继发甲状旁腺功能亢进的治疗ppt课件

关注透析慢性并发症之继发性甲状旁腺功能亢进,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征， SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症SHPT的治疗尤为重要。,SHPT发生机制：,(1) 低钙血症及钙受体的下调 (2) 磷潴留 (3) 维生素D 及其受体减少 (4) 靶器官对PTH反应下降 (5) 甲状旁腺自主性增生 (6) PTH 降解改变 (7) 酸中毒 (8) 尿毒症毒素等,甲状旁腺主要通过增加分泌及释放甲状旁腺激素（PTH），以调整机体由于肾脏功能下降导致的钙磷平衡失调，起初为一种保护性调节反应。CKD时由于肾脏的排磷能力降低，导致血磷升高，高磷血症可以刺激骨细胞FG23分泌增加，FG23可以抑制1-a羟化酶活性，抑制1,25（OH)2D3合成，促进其降解，以减少肠道磷的吸收。由于同时伴有肠道钙的吸收减少，共同刺激甲状旁腺分泌PTH增加。PTH的调节反馈机制是通过甲状旁腺上存在钙敏感受体（CaSR）和维生素D敏感受体（VDR）实现的，PTH可刺激肾脏中1a羟化酶合成增加，促进骨化三醇的合成，通过增加肠道钙吸收，促进钙从骨中释放及增加肾脏钙的重吸收，促进磷排泄，提高血钙水平。升高血钙及骨化三醇被甲状旁腺上的CaSR及VDR感知，会抑制PTH的进一步释放从而完成此负反馈调节。而CKD患者由于肾脏功能受损不断进展，肾脏排磷能力持续下降，血磷升高得不到控制，肾脏骨化三醇合成明显减少，细胞外钙离子浓度持续降低，会不断刺激甲状旁腺增生。研究证实增生甲状旁腺中CaSR及VDR表达下调，使得甲状旁腺不能对已经足量的钙及骨化三醇做出相应的抑制PTH分泌反应，导致PTH分泌持续增加，甲状旁腺进一步增生，进而发生SHPT,甚至难治性的SHPT。,SHPT发生机制：,SHPT的临床表现（一）,进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。 进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗；皮肤钙化。 神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。 血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低。 其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等,SHPT的临床表现（二）,生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现，并逐渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升高反映骨高转化状态，对诊断有较大意义；与原发性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。,SHPT的临床表现（三）,X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。 放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区（24枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现颈部低密度影。,PTH对肾脏的作用,促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙 降低肾脏对磷的排泄阈值抑制肾小管对磷的重吸收 活化肾细胞的1羟化酶促进1,25(OH)2D3的合成,PTH对骨、肠的作用,促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷增高 增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨重建 抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解 通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙磷的吸收,PTH分泌的调节,低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，抑制PTH降解 高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌 高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌 钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌,高PTH血症对机体的影响,影响钙、磷代谢肾性骨病 对心血管的损害 对骨髓、造血系统的损害贫血 对神经系统的损害尿毒症周围神经炎 对免疫功能的影响易于感染 对皮肤、肌肉等等的影响 对肾脏的影响,肾性骨病的主要病理改变,骨吸收增强 纤维性骨炎 骨样组织增多 骨改建活跃 铝的沉着 骨硬化 骨质疏松 2MG引起的淀粉样变,PTH导致心肌肥大,PTHrP 能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌酸激酶活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经，促使心肌肥大； 尿毒症患者血中PTH，AgII也 PTH对AgII有直接刺激作用 离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表达上调，同时心肌蛋白合成增加，心肌细胞增大,PTH 致脂质代谢异常,胆固醇 ，甘油三脂 ，脂肪分解 PTX后这些现象逆转。,PTH 致糖耐量异常,CRF时SHPT患者血中胰岛素水平，靶器官 对胰岛素敏感性 ，PTX后可改善 补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常,糖耐量异常,PTH致心血管异位钙化,心肌内Ca+沉着,血管内Ca+沉着,转移性钙化 血管： 透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢 端缺血坏死。 