《紧张型头痛诊疗专家共识》解读--课件

1ppt课件共识简介u 中华医学会疼痛学分会头面痛学组于2007年制定的紧张型头痛诊疗专家共识，极大地推动了紧张型头痛（TTH）的规范诊疗u 过去的七年中，我国开展了全国范围的基于人口的TTH患病率及疾病负担的流行病学调查，国内外在TTH的发病机制及诊疗取得了很多新的进展，国际头痛学会也于2013年发布了新的头痛疾患分类及诊断标准u 对原有专家共识进行修订，迫在眉睫！2ppt课件目录流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗3ppt课件TTHTTH患病率因定义与标准不同而异 TTH的患病率因为定义概念的差异，调查结果也不同；同时得到的年发病率也不同，加之ICHD-和ICHD-的诊断标准也略有不同 TTH的患病率从欧洲的约80%到北美的20%30%不等，全球平均约为42%但世界各地的流行病学调查结果显示人种和地域的差异很大，1865岁人群中慢性TTH的患病率是0.5%1.Stewart W F,Simon D,Shechter A,et al.Population variation in migraine prevalence:a meta-analysis J.J Clin Epidemiol,1995,48(2):269-280.2.Stovner L,Hagen K,Jensen R,et al.The global burden of headache:a documentation of headache prevalence and disability worldwide J.Cephalalgia,2007,27(3):193-210.3.Schramm SH，Obermann M,Katsarava Z et al.Epidemiological profiles of patients with chronic migraine and chronic tension type headache.The Journal of Headache and Pain 2013 14:40.4ppt课件亚太地区的TTHTTH患病率略低于欧美国家年患病率介于10.8%33.3%10.8%33.3%1.Yu S,Liu R,Zhao G,et al.The prevalence and burden of primary headaches in China:a population-based door-to-door survey J.Headache,2012,52(4):582-591.2.Cheung R T.Prevalence of migraine,tension-type headache,and other headaches in Hong Kong J.Headache,2000,40(6):473-479.3.Sakai F,Igarashi H.Prevalence of migraine in Japan:a nationwide survey J.Cephalalgia,1997,17(1):15-22.4.Kim B K,Chu M K,Lee T G,et al.Prevalence and impact of migraine and tension-type headache in Korea J.J Clin Neurol,2012,8(3):204-211.5.Ho K H,Ong B K.A community-based study of headache diagnosis and prevalence in Singapore J.Cephalalgia,2003,23(1):6-13.6.Alders E E,Hentzen A,Tan C T.A community-based prevalence study on headache in Malaysia J.Headache,1996,36(6):379-384.7.Chakravarty A,Mukherjee A,Roy D.Migraine pain location at onset and during established headaches in children and adolescents:a clinic-based study from eastern India J.Cephalalgia,2007,27(10):1109-1114.TTH年患病率（%）亚太地区的TTH年患病率为10.8%33.3%，其中中国大陆、韩国和印度采用ICHD-的紧张型头痛标准5ppt课件亚洲人群的TTHTTH高发年龄多为中青年 我国TTH的高发年龄段为40-49岁，与日本、新加坡研究结果相一致高发年龄中国研究140-49岁香港研究216-35岁韩国研究3,450-59岁日本研究540-49岁新加坡研究630-48岁马来西亚研究725-34岁1.Yu S,Liu R,Zhao G,et al.The prevalence and burden of primary headaches in China:a population-based door-to-door survey J.Headache,2012,52(4):582-591.2.Cheng X.Epidemiologic survey of migraine in six cities of China J.Zhonghua Shen Jing Jing Shen Ke Za Zhi,1990,23(1):44-46,64.3.Roh J K,Kim J S,Ahn Y O.Epidemiologic and clinical characteristics of migraine and tension-type headache in Korea J.Headache,1998,38(5):356-365.4.Kim