:喹诺酮类,卡那霉素 庆大霉素,阿米卡星 三代头孢霉素 慢性菌痢 治疗其他肠道疾病,或其他系统疾病(糖尿病) 病原治疗:细菌培养+药敏,重复疗程,灌肠 菌群失调处理,31,治疗,中毒性菌痢 一般治疗 病原治疗 对症处理 降温镇静:避免惊厥所致脑水肿 休克型 扩容、纠正酸中毒扩血管药解痉血压不升用升压药 保护重要脏器 糖皮质激素 脑型 甘露醇 扩血管药解除脑血管痉挛 防止呼衰 激素,32,预防,传染源 传播途径 1. 饭菜烧熟煮透,现烧现吃,隔顿(夜)饭菜回锅,生熟分 开,认真做好餐具消毒。 2. 做好个人卫生,饭前便后洗手, 3. 开展引水、饮食卫生及粪便、垃圾管理,保护水源,搞好环 境卫生、灭蝇。 4. 加强重点人群、幼托机构的管理。,33,预防,易感人群:口服含B、D型志贺菌“依链”株的FS双价活疫苗,34,护理,急性菌痢 消化道隔离 饮食控制 中毒性菌痢 病情观察 高热护理 循环衰竭的护理 惊厥、意识障碍、呼吸衰竭护理 病原治疗的护理,35,护理,循环衰竭的护理 体位 吸氧 扩容、纠酸 血管活性药 654-2的副作用 升压药的浓度、滴速 并发症观察与护理 ARDS 心衰减慢或停止输液 肾衰 脑水肿、DIC,36,护理,惊厥、意识障碍、呼吸衰竭护理 惊厥 减少对病人的刺激 保持呼吸道通畅,防止舌咬伤、坠床、骨折等 呼吸衰竭 吸氧 呼吸兴奋剂 气管插管、切开,呼吸机的护理 意识障碍 体位 呼吸道通畅 肢体功能位、按摩,37,谢谢!,
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