特殊纤维支气管镜诊疗术麻醉与监测

特 殊 纤维支气管镜诊疗术 麻 醉 与 监 测,监测下的麻醉管理技术 (Monitored anesthesia care MAC) 患者接受局部、区域麻醉或未麻醉时麻醉医师提供监测与镇静(镇痛)的技术,M A C 内 容 术前评估与准备 麻醉计划 监测 镇静与镇痛药物使用 抢救设施与药品 随时处理紧急情况,特殊纤维支气管镜诊疗术 气管或支气管狭窄检查术 气管或支气管内支架放置术 气管异物取出术 气道内肿瘤烧灼术 肺灌洗术 小儿纤维支气管镜诊疗术,麻醉处理原则 麻醉前解除紧张恐惧心理 麻醉前充分了解重要脏器功能状态 合理选择麻醉方法和药物 麻醉适度,与手术要求一致,麻醉前评估 主要脏器功能状态 过去麻醉史 用药情况 最后一次进食时间和食物性质 吸烟饮酒史,麻醉前准备 麻醉前禁食:禁固体食物8小时禁水2小时 麻醉前用药:阿托品 0.01mg/kg im 咪唑安定 0.050.07mg/kg im 哌替啶 0.51mg/kg im 选择清除半衰期短，对血压影响小的药物,围术期监测 通气: 胸廓动度、呼吸频率、听诊、呼吸囊运动 呼末二氧化碳监测 氧合: 脉搏氧饱和度 循环: ECG、HR、NIBP 镇静水平: Ramsay评分 急救设施配备；静脉通路,麻 醉 用 药 利多卡因 起效快、弥散广、穿透性强 血管扩张不明显 极少过敏反应 5min起效，维持药效1530min 总量可达67mg/kg,理 想 静 脉 麻 醉 药, 高度水溶性 稳定 无刺激 起效快平稳 无兴奋现象 无高敏反应 对呼吸循环 无抑制, 体内代谢快 代谢物无活 性 无蓄积 恢复快 无副作用 亚麻醉水平 有镇痛作用,咪唑安定（Midazolam） 1979年合成 唯一的水溶性苯二氮卓类药 亲脂性物质，生理状态下，迅速透过血脑屏障 局部刺激轻,咪唑安定（Midazolam） 分布半衰期 0.300.24 h 消除半衰期 2.1 0.8 h 稳态分布容积 0.68 0.15 L/kg 血浆清除率 350 ml/min,体 内 过 程 口服、肌注、灌肠吸收迅速而完全 肝的首过效应大，生物利用度有限 清除率为肝血流的1/3 受肝灌注的影响,主要经肝微粒体氧化代谢 代谢物以葡萄糖醛酸结合物 从尿排出 12 h 排出 3543 % 24 h 达 90 %,咪 唑 安 定 催眠、抗焦虑、解痉、 中枢性肌松、顺行性遗忘 药效强度是安定的 1.52.0 倍 作用时间是安定的 1/10 无镇痛作用,与 BZ 受体结合 增加氨基丁酸的效应 BZ 受体被咪唑安定结合 20 30 % 抗焦虑作用 25 50 % 镇静作用 60 90 % 催眠作用,咪唑安定血药浓度 40 ng/ml 出现中枢抑制效应 80 ng/ml 呈现催眠作用 100200 ng/ml 出现最大效应 400 ng/ml 呈现稳定麻醉状态,咪唑安定对呼吸抑制 随剂量增加而明显 0.075 mg/kg CO2 通气反应无抑制 0.15 mg/kg 时 CO2 通气反应 从 2.10.2 L/min/mmHg 降到 1.40.1 L/min/mmHg,30 s 匀速静注咪唑安定 0.28 mg/kg 呼吸停顿 60 s 37.5% 0.40 mg/kg 呼吸停顿 60 s 31.5% 潮气量和呼吸频率明显下降 pHa 下降 PaCO2 升高 注药后 30 min 监测指标未恢复,COPD 患者静注 0.2 mg/kg 后 CO2 通气反应最大抑制时间 比普通患者快 (2.0 min 和 3.5 min) CO2 反应曲线恢复到对照水平 比普通患者长两倍,咪唑安定 0.15 mg/kg 15 s 静注 SBP 5 % DBP 10 % HR 18 % 冠心病患者给予 0.2 0.3 mg/kg 心脏指数和左右心充盈压不变 外周阻力下降 15 33 %,匀速静注咪唑安定 0.28 mg/kg MAP 20.0 % HR 6.3 % 0.40 mg/kg MAP 22.8 % HR 8.7 % 有作者认为 咪唑安定 0.30 mg/kg 