心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏 杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导 束钙化可导致度、度甚至度传导阻滞，严重 者致阿斯综合征。 肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。 胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。 脑：出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有 相应改变。 骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血 小板功能下降。,左前臂转移性钙化,右食指转移性钙化,PTH 导致心肌缺血,心肌肥厚，使心肌相对血管密度 心肌纤维化 血管平滑肌细胞功能异常 肾素-血管紧张素分泌，使血管收缩 PTH 使血管异位钙化,PTH与血压,PTH分泌增加、甲状旁腺重量增加、血浆钙三醇浓度下降、肠道钙吸收减少、肾钙重吸收减少，导致高钙血症 控制肾衰患者PTH的合成分泌可降低血压，透析病人行PTX可使血压保持低水平 可能机制 升高细胞内Ca+ PTH 影响血管内皮功能和其生长，增加血管僵硬度 抑制Na+-H+交换,PTH促进贫血发展,PTH抑制内源性EPO的产生 PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖 PTH直接损伤红细胞缩短其寿命,高PTH血症致免疫能力下降,临床 甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病 和单克隆性丙种球蛋白的发病率 原因 PTH全段及氨基端能抑制B细胞的增殖 PTH显著抑制植物血细胞凝集素（PHA） 诱导的T细胞增殖，且阻碍其E玫瑰花结的形成，损害T细胞的免疫反应性 PTH抑制B细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。,实验室检查,血钙磷测定：血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。持续性高血钙提示甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤； 高PTH血症 血清碱性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高转化状态 X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现 甲状旁腺彩超、CT 、磁共振成像(MR I)以及发射型计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。,规律透析患者需要进行钙磷代谢指标监测的频率,治疗,二、手术治疗,一、内科治疗,一、内科治疗,1.控制血磷，维持正常血钙水平：控制高磷血症是防治SHPT的首要环节。,高磷血症的防治 1）高磷血症的原因 外源性磷： A、食物中的磷：在食物中分布很广，无论动物性食物或食物性食物，在其细胞中，都含有丰富的磷，动物的乳汁中也含有磷，所以磷是与蛋白质并存的，瘦肉、蛋、奶、动物的肝、肾含量都很高，海带、紫菜、芝麻酱、花生、干豆类、坚果粗粮含磷也较丰富。但粮谷中的磷为植酸磷，不经过加工处理，吸收利用率低。 B、药物所致：应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。 磷的吸收部位在小肠，其中以十二指肠及空肠部位吸收最快，回肠较差。磷的吸收分为通过载体需能的主动吸收和扩散被动吸收两种机制。磷的代谢过程与钙相似，体内的磷平衡取决于体内和体外环境之间磷的交换。磷的主要排泄途径是经肾脏。未经肠道吸收的磷从粪便排出，这部分平均约占机体每日摄磷量的30%，其余70%经由肾以可溶性磷酸盐形式排出，少量也可由汗液排出。 内源性磷：残余肾功能下降，排泄减少；继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨病致骨吸收增加，磷从骨骼中释放到细胞外液。磷的摄入过高是最主要因素，透析患者磷的摄入量为0.8-1.0g/Kg/d，(1g蛋白含磷约12-16mg)，使得磷摄入量800-1400mg/d。药物所致：应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。,2）高磷血症的治疗 (1)限制食物中磷的摄入：含磷高的食物：坚果类、海鲜、肉类、奶制品、黄豆、黑豆、饮料等。CKD3-4期的患者血磷4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷5.5mg/dl时，每日磷的摄入量应控制在800-1000mg。 (2)口服磷接合剂：抑制肠道对磷的吸收，这类药物被要求餐中嚼服，主要药物有 含铝的磷结合剂，对于血磷水平7.0mg/d的患者可短期应用，如氢氧化铝2-3片/次，每日3次，1月，然后换用其它制剂。,含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%），1g碳酸钙可结合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸钙（含钙25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸钙可结合磷45mg.，服用含钙结合剂的患者每天摄入的元素钙总量1.5g/d，包括饮食以内的钙摄入量2.0g/d以防止高钙血症。 非钙非铝的磷结合剂:盐酸司维拉姆（Renagel），800mg/片，每次12片，每日3次， 含金属镧的磷结合剂：碳酸镧，每日推荐剂量为750-1500mg,。 以上所有磷结合剂均要求在餐中嚼服。 