院内感染MRSA的流行病史和诊治的进展

院内感染MRSA的流行病史和诊治 的进展 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 感染内科 王爱霞,一、历史: 随着抗生素的出现与应用院内感染的病原菌在不断变迁.青霉素问世前主要是肺炎链球菌引起的感染.1940-1965临床开始应用青霉素和磺胺,出现了耐青霉素的葡萄球菌,1970年头孢菌素和氨基糖苷类问世,G-杆菌取代了G+球菌,至1980-2000年内酰胺类和氟喹诺酮类新抗生素的不断产生,加上 导管的植入,骨髓与器官的移植,免疫抑制治疗等进入临床,CNS感染增多,MRSA,肠球菌和真菌等在院内感染病原菌中各占一定的比例.目前在院内感染中G+ 球菌主要有MRSA和耐药的肠球菌,G-杆菌主要有产ESBL酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和非发酵菌如铜绿假单胞菌和鲍蔓不动杆菌,真菌则以白念和曲霉占多数.,82/4-83/3 88/7-89/6 94/7-95/6 2000.1-2000.12 G(+) HAI17.0%(8/47 )24%(12/50)29.7%(22/74)37.6%(44/117) G(-) HAI59.6%(28/47)56%(28/50)36.5%(27/74)41.0%(48/117) Multiple Bac23.4%(11/47)20%(10/50)25.7%(19/74)15.4%(18/117) Fungi008.1%(6/74)6.0%(7/117) Septicemia: Morbi-HAI67.1%(47/70 )67.6%(50/74)74.8%(74/99)93.6%(117/125) dity CAI32.9%(23/70 )32.4%(24/74)25.2%(25/99)6.4%(8/125) Morta-HAI51.1%(24/47 )30.0%(15/50)44.6%(33/74)29.1%(34*/117) lity CAI13.0%(3/23 )20.8%(5/24)20.0%(5/25) 注：* 34例中27例死亡，7例已处于终末期自动出院 HAI 院内感染 CAI 院外感染,北京协和医院四次院内感染败血症的比较,G(+)球菌 (单数菌) G(+)球菌 (复数菌) G(-)杆菌(单数菌) G(-)杆菌(复数菌) 真菌,83.3%,70%,55.3%,49%,77.7%,49.1%,22.2%,30%,40%,43.2%,48.5%,43.4%,38.2%,16.7%,0%,0%,6.4%,7.6%,二、流行病学和现状: 金葡菌广泛分布于自然界,在哺乳动物和鸟类主要存在于皮肤、皮脂腺和黏膜,有时也存在于宿主的口腔、血液、肠道、泌尿生殖道和上呼吸道.在院感中金葡菌感染是导致病人发病率与死亡率增高的主要病因之一.自1980至1990年几乎所有医院均面临MRSA引起的院内感染问题. 1980年美国出现的中毒性休克综合症,后被证实与金葡菌产生的毒素相关,污染的来源可能与市售的月经栓有关,因为1980年改用吸水好的合成纤维替代棉花.在患者阴道分泌物和市售的月经栓中均发现金葡菌,中毒性休克综合症死亡率最高达13%.,流行病史和现状(续): 1960年欧洲爆发多起由MRSA引起的院内感染,上世纪70年代,在美国医院内发生类似的情况,1975-1991年美国分离的金葡菌对甲氧西林耐药从2.4%增至29%.同样在美国VAMC(Veterans Affairs Med Center)报道MRSA分离率由1975年的2.2%升至1984年的8.1%.但并非所有医院都同步的.美国医院病床500张冰床者则增为38%.各个国家亦不相同,如欧洲1994年报道MRSA较少的国家有丹麦0.1%,瑞典0.3%,荷兰1.5%,瑞士1.8%,而较多的国家有奥地利21.6%,比利时25.1%.