对循环影响 与硫贲妥钠 34 mg/kg 相似,咪唑安定引起血流动力学改变 与血中 E 和 NE 水平下降有关 一般以外周阻力下降为主 可降低心脏前负荷 个别引起外周血管急性扩张 血压骤降和急性循环虚脱,异丙酚 （Propofol) 1985 年 Rolly 临床麻醉诱导报告 1987 年 Newman ICU 镇静报告 FDA 批准用于临床麻醉（1989 年） 批准用于 ICU 镇静（1993 年）,异丙酚 快效、短效静脉全麻药-前途广阔 不溶于水 液状乳剂，可象水剂一样容易注射 为等渗溶液，用前摇匀 不与其他药、液混注 不宜冰冻保存,药代动力学符合三室模型 分布半衰期 23 min 消除半衰期 4452 min 终末半衰期 100670 min 血浆蛋白结合率 98 % 分布容积 300770 L 清除率 1.62.3 L/min,达到稳态血药浓度时停止输注 10 min 时血药浓度下降 5060 % 60 min 时血药浓度降低 6085 % 12 h 后随终末半衰期下降 终末半衰期长表明药物需分布到 浅表组织室才被代谢 残余药物无临床作用,体内过程 强亲脂性，迅速而广泛地分布 继而渐进入血流灌注缺乏室 最终从血流灌注缺乏室回流至血中消除 清除率超过肝血流量 肝、肾功能对其清除影响小,老年人给予异丙酚 诱导剂量时清除率下降 20 % 中心室容积下降 25 % 连续输注时清除率下降 30 % 清除率下降与肝血流量下降有关 中心室容积减少反映高灌注组织比例下降,异丙酚对中枢神经系统的抑制 可能与对脂膜非特异性作用有关 30 s 静注 2.5 mg/kg 后即平静入睡 10 13 min 后自然清醒 恢复期无不良反应 无镇痛、无抗惊厥、抗胆碱作用 使用后不增强躯体性疼痛的敏感性,异丙酚的呼吸系统作用 先呼吸急促，后呼吸抑制 患者易于耐受气管导管 对喉反射有一定抑制 对支气管运动张力无影响(animal) 哮喘患者不禁忌,全麻诱导剂量的异丙酚 可产生明显的呼吸抑制 30 s 匀速静注 2.5 mg/kg 78.6 % 患者呼吸停顿超过 60 s 呼吸停顿，有效通气量明显下降 注药后 5 min 分钟通气量恢复常态 异丙酚使 CO2 通气反应下降 42 % 呼吸中枢兴奋性受抑制,异丙酚 对血流动力学影响 心 肌 收 缩 力 减 弱 外 周 血 管 扩 张 与患者年龄和注药速度有关,静注异丙酚 2.5 mg/kg 后 3.5 min MAP 降低 22.2% 左室收缩力下降 16.3% 左室射血速率峰值下降 23.6% 提示有心肌负性变力效应 心缩力不随血药浓度下降而恢复,右室舒张期末容量指数及 肺血管阻力指数 都没有明显变化 提示右室射血分数下降是 右室心肌收缩力减弱所致,异丙酚引起动脉和小动脉扩张 体血管阻力降低和前负荷减少 机理：药物作用于血管平滑肌 交感神经张力下降 压力感受器活动的变化,给予全麻诱导剂量的异丙酚 心率可稍许增加或无变化 亦可发生心动过缓 心率最大降幅 15.5 % 异丙酚缺乏迷走神经阻滞作用,异丙酚是水溶性乳剂 含脂质 0.1 g/ml 连续输注对脂质代谢有影响 Cook: 4 mg/kg/h 6 日 血清甘油三酯浓度明显升高 Boyle: 7.213.8 mg/kg/h 8 日以上 甘油三酯和游离脂肪酸升高,麻醉方法与技巧 局 部 麻 醉 MAC技术+局部麻醉 术前给予镇静和抗胆碱药物 术中给予小剂量镇痛药辅助 应用利多卡因行表面麻醉,麻醉方法与技巧 静 脉 全 身 麻 醉 诱导：异丙酚 12mg/kg 静脉给药 芬太尼 24g/kg 静脉给药 维持：异丙酚 612mg/kgh-1 静脉输注 芬太尼 12g/kg 间断静脉给药 配合上呼吸道局麻药表面麻醉 高频喷射通气应用,麻醉方法与技巧 静 脉 全 身 麻 醉 诱导：异丙酚 12mg/kg 静脉给药 舒芬太尼 0.20.5g/kg 静脉给药 维持：异丙酚 612mg/kgh-1 静脉输注 舒芬太尼 0.10.2g/kg 间断静脉给药,麻醉方法与技巧 气管内插管吸入全身麻醉 诱导：异丙酚 