资源描述
特 殊 纤维支气管镜诊疗术 麻 醉 与 监 测,监测下的麻醉管理技术 (Monitored anesthesia care MAC) 患者接受局部、区域麻醉或未麻醉时麻醉医师提供监测与镇静(镇痛)的技术,M A C 内 容 术前评估与准备 麻醉计划 监测 镇静与镇痛药物使用 抢救设施与药品 随时处理紧急情况,特殊纤维支气管镜诊疗术 气管或支气管狭窄检查术 气管或支气管内支架放置术 气管异物取出术 气道内肿瘤烧灼术 肺灌洗术 小儿纤维支气管镜诊疗术,麻醉处理原则 麻醉前解除紧张恐惧心理 麻醉前充分了解重要脏器功能状态 合理选择麻醉方法和药物 麻醉适度,与手术要求一致,麻醉前评估 主要脏器功能状态 过去麻醉史 用药情况 最后一次进食时间和食物性质 吸烟饮酒史,麻醉前准备 麻醉前禁食:禁固体食物8小时禁水2小时 麻醉前用药:阿托品 0.01mg/kg im 咪唑安定 0.050.07mg/kg im 哌替啶 0.51mg/kg im 选择清除半衰期短,对血压影响小的药物,围术期监测 通气: 胸廓动度、呼吸频率、听诊、呼吸囊运动 呼末二氧化碳监测 氧合: 脉搏氧饱和度 循环: ECG、HR、NIBP 镇静水平: Ramsay评分 急救设施配备;静脉通路,麻 醉 用 药 利多卡因 起效快、弥散广、穿透性强 血管扩张不明显 极少过敏反应 5min起效,维持药效1530min 总量可达67mg/kg,理 想 静 脉 麻 醉 药, 高度水溶性 稳定 无刺激 起效快平稳 无兴奋现象 无高敏反应 对呼吸循环 无抑制, 体内代谢快 代谢物无活 性 无蓄积 恢复快 无副作用 亚麻醉水平 有镇痛作用,咪唑安定(Midazolam) 1979年合成 唯一的水溶性苯二氮卓类药 亲脂性物质,生理状态下,迅速透过血脑屏障 局部刺激轻,咪唑安定(Midazolam) 分布半衰期 0.300.24 h 消除半衰期 2.1 0.8 h 稳态分布容积 0.68 0.15 L/kg 血浆清除率 350 ml/min,体 内 过 程 口服、肌注、灌肠吸收迅速而完全 肝的首过效应大,生物利用度有限 清除率为肝血流的1/3 受肝灌注的影响,主要经肝微粒体氧化代谢 代谢物以葡萄糖醛酸结合物 从尿排出 12 h 排出 3543 % 24 h 达 90 %,咪 唑 安 定 催眠、抗焦虑、解痉、 中枢性肌松、顺行性遗忘 药效强度是安定的 1.52.0 倍 作用时间是安定的 1/10 无镇痛作用,与 BZ 受体结合 增加氨基丁酸的效应 BZ 受体被咪唑安定结合 20 30 % 抗焦虑作用 25 50 % 镇静作用 60 90 % 催眠作用,咪唑安定血药浓度 40 ng/ml 出现中枢抑制效应 80 ng/ml 呈现催眠作用 100200 ng/ml 出现最大效应 400 ng/ml 呈现稳定麻醉状态,咪唑安定对呼吸抑制 随剂量增加而明显 0.075 mg/kg CO2 通气反应无抑制 0.15 mg/kg 时 CO2 通气反应 从 2.10.2 L/min/mmHg 降到 1.40.1 L/min/mmHg,30 s 匀速静注咪唑安定 0.28 mg/kg 呼吸停顿 60 s 37.5% 0.40 mg/kg 呼吸停顿 60 s 31.5% 潮气量和呼吸频率明显下降 pHa 下降 PaCO2 升高 注药后 30 min 监测指标未恢复,COPD 患者静注 0.2 mg/kg 后 CO2 通气反应最大抑制时间 比普通患者快 (2.0 min 和 3.5 min) CO2 反应曲线恢复到对照水平 比普通患者长两倍,咪唑安定 0.15 mg/kg 15 s 静注 SBP 5 % DBP 10 % HR 18 % 冠心病患者给予 0.2 0.3 mg/kg 心脏指数和左右心充盈压不变 外周阻力下降 15 33 %,匀速静注咪唑安定 0.28 mg/kg MAP 20.0 % HR 6.3 % 0.40 mg/kg MAP 22.8 % HR 8.7 % 有作者认为 咪唑安定 0.30 mg/kg 