西班牙30.3%,法国33.6%.,我国是1988至1992年在全国5个大型教学医院进行监测分离的金葡菌,开始对甲氧西林均敏感的,直至1993年北京协和医院细菌室分离出第一株MRSA,之后上升很快,至今已达30-40%.MRSA感染较为严重的科室是ICU,分析认为ICU危重病人多,感染严重,抗生素常多个联合应用等多种因素导致细菌容易产生耐药. 目前已知MRSA 又可分社区获得CA-MRSA和医院获得 HA-NRSA两种,前者耐药的情况较后者相对少很多.美国一项12个实验室,关于MRSA前瞻性研究结果CA-MRSA 株对环丙沙星(79%)和克林霉素(83%)敏感,而HA-MRSA对环丙和克林敏感株分别只有16%和21%.此外CA-MRSA株对庆大、利福平、四环素敏感.尽管克林对有些患者有效,但临床已出现克林治疗失败的病例.临床分离的HA-MRSA常表现为多重耐药,对克林,大环内酯类和链阳菌素B均耐药.,三、临床表现: 1)呼吸科- 社区获得性肺炎最主要的是肺炎链球菌,尤其在老年人在流感后继发的肺炎,常很重是导致死亡的重要原因.其次是MRSA在呼吸科也常见,往往引起重症肺炎,菌血症(血流感染),病情变化很快,如治疗不及时,预后很差.其三就是肠球菌(粪肠球菌和屎肠球菌),前者如对青霉素敏感效果较好,后者耐药率高.由MRSE引起的感染在皮科和放置静脉导管患者发病较多.血培养有MRSE阳性者不一定都是血流感染,有些是污染的菌株,要认真鉴别.临床的表现除了高热外,常合并气短呼吸困难,咳嗽咳脓痰,胸片出现斑片状阴影,肺功能衰竭,血PO2下降.,2) ICU- ICU的病人比较复杂,绝大多数有基础病如糖尿病、老慢气、冠心病、创伤、肿瘤或同时合并脏器功能不全;致病菌常是复数菌既有G+球菌又有 G-杆菌及真菌;再加上导尿管、胃管、静脉导管、气管插管、胸腹腔引流管等.这些病人均在其他各病区已用过多种抗生素,除了积极作血、痰、胸腹水、还需导管取血作培养,以帮助尽早发现致病菌.临床表现有寒战高热、皮肤黏膜出血点、营养不良、浮肿、贫血、肝肾功能不全、肺部阴影有些还合并颅内感染.,3)器官移植后感染: 骨髓移植、肝移植、肾移植、心肺等为了保护移植的器官,需用抑制药物和激素更免疫功能低下,也导致合并感染的机会增加.临床表现除了排异反应外尚有发热等感染的症状和体征. 4)瓣膜置换及支架或导管的植入后感染:导管可以拔去, 有些病人拔取导管后发热就好转,不需要用很长时间的抗生素,对于瓣膜的置换,一旦发现又有心内膜炎,必须用强有力的抗生素,否则预后很差.支架的植入也一样要用强的多个抗生素联合治疗,因为死亡率高.,四、实验室检测: 1)提高血培养阳性率:血培养阳性率一般在10-15%左右,国外比国内稍高,根据细菌室的建议多次血培养阳性率会提高.美国CLSI建议每个患者血培养送检2-3套(每套血培养瓶的定义是血培养瓶接种为同一来源(同一穿刺)的标本, 一般包括两瓶,即需氧瓶和厌氧瓶,送检的时间不用间隔.许多研究报道显示,随着同一种分离菌在总的送检套数中阳性率的增加,其污染菌的可能性会迅速变小.下面表2表明,在总送检数为1时,分离出的CNS为致病菌的可能性仅为4.7%.而2套以上分离出CNS成为致病菌的可能性达到90%以上.,表2 CNS阳性率与检测敏感性和阳性预测值的关系 送检血培养套数 阳性套数 敏感性(%) 阳性预测值(%) 1 1 80.4 55.4 2 1 31.5 19.9 2 2 64.6 98.0 3 1 9.3 4.7 3 2 38.0 90,9 3 3 52.0 100.0 3 2或3 90.0 95.9,采血后接种至培养瓶是否要换针头? 目前有很多争议,过去一直是采血后和接种间需换针头, 但随着艾滋病等严重传染病不断增多,其合理性受到争议.这是因为换针头增加医护人员感染HIV的几率.CAP Q-Probes研究发现,用2个针头的污染率为2.2%,而使用1个针头的污染率为2.7%,两者间无统计学差别. 