12mg/kg 静脉给药 芬太尼 24g/kg 静脉给药 罗库溴铵0.30.6mg/kg 静脉给药 维持：氧气、笑气、与异氟醚混合气体吸入 双腔支气管插管技术 监测：VT、MV、RR、FiO2、PETCO2、Paw,术后处理与并发症 继续监测呼吸、循环指标 注意清除分泌物 低氧血症和高碳酸血症 呼吸道梗阻 镇静过度 心血管并发症 喉、支气管痉挛；机械损伤 呕吐、误吸,小儿气管、支气管异物 取出术 麻醉和监测, 与麻醉有关的小儿生理特点 麻醉前准备与麻醉前用药 麻醉期间主要监测项目 麻醉方法、麻醉管理和麻醉技巧 金属直管和纤维光导支气管镜检 查的麻醉要求 麻醉医师和施行镜检医师的配合 并发症和处理 术后监测和护理要点,小儿的生理特点 (一) 头、舌大，鼻腔狭窄，腺样体大上呼吸道梗阻 颈短，喉头位置高声门显露和气管插管困难 环状软骨最狭窄，无伸缩性气道阻力大增，粘膜水肿 唾液和呼吸道分泌物较多 气道半径小，肺容量小气道阻力大 胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力薄弱，易疲劳呼衰 呼吸节律不规则，有效肺泡面积小；耗氧量高 心跳节律不稳定，易引起心律失常,小儿的生理特点 (二) 体液总量、细胞外液和血容量与体重比大于成人 药物分布容积较大，易在细胞液稀释，用药剂量较大 新生儿药物代谢慢，婴儿小儿药物代谢快,麻醉前准备 病史与体格检查 1. 病儿心理状态和原发病 2. 对麻醉的异常反应，变态反应史 3. 出血倾向，肾上腺皮质激素应用史 4. 口腔情况 5. 心肺功能和全身情况 6. 实验室检验情况,麻醉前准备 小儿术前禁食时间 固体食物、牛奶 糖水、果汁 6 月以下 4 2 6 36 月 6 3 36 月 8 3 禁食超过 12 h - 低血糖 代谢性酸中毒 小儿禁食不宜超过 8 h,麻醉前用药 目的： 镇静、安定 阻断迷走反射，抑制呼吸道分泌物 减少全麻用药量,麻醉前用药 镇痛药：咪唑安定 0.05 1.0 mg/kg im. 哌替啶 1 mg/kg im. 吗啡 0.08 0.1 mg/kg im. 抗胆碱药物:东莨菪碱 0.006 mg/kg im. 阿托品 0.02 mg/kg im. 分离麻醉:氯胺酮 3 8 mg/kg im.,麻醉期间的监测 心电监测 脉搏氧饱和度监测 呼气末二氧化碳浓度监测 动脉血气分析,麻醉方法 静脉全身麻醉 1. 羟基丁酸钠 80100mg/kg iv. 氯胺酮 23mg/kg iv. 2. 异丙酚 23mg/kg iv. 氯胺酮 23mg/kg iv. 3. 异丙酚 23mg/kg iv. 芬太尼 23g/kg iv. 氯胺酮 23mg/kg iv.,麻醉管理 配备器械： 麻醉机 高频喷射通气机 气管内插管术的器械 心肺复苏的药物和器械 负压吸引器,麻醉管理 1. 高频喷射通气: 高频喷射给氧 驱动压 0.02 0.05 MPa 脉冲式供氧，利于混合和交换 产生轻度呼气末正压 ( 0.4 kPa ) 调整驱动压可改成高频通气，排出CO2 2. 面罩辅助通气或控制通气与镜检交替 3. 加强清理呼吸道分泌物,麻醉管理技巧 加深全身麻醉深度 注意加强呼吸道局部麻醉 肌肉松弛药物的应用,气管镜检查的麻醉要求 金属直管镜： 纤维光导镜： 直视操作 操作距离较远 可经镜腔输送氧气 不可经镜腔输送氧气 易发生并发症 并发症少 高麻醉深度 麻醉深度适中,麻醉医师 镜检操作医师 配合问题 1. 呼吸道共同管理问题 2. 提高镜检操作技术 3. 积累镜检术麻醉经验 4. 相互研讨解决疑难临床问题,并发症和处理 心律失常：理想麻醉深度，抑制迷走 神经反射，保证通气量 喉头水肿：熟练技术操作，激素应用 呕吐、返流、误吸：严格术前准备， 严密监测，及时处理 纵膈气肿：谨慎操作，紧急抢救,术后监测与护理 单侧鼻腔鼻管吸氧 半侧卧体位，口咽通气道应用 防止呕吐、误吸 清理气道分泌物 麻醉苏醒期燥动 持续监测: ECG Bp SpO2 面罩、简易呼吸器、气管内插管术 呼吸机治疗,Thank you,