磷吸收量-透析清除量=剩余量（需要用磷结合剂的量） 举例，某患者每日磷摄入量1000mg，吸收60%，即600mg/天=4200 mg/周 HD3次/周=800mgX32400mg，磷结合剂量4200 mg2400mg1800 mg/周或257 mg/天；已知1g碳酸钙结合磷39mg, 1g醋酸钙结合磷45mg，每800mg盐酸司维拉姆结合磷64mg，即需要碳酸钙的量257/396.5g；需要醋酸钙的量257/455.7g；需要盐酸司维拉姆的量257/644片。患者可以在不发生高钙血症的前提下选择前2种含钙的磷结合剂或盐酸司维拉姆。,（3）充分透析：磷清除量取决于透析前血磷的浓度、透析膜面积、超滤率和血液透析频率，强化透析的途径：增加透析器膜的面积，增加透析频度或每次透析时间，如每日短时透析或每天夜间长时间透析都是有效的降低血磷措施。 如透析病人磷的摄入量是800mg/d，肠道吸收60-70%，则每周约有4000 mg磷被吸收，4小时血液透析可清除约7001000mg的磷，一周3次血透可以清除2.13g的磷，腹膜透析每周可清除约2.2g的磷。所以，透析清除即使是对严格限制磷摄入的患者也是不充分的，强化透析的方式如延长透析时间或/和增加透析频率，以及采用每日透析的方法，都可以提高血磷的清除率。,2.合理使用活性维生素D ： 活性维生素D治疗SHPT的原则：美国和中国的活性维生素D治疗SHPT的指南认为透析患者iPTH 300 pg/ml，应使用活性维生素D治疗。日本透析医学会的SHPT指南推荐iPTH 180 pg/ml，就可以使用活性维生素D治疗。在应用活性维生素D前应该检查PTH和血清钙、磷水平，在血清钙低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml开始治疗。治疗中应监测钙、磷水平，保持其在合理范围。,活性维生素D治疗SHPT的用法：活性维生素D给药途径有静脉和口服两种，口服又分为每日口服和口服冲击疗法。 每日口服（小剂量持续）疗法：主要适用于轻度SHPT患者，或中重度SHPT维持治疗阶段,剂量为0.250.5ug，一日1次。服用活性维生素D期间应注意监测血iPTH，并根据以下情况调整剂量：若能使iPTH降低至目标范围，可将剂量减低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根据iPTH水平，及时调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标范围；如果iPTH水平没有明显下降，则剂量可增加50%，治疗4-8周后，iPTH仍无下降或为达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。 大剂量间歇疗法（口服冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300-500pg/mL，每次1-2ug，每周2次；iPTH 500-1000pg/mL，每次2-4ug，每周2次；iPTH1000pg/mL，每次4-6ug，每周2次。用药期间需根据iPTH变化调整剂量：如果治疗4-8周，iPTH水平没有明显下降，则每周活性维生素D的剂量可增加25%-50%；一旦iPTH水平降到目标范围，骨化三醇剂量可减少25%-50%，并根据iPTH水平，及时调整药物剂量。最终选择最小剂量间歇或持续给药维持iPTH在目标范围。,药物使用过程中应注意的问题：首先必须控制高磷血症，以避免钙磷乘积过高导致难于逆转的转移性钙化。要定期观察血钙和血磷，当血钙大于10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)时应及时停药。适当降低透析液中钙的浓度，如透析液钙离子浓度 10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)，CKD5 期患者PTH 150 pg/ml , 以避免转移性钙化和无动力性骨病的发生。 对药物治疗有反应的患者，其PTH水平常在治疗后36月下降，治疗目标是PTH150300pg/ml，如治疗过度会导致高血钙和PTH过低（150pg/ml），发生低转运骨病。,3.拟钙剂： 拟钙剂：能增进CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血清钙低于正常水平时也能使受体活化。当有拟钙剂存在时。CKD患者低水平内源性钙就能对PTH的分泌产生抑制作用而达到治疗SHPT的目的。拟钙剂能有效的降低SHPT患者血浆iPTH水平而不提高血清钙或磷的浓度，同时不增加患者全因死亡率及心血管不良事件，有研究证明拟钙剂联合骨化三醇治疗对PTH的控制较单用骨化三醇效果更佳。,4.纠正代谢性酸中毒的重要性 慢性肾衰竭患者常伴有代谢性酸中毒，尤其是透析不充分的患者更加突出，酸中毒会使骨钙动员增加，骨组织溶解吸收作用加速，骨生成和骨矿化减少。酸中毒时还可影响1,25(OH)2D3的合成，间接刺激甲状旁腺细胞的增生以分泌大量的PTH。 代谢性酸中毒抑制肾脏对钙的重吸收，导致尿钙增多，最终结果是骨钙丢失而引起骨质疏松及病理性骨折；同时代谢性酸中毒可引起高磷血症、低钙血症、影响维生素D的代谢，并可升高甲状旁腺激素(PTH)及转移性钙化。代谢性酸中毒在心血管系统中可引起心肌收缩力减退，且易导致心律失常，纠正酸中毒会启动肾外源性的碳酸氢根缓冲系统，如骨骼，骨骼系统的启动可以减轻甲状旁腺功能亢进，而甲状旁腺功能亢进能加重代谢性酸中毒的程度。 纠正酸中毒的方法除了充分透析以外，主要有提高透析液碳酸氢盐浓度（38mmol/L）和口服碳酸氢钠（24g/d），以达到透析前血清碳酸氢根水平大于或等于22 mmol/L。碳酸钙和大黄碳酸氢钠也有纠正酸中毒的作用。,手术指征：,(1)严重的持续性高甲状旁腺激素水平且排除铝中毒。 (iPTH)800pgmL。 (2)持续性高血钙或钙磷乘积70； (3)影像学检查确认甲状旁腺肿大。任何一个甲状旁腺直径1cm或体积0.5 cm3，有丰富的血液供应。 (4)伴有骨关节痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等骨骼系统症状； (5)进行性软组织、血管等异位钙化或瘙痒症、心衰、高血压、钙化防御(以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的临床病变：如皮肤的痛性网状青斑或紫斑、缺血性干性坏死及皮肤溃疡等)。