对循环影响 与硫贲妥钠 34 mg/kg 相似,咪唑安定引起血流动力学改变 与血中 E 和 NE 水平下降有关 一般以外周阻力下降为主 可降低心脏前负荷 个别引起外周血管急性扩张 血压骤降和急性循环虚脱,异丙酚 (Propofol) 1985 年 Rolly 临床麻醉诱导报告 1987 年 Newman ICU 镇静报告 FDA 批准用于临床麻醉(1989 年) 批准用于 ICU 镇静(1993 年),异丙酚 快效、短效静脉全麻药-前途广阔 不溶于水 液状乳剂,可象水剂一样容易注射 为等渗溶液,用前摇匀 不与其他药、液混注 不宜冰冻保存,药代动力学符合三室模型 分布半衰期 23 min 消除半衰期 4452 min 终末半衰期 100670 min 血浆蛋白结合率 98 % 分布容积 300770 L 清除率 1.62.3 L/min,达到稳态血药浓度时停止输注 10 min 时血药浓度下降 5060 % 60 min 时血药浓度降低 6085 % 12 h 后随终末半衰期下降 终末半衰期长表明药物需分布到 浅表组织室才被代谢 残余药物无临床作用,体内过程 强亲脂性,迅速而广泛地分布 继而渐进入血流灌注缺乏室 最终从血流灌注缺乏室回流至血中消除 清除率超过肝血流量 肝、肾功能对其清除影响小,老年人给予异丙酚 诱导剂量时清除率下降 20 % 中心室容积下降 25 % 连续输注时清除率下降 30 % 清除率下降与肝血流量下降有关 中心室容积减少反映高灌注组织比例下降,异丙酚对中枢神经系统的抑制 可能与对脂膜非特异性作用有关 30 s 静注 2.5 mg/kg 后即平静入睡 10 13 min 后自然清醒 恢复期无不良反应 无镇痛、无抗惊厥、抗胆碱作用 使用后不增强躯体性疼痛的敏感性,异丙酚的呼吸系统作用 先呼吸急促,后呼吸抑制 患者易于耐受气管导管 对喉反射有一定抑制 对支气管运动张力无影响(animal) 哮喘患者不禁忌,全麻诱导剂量的异丙酚 可产生明显的呼吸抑制 30 s 匀速静注 2.5 mg/kg 78.6 % 患者呼吸停顿超过 60 s 呼吸停顿,有效通气量明显下降 注药后 5 min 分钟通气量恢复常态 异丙酚使 CO2 通气反应下降 42 % 呼吸中枢兴奋性受抑制,异丙酚 对血流动力学影响 心 肌 收 缩 力 减 弱 外 周 血 管 扩 张 与患者年龄和注药速度有关,静注异丙酚 2.5 mg/kg 后 3.5 min MAP 降低 22.2% 左室收缩力下降 16.3% 左室射血速率峰值下降 23.6% 提示有心肌负性变力效应 心缩力不随血药浓度下降而恢复,右室舒张期末容量指数及 肺血管阻力指数 都没有明显变化 提示右室射血分数下降是 右室心肌收缩力减弱所致,异丙酚引起动脉和小动脉扩张 体血管阻力降低和前负荷减少 机理:药物作用于血管平滑肌 交感神经张力下降 压力感受器活动的变化,给予全麻诱导剂量的异丙酚 心率可稍许增加或无变化 亦可发生心动过缓 心率最大降幅 15.5 % 异丙酚缺乏迷走神经阻滞作用,异丙酚是水溶性乳剂 含脂质 0.1 g/ml 连续输注对脂质代谢有影响 Cook: 4 mg/kg/h 6 日 血清甘油三酯浓度明显升高 Boyle: 7.213.8 mg/kg/h 8 日以上 甘油三酯和游离脂肪酸升高,麻醉方法与技巧 局 部 麻 醉 MAC技术+局部麻醉 术前给予镇静和抗胆碱药物 术中给予小剂量镇痛药辅助 应用利多卡因行表面麻醉,麻醉方法与技巧 静 脉 全 身 麻 醉 诱导:异丙酚 12mg/kg 静脉给药 芬太尼 24g/kg 静脉给药 维持:异丙酚 612mg/kgh-1 静脉输注 芬太尼 12g/kg 间断静脉给药 配合上呼吸道局麻药表面麻醉 高频喷射通气应用,麻醉方法与技巧 静 脉 全 身 麻 醉 诱导:异丙酚 12mg/kg 静脉给药 舒芬太尼 0.20.5g/kg 静脉给药 维持:异丙酚 612mg/kgh-1 静脉输注 舒芬太尼 0.10.2g/kg 间断静脉给药,麻醉方法与技巧 