内科学课件：心律失常

心脏传导系统心脏传导系统 窦房结窦房结前结间束前结间束中结间束中结间束后结间束后结间束希氏束希氏束右束支右束支蒲肯野纤维蒲肯野纤维左前分支左前分支左后分支左后分支左束支左束支房室结房室结 心律失常分类冲动形成异常窦性心律失常异位心律被动型异位心律逸搏逸搏心律主动性异位心律期前收缩阵发性心动过速心房扑动、心房颤动心室扑动、心室颤动冲动传导异常生理性干扰、房室分离病理性窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支或分支阻滞室内传导阻滞房室传导途径异常预激综合症1.具自律性的心肌细胞，在具自律性的心肌细胞，在生理、病理生理、病理状态下状态下，出现不，出现不适当的冲动发放适当的冲动发放。2.原无原无自律性的自律性的心肌细胞在心肌细胞在病理状态下出现异常自律病理状态下出现异常自律性性1.折返激动：冲动反复折返激动：冲动反复循环，循环，产生产生持续快速心律失常持续快速心律失常2.传导阻滞传导阻滞 确定是否存在确定是否存在房室结双径路房室结双径路确定确定有无有无房室分离房室分离快速心房起搏能使预激图形明显快速心房起搏能使预激图形明显化化终止室终止室上性折返性心动过速上性折返性心动过速 室上速室上速？房速？房速？食道心电图证实为房速食道心电图证实为房速 I导联导联III导联导联V1导联导联V6导联导联高位右心房电极高位右心房电极希氏束近端电极希氏束近端电极希氏束远端电极希氏束远端电极冠状窦近端电极冠状窦近端电极右室心尖电极右室心尖电极 PP间期间期0.46sHR=130bpm PP间期间期1.36sHR=44bpm PP间期间期3.8s交界性逸搏交界性逸搏 PP间期间期0.8sPP间期间期0.8sPP间期间期1.6s 房早：提前出现的房早：提前出现的P波形态与波形态与P波不同波不同房速：房速：P持续出现，心率持续出现，心率122次次/分分 、PP间期间期0.86sHR=70bpm 房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia）预激预激综合征综合征(WPW syndrome)A型预激型预激 B型预激型预激 预激综合征预激综合征(WPW syndrome)完全代偿间期完全代偿间期 二源室早，室早二联律二源室早，室早二联律 心室夺获：室速发作时少数室上性冲动可下传心心室夺获：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，表现为在室，表现为在P波之后，发生一次正常的波之后，发生一次正常的QRS波波室性融合波室性融合波：QRS波群形态介于窦性与异位心波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据速诊断提供重要依据 HR 90bpm QT间期间期0.90s 同一同一病人除颤仪病人除颤仪连续连续记录心电图记录心电图 同一同一病人除颤仪病人除颤仪连续连续记录心电图记录心电图R-on-T PR间期间期0.30s PR间期间期0.20sPP间期间期0.80s PP间期间期0.80sRR间期间期1.40s 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞不完全性左束支传导阻滞不完全性左束支传导阻滞 、aVL、aVF 、aVL、aVF 完全性右束支完全性右束支+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 完全性右束支完全性右束支+左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 抗心律失抗心律失常药物常药物类类 钠通道钠通道阻滞剂阻滞剂A 减慢减慢Vmax，延长动作电位，延长动作电位时程时程奎尼丁、普鲁卡因奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺胺、丙吡胺B 不不减慢减慢Vmax，缩短动作，缩短动作电位时程电位时程美西律、苯妥英钠、美西律、苯妥英钠、利多卡因利多卡因C 减慢减慢Vmax，减慢传导，轻，减慢传导，轻微延长动作电位时程微延长动作电位时程氟卡尼、恩卡尼、氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普罗帕酮类类 受体受体阻滞剂阻滞剂抑制抑制4期自动去极，间接期自动去极，间接关闭关闭Ca通道通道美托洛尔、阿替洛美托洛尔、阿替洛尔、比素洛尔尔、比素洛尔类类 钾通道钾通道阻滞剂阻滞剂抑制外向抑制外向K通道，延长动通道，延长动作电位时长作电位时长胺碘酮、索他洛尔胺碘酮、索他洛尔IV类类 钙钙通道通道阻滞剂阻滞剂抑制外向钙通道抑制外向钙通道维拉帕米、地尔硫维拉帕米、地尔硫 第一位第一位起搏心腔起搏心腔第二位第二位感知心腔感知心腔第三位第三位感知后反应房室感知后反应房室第四位第四位程控功能程控功能O 无无O 无无O 无无A 心房心房A 心房心房I 抑制抑制P 简单程控简单程控V 心室心室V 心室心室T 触发触发M 多项程控多项程控D 心房心房+心室心室D 心房心房+心室心室D 抑制抑制+触发触发C 遥测遥测S 心房或心室心房或心室S 心房或心室心房或心室R频率调整频率调整VOO：起搏器以设定好的频率起搏心室：起搏器以设定好的频率起搏心室VAT：起搏器感知到心房除极后，起搏心室，带动心室除极：起搏器感知到心房除极后，起搏心室，带动心室除极DDDR:起搏器能感知心房和心室自身的除极，感知到后抑制起搏器起搏，反之起搏器能感知心房和心室自身的除极，感知到后抑制起搏器起搏，反之则起搏带动心房或心室除极，且起搏频率可以根据患者的活动增加而增加则起搏带动心房或心室除极，且起搏频率可以根据患者的活动增加而增加