然而随着更加新颖、安全的采血设备的出现,使用两个针头的方法会重新被临床接受.,药敏试验: 由于广谱抗生素,特别是内酰胺类药物的广泛应用,使住院患者的皮肤表面寄居多重耐药的CNS,因此仅从菌株的耐药谱很难判定为致病菌或污染菌.为了帮助临床医师更快的鉴别真正的菌血症及污染菌有作者比较了菌血症组和污染菌组实验室和临床特征出现频率,结果发现中性粒细胞减少患者出现脓毒血症的临床表现,对于真性菌血症有重要提示意义.也就是血培养阳性要结合临床中毒症状和血白血球升高才有价值.药敏试验结果报告敏感也可能临床应用无效的,则应该换药. 举例:一例感染性心内膜炎,换瓣后,瓣膜又有赘生物血培养仍为MRSA药敏试验对万古霉素敏感.继续用万古霉素0.5gq8hX4周,依然发热在38-39,改用利奈唑胺3天后热退,共用4周,完全恢复出院,未再作二次瓣膜置换.,五、 药物治疗进展 IDSA推荐经验性治疗MRSA覆盖面要包括耐药株,如病人危重治疗抗生素应用奎奴普丁-达福普丁、氯霉素、米诺环素、磺胺甲嘧啶 、某些氟喹诺酮 、 磷霉素、克林霉素.专用于MRSA药物包括万古、利奈唑胺 、 达托霉素和替加环素均经FDA批准的. 1)万古霉素长期以来作为治疗MRSA的金标准,由于过度的应用已产生耐药,另外万古对肾损伤,临床有肾病者常不敢用.剂量0.5g IV q8h-q12h,具体应用要结合病人的肾功能. 2)去甲万古霉素是国产的用药的情况同万古.剂量0.4g IV q8h -q12h 3)替考拉宁对肠球菌优于金葡菌,对肾损伤较万古稍轻.剂量0.4g IV qd.,4)利奈唑胺是恶唑烷酮类,对骨组织穿透力为60%,肌肉组织94%比万古霉素高,适应症有皮肤软组织感染、肺部感染、MRSA的血流感染 .在一组1200成年病人可疑或证实MRSA感染中与万古对照治愈率和细菌清除率均优于万古霉素.口服生物利用度100%,有口服和静脉注射两种制剂.不良反应有骨髓抑制,使白血球,血小板减少,停药后血象可恢复.剂量600mg IV q12h.口服制剂600mg po q12h. 5)达托霉素为环酯肽类抗生素,有独特的作用机制,细菌对达托霉素产生自发获得性耐药极少见,与万古霉素或耐酶青霉素比治疗皮肤软组织感染临床成功率83.4-84.7%;对照组84.2-85.9%.对确诊MRSA临床成功率75%,对照组69.4%.用达托霉素患者应检测有无肌痛和肌无力并每周测肌酶.剂量:4mg/kg IV QD,替加环素是新一类甘氨酞四环素类抗生素,是一种广谱抗生素,可治疗G+ 、G- 、厌氧菌.由于结构改变抗菌活性优于四环素不受内酰胺酶和ESBL的影响,特别是对临床上的多重耐药菌,如MRSA VRE等有效.临床实验替加环素对治疗复杂的腹腔感染和皮肤感染有良好效果.,六、预防 1)医护人员应勤洗手,要求查一个病人后洗一次. 2)探视家属亦应先洗手后再接触病人. 3出现耐药细菌株应对患者进行隔离,严格处理所有医疗废物. 4)严格掌握各类抗生素的应用,应有医院抗生素应用手册. 5)不随便使用抗生素作为预防感染. 6)尽量缩短住院时间,缩短抗生素应用时间降低医疗费用. 7)加强院内细菌感染的流行和监测. 8)医院领导应重视医院感染的控制与抗生素合理应用,9)卫生部应有相关文件来传达个医院院感发生情况, 一个医院的水平,不能只看楼房建设、仪器设备和医师的诊治,关键要看院内感染发生率和应急情况的灵活处理.目标只有一个,就是先控制G+球菌感染使之不扩散. 总之,院感的工作不能只停留在口头或书面上,要看实际和具体行动和结果.从网上摘录国外的结果在刚开始工作是允许的.但不能总是由网上摘录,而不做现实中具体工作.目前应先控制G+球菌感染,必须调动包括卫生管理部门、医护人员、 病人以及家属在内的一切力量,了解控制G+球菌感染的重要性,群策群力,共同应对.,、,谢 谢!,