单病种质量控制临床表单

一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例；2.参与临床药物与器械试验的病例；3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院；5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401；6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402；7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403；8.非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。评价时间 1、30分钟内 2、90分钟内 3、1天内 4、1天以上 5、未评价（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；实施时间： 1、30min 2、1h 3、2h 4、4h 5、未实施2. 到院90分钟内实施PCI治疗；实施时间： 1、60min 2、90min 3、24h 4、48h 5、未实施3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 转院时间： 1、30min 2、60min 3、90min 4、未转院（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间 1、10min 2、30min 3、60min 4、90min 5、1d 6、1d 7、未使用（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。1、阿司匹林 2、受体阻滞剂 3、ACEI或ARB 4、他汀类 5、未使用（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。1、阿司匹林 2、受体阻滞剂 3、ACEI或ARB 4、他汀类 5、未使用（七）血脂评价与管理。1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、既有评价，又有管理（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。1、恢复期康复和锻炼 2、康复和二级预防宣教 3、预防宣教（九）患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10I50）除外病例：1、外院诊疗后转入本院的病例 2、与临床药物与器械试验的病例3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能级的病例5、岁以下的病例 6、疾病30日内重复入院7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1 8、儿心力衰竭P29.0 9、手术和操作075.4 10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分（一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。评价时间 1、30min 2、90min 3、1d 4、1d 5、未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。首剂时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4、60min 5、90min 6、1d 7、1d 8、未使用（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。1、利尿剂 2、钾剂 3、ACEI或ARB 4、受体阻滞剂 5、醛固酮拮抗剂 6、未使用（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。1、利尿剂2、ACEI或ARB 3、受体阻滞剂 4、醛固酮受体阻滞剂 5、未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议 2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量 3、戒酒、戒酒 4、非物治疗前、后指导与教育（十）患者住院天数与住院费用。三、肺炎 适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18）除外病例：1、院诊疗后转入本院2、临床药物与器械试验3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效4、医院获得性肺炎HAP5、呼吸机相关性肺炎VAP6、护理院相关性肺炎HCAP7、同一疾病30日内重复入院8、肺Ca、矽肺不能除外患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病历评估时间：1、1h 2、2h 3、4h 4、8h 5、24h 6、24h 7、未评估（二）氧合评估。评估情况记录入病历评估时间：1、1h 2、2h 3、4h 4、8h 5、24h 6、24h 7、未评估（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；痰培养 血培养 痰培养+血培养2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。痰培养 血培养 痰培养+血培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。首剂时间 1、30min 2、1h 3、2h 4、4h 5、4h（五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他3. 目标抗感染药物的治疗选择。 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他（六）初始治疗后评价与处理。病情评估情况记录入病历病情评估时间 1、1-3天 2、3-7天 3、未评估处理1、继续原有治疗 2、调整抗菌药物（七）抗菌药物疗程（用药天数）。1、3天 2、7天 3、2周 4、2周（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 1、提供戒烟戒酒咨询 2、肺炎的健康教育（九）符合出院标准及时出院（标准住院日7-14天）。若超过请说明原因脑梗死适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10I63）除外病例： 1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗死反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、出血性脑梗死（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估； 30min 60min60min3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。评估情况记录入病历1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；评估时间1、1h 2、2h 3、3h 4、6h 2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。评估时间1、1h 2、2h 3、3h 4、6h （三）到院48小时内抗血小板治疗。治疗时间1、6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历首次评价时间 1、6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未评价（五）血脂评价与管理。评价时间1、24h 2、48h 3、1w 4、1w 5、未评价管理 1、无管理 2、有管理 （六）住院1周内接受血管功能评价。 评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。评价与实施情况记录入病历（八）康复评价与实施。 评价与实施情况记录入病历（九）出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用请说明原因（十）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（十一）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 1、康复指导2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健康教育（十二）患者住院天数 （天） 住院费用 （元）。五、髋、膝关节置换术适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-381.54）第一诊断：ICD-10（三位码）： 1、M16.0-16.9髋关节病2、T93.1陈旧性股骨颈骨折3、S72.0-3股骨颈骨折4、M17.0-17.9膝关节病5、T84.0人工关节置换后（一）实施手术前的评估与术前准备。术前评估 1、Hss评分 2、Harris评分 术前准备（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。药物选择1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、头孢曲松 4、其他术前用药1、30min 2、1h 3、2h 4、2h 5、未使用术中追加原因1、手术时间3h 2、失血量1500ml 3、有追加原因未使用 4、无追加原因未使用 术后用药：同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因。术后使用时间1、72h 2、120h 3、120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。若未进行预防请说明原因（四）单侧手术输血量小于400ml。若400ml请说明原因（五）术后康复治疗。未实施术后康复治疗请说明原因（六）内科原有疾病治疗。未治疗内科原有疾病请说明原因（七）手术后并发症治疗。1、未出现 2、出现后及时发现、及时治疗 3、出现后治疗不及时 4、出现后为及时发现5、未治疗未治疗请说明原因（1）深静脉栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代谢紊乱( 5）其他（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。1、入院宣教2、术前一日3、术后6h内 4、术后6-12h 5、术后一周内 6、术后一周后 7、出院前（九）切口/甲愈合。 未达到请说明原因（十）住院21天内出院。超过21天请说明原因（十一）患者住院天数与住院费用。六、冠状动脉旁路移植术适用对象：冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-336.1）冠状动脉旁路移植术的主要手术与操作编码： CD-9-CM-3 （四位码）1、36.10主动脉-冠状动脉搭桥术2、36.12主动脉-二支冠状动脉搭桥术3、36.13主动脉-三支冠状动脉搭桥术4、36.14主动脉-多支冠状动脉搭桥术5、36.15单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术6、36.16双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术7、36.17胃网膜动脉-冠状动脉搭（一）实施手术前的评估与术前准备。术前评估（危险评分） 1、轻 2、中3、高 术前准备（二）手术适应证与急诊手术指征。1、急诊手术 2、择期手术（三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。 1、乳房内动脉 2、胸廓内动脉 3、其他动脉（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。药物选择：1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、其他术前用药：1、30min 2、1h 3、2h 4、2h 5、未使用术中追加原因 1、手术时间3h 2、失血量1500ml 3、有追加原因未使用 4、无追加原因未使用 术后用药：同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因。术后使用时间1、72h 2、120h 3、120h（五）术后活动性出血或血肿的再手术。1、无活动性出血或血肿 2、活动性出血 3、血肿（六）手术后并发症治疗。1、围术期心肌缺血 2、心律失常 3、切口感染 4、深层、或腔隙内感染 5、神经系统等生理和代谢紊乱 6、其它（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。 1、入院宣教 2、术前 3、术后 4、出院前（八）切口/甲愈合。 未达到请说明原因（九）住院21天内出院。超过21天请说明原因（十）患者住院天数与住院费用。