气管内插管吸入全身麻醉 诱导:异丙酚 12mg/kg 静脉给药 芬太尼 24g/kg 静脉给药 罗库溴铵0.30.6mg/kg 静脉给药 维持:氧气、笑气、与异氟醚混合气体吸入 双腔支气管插管技术 监测:VT、MV、RR、FiO2、PETCO2、Paw,术后处理与并发症 继续监测呼吸、循环指标 注意清除分泌物 低氧血症和高碳酸血症 呼吸道梗阻 镇静过度 心血管并发症 喉、支气管痉挛;机械损伤 呕吐、误吸,小儿气管、支气管异物 取出术 麻醉和监测, 与麻醉有关的小儿生理特点 麻醉前准备与麻醉前用药 麻醉期间主要监测项目 麻醉方法、麻醉管理和麻醉技巧 金属直管和纤维光导支气管镜检 查的麻醉要求 麻醉医师和施行镜检医师的配合 并发症和处理 术后监测和护理要点,小儿的生理特点 (一) 头、舌大,鼻腔狭窄,腺样体大上呼吸道梗阻 颈短,喉头位置高声门显露和气管插管困难 环状软骨最狭窄,无伸缩性气道阻力大增,粘膜水肿 唾液和呼吸道分泌物较多 气道半径小,肺容量小气道阻力大 胸廓不稳定,膈肌位置高,呼吸肌力薄弱,易疲劳呼衰 呼吸节律不规则,有效肺泡面积小;耗氧量高 心跳节律不稳定,易引起心律失常,小儿的生理特点 (二) 体液总量、细胞外液和血容量与体重比大于成人 药物分布容积较大,易在细胞液稀释,用药剂量较大 新生儿药物代谢慢,婴儿小儿药物代谢快,麻醉前准备 病史与体格检查 1. 病儿心理状态和原发病 2. 对麻醉的异常反应,变态反应史 3. 出血倾向,肾上腺皮质激素应用史 4. 口腔情况 5. 心肺功能和全身情况 6. 实验室检验情况,麻醉前准备 小儿术前禁食时间 固体食物、牛奶 糖水、果汁 6 月以下 4 2 6 36 月 6 3 36 月 8 3 禁食超过 12 h - 低血糖 代谢性酸中毒 小儿禁食不宜超过 8 h,麻醉前用药 目的: 镇静、安定 阻断迷走反射,抑制呼吸道分泌物 减少全麻用药量,麻醉前用药 镇痛药:咪唑安定 0.05 1.0 mg/kg im. 哌替啶 1 mg/kg im. 吗啡 0.08 0.1 mg/kg im. 抗胆碱药物:东莨菪碱 0.006 mg/kg im. 阿托品 0.02 mg/kg im. 分离麻醉:氯胺酮 3 8 mg/kg im.,麻醉期间的监测 心电监测 脉搏氧饱和度监测 呼气末二氧化碳浓度监测 动脉血气分析,麻醉方法 静脉全身麻醉 1. 羟基丁酸钠 80100mg/kg iv. 氯胺酮 23mg/kg iv. 2. 异丙酚 23mg/kg iv. 氯胺酮 23mg/kg iv. 3. 异丙酚 23mg/kg iv. 芬太尼 23g/kg iv. 氯胺酮 23mg/kg iv.,麻醉管理 配备器械: 麻醉机 高频喷射通气机 气管内插管术的器械 心肺复苏的药物和器械 负压吸引器,麻醉管理 1. 高频喷射通气: 高频喷射给氧 驱动压 0.02 0.05 MPa 脉冲式供氧,利于混合和交换 产生轻度呼气末正压 ( 0.4 kPa ) 调整驱动压可改成高频通气,排出CO2 2. 面罩辅助通气或控制通气与镜检交替 3. 加强清理呼吸道分泌物,麻醉管理技巧 加深全身麻醉深度 注意加强呼吸道局部麻醉 肌肉松弛药物的应用,气管镜检查的麻醉要求 金属直管镜: 纤维光导镜: 直视操作 操作距离较远 可经镜腔输送氧气 不可经镜腔输送氧气 易发生并发症 并发症少 高麻醉深度 麻醉深度适中,麻醉医师 镜检操作医师 配合问题 1. 呼吸道共同管理问题 2. 提高镜检操作技术 3. 积累镜检术麻醉经验 4. 相互研讨解决疑难临床问题,并发症和处理 心律失常:理想麻醉深度,抑制迷走 神经反射,保证通气量 喉头水肿:熟练技术操作,激素应用 呕吐、返流、误吸:严格术前准备, 严密监测,及时处理 纵膈气肿:谨慎操作,紧急抢救,术后监测与护理 单侧鼻腔鼻管吸氧 半侧卧体位,口咽通气道应用 防止呕吐、误吸 清理气道分泌物 麻醉苏醒期燥动 持续监测: ECG Bp SpO2 面罩、简易呼吸器、气管内插管术 呼吸机治疗,Thank you,
展开阅读全文