,二、手术治疗,甲状旁腺解剖图,甲状旁腺的分布规律,异位甲状旁腺,据统计，25一15的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。,甲状旁腺的术前影像定位,1、术前B超定位术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为833。 2、检查符合率为。 3 、ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为。 4、颈部增强CT检查符合率为95。,甲状旁腺CT定位,甲状旁腺增强CT定位,麻醉方法的选择,局部麻醉 颈丛阻滞 全身麻醉,手术方式的选择,(1)甲状旁腺次全切除术 (2)甲状旁腺全切除加前臂移植术 甲状旁腺全摘除好前臂自家移植术（移植腺体成活的判定移植侧上肢PTH与对侧之比1.5） (3)全甲状旁腺切除术,甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的治疗效果,可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活质量，免去家人照顾； 长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不良； 可以明显改善失眠、躁热、不安腿，抑郁等神经-精神异常； 有助于改善心血管病变； 使贫血更好纠正,术前处理,术前常规使用日本日立7600型血生化自动分析 仪，以比色法检验血钙(2.12.54 mmol/L)及血清 磷(1.131.78 mmol/L)；酶法检验血清碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase,ALP, 40150 IU/L)。使 用美国伯乐公司550分析仪酶联免疫吸附法检验全段 甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH, 1662 pg/ml，美国 DLS 公司的 intact-PTH 10- 8000 药盒)。 患者术前以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液 进行血液透析或腹膜透析。术前 1 周开始口服元素 钙 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 g/d，术前 1 天血液 透析 1 次。,甲状旁腺全切除术,左叶甲状腺,左下极增生甲状旁腺,左叶甲状腺,左上极增生甲状旁腺,术中,甲状旁腺全切除术,右下极增生甲状旁腺,右叶甲状腺,右上极增生甲状旁腺,右叶甲状腺,术中,右叶甲状腺,右下极增生甲状旁腺,右叶甲状腺,S-PTX术后iPTH变化,TPTX+AT术后iPTH变化,T-PTX术后iPTH变化,充足补钙，防止“骨饥饿” SHPT患者在成功实施 PTX后，随着甲状旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生。 一般在 PTX 后 1 周内血钙水平最低，经过补充钙制剂和骨化三醇，以及甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，1 周以后血钙水平可以恢复正常。 本研究结果也显示在 1 周以后，血钙水平逐渐恢复正 常 。,术后并发症及处理（一）,术后补充钙剂,术后在甲状旁腺全切除后立即静脉补钙. 首日： 葡萄糖酸钙10gd以后根据血钙调整补钙量。 调整方法：血钙30mmolL，停止补钙；血钙2530 mmolL，补钙速度和每日补钙总量减为原先的12；血钙1.825 mmolL，维持原补钙方案；血钙1.8 mmolL，补钙速度和每H补钙总量增为原先的2倍。 血钙浓度保持在1824mmolL。血钙稳定后(约1-2周)改为口服，可考虑出院。,临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占 1/31/2。 本研究有症状的低钙血症约近 1/3，主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛。值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群 ：喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音，上述表现在大剂量补充钙制剂和骨化三醇后可以得到迅速缓解。警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞。,术后处理,术后继续服用元素钙 1.8 g/d，将骨化三醇增加至 2 g/d；同时以 2 mg/(kgh)元素钙的速度静脉点滴葡萄糖酸钙。术后每天检测 12次血钙，如血钙1.8 mmol/L或出现疑似低钙血症的相关症状时，立即静注 10% 葡萄糖酸钙 10 ml，增加钙制剂和骨化三醇的用量；如血钙 2.8 mmol/L，停止静脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。当血钙稳定在正常水平后，每周检测 12 次血钙，停用静脉钙制剂，适当调整元素钙和骨化三醇用量。 术后次日患者血液透析时，根据血钙水平调整 透析液的钙离子浓度，最大达 2.25 mmol/L。,术后并发症及处理（二）,喉返神经损伤： 通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理,观察和分析指标,收集患者术前最高血 iPTH、钙、磷、AL P 及术后 1月内最低血 iPTH和血钙结果，明确手术成功率(成功率定义为术后 iPTH下降率术前的 50%3) 及甲状旁腺切除的数量和病理类型。低钙血症诊断标准为血钙 2.15 mmol/L。观察术后血钙变化，并与患者年龄及切除的甲状旁腺数量和病理类型腺瘤)、术前血 iPTH、钙、磷、ALP 进行相关分析。统计元素钙和骨化三醇用量,