B K,Chu M K,Lee T G,et al.Prevalence and impact of migraine and tension-type headache in Korea J.J Clin Neurol,2012,8(3):204-211.5.Takeshima T,Ishizaki K,Fukuhara Y,et al.Population-based door-to-door survey of migraine in Japan:the Daisen study J.Headache,2004,44(1):8-19.6.Cheung R T.Prevalence of migraine,tension-type headache,and other headaches in Hong Kong J.Headache,2000,40(6):473-479.7.Alders E E,Hentzen A,Tan C T.A community-based prevalence study on headache in Malaysia J.Headache,1996,36(6):379-384.6ppt课件亚洲人群的TTHTTH以女性略为多见 多数亚洲人群的研究结果是女性略多，男女患病比为1:1.721-4 一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示，女性TTH患病率略高于男性 但新加坡和韩国的研究结果为男女没有差别6,71.Takeshima T,Ishizaki K,Fukuhara Y,et al.Population-based door-to-door survey of migraine in Japan:the Daisen study J.Headache,2004,44(1):8-19.2.Cheung R T.Prevalence of migraine,tension-type headache,and other headaches in Hong Kong J.Headache,2000,40(6):473-479.3.Alders E E,Hentzen A,Tan C T.A community-based prevalence study on headache in Malaysia J.Headache,1996,36(6):379-384.4.Yu S,Liu R,Zhao G,et al.The prevalence and burden of primary headaches in China:a population-based door-to-door survey J.Headache,2012,52(4):582-591.5.朱玉飞,等.310例紧张型头痛患者临床特点分析.2014,20(8):565-8.6.Roh J K,Kim J S,Ahn Y O.Epidemiologic and clinical characteristics of migraine and tension-type headache in Korea J.Headache,1998,38(5):356-365.7.Ho K H,Ong B K.A community-based study of headache diagnosis and prevalence in Singapore J.Cephalalgia,2003,23(1):6-13.7ppt课件目录 流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗8ppt课件多种因素参与TTH的发生TTH遗传易感颅周肌肉收缩和肌筋膜紧张中枢痛觉通路的敏化神经递质的影响焦虑和抑郁精神紧张睡眠不足止痛药物滥用颞下颌关节功能紊乱头颈肩部姿势不良9ppt课件遗传和环境因素对TTHTTH的影响遗传流行病学的研究显示紧张型头痛具有家族聚集倾向，慢性紧张型头痛患者在一级亲属的发病危险性是普通人群的3.1倍，但环境因素对紧张型头痛的影响更大一项基于双胞胎进行的人群研究结果显示：遗传作用在TTHTTH发生中起近一半的作用Kaniecki R G.Tension-type headache.J.Continuum(Minneap Minn).2012,18(4):823-834.Russell M B.Genetics of tension-type headacheJ.J Headache Pain.2007,8(2):71-76.遗传可能性（%）N=7360对双胞胎（年龄12-41岁）10ppt课件连接大脑内层（硬脑膜）和上颈部肌肉的结缔组织可能是导致TTH的原因硬脑膜新发现的结缔组织区域紧张肌肉收缩向下拉伸硬脑膜神经上颈部肌肉肌肉收缩参与TTHTTH的发生http:/ C,et al.Myofascial trigger points and sensitization:an updated pain model for tension-type headache.Cephalalgia.2007;27(5):383-93.胸锁乳突肌“扳机点”上斜方肌椎枕肌TTH患者描述的疼痛形式12ppt课件慢性TTHTTH的病理生理机制模型Fumal A,Schoenen J.Tension-type headache:current research and clinical management.Lancet Neurol.2008 Jan;7(1):70-83.二级伤害感受神经元敏化外周和中枢控制系统颅周肌筋膜运动神经核脑干中间神经元脊髓和三叉神经核束13ppt课件TTHTTH主要源于颅周肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常等多因素共同作用的结果外周敏化中枢敏化肌筋膜扳机点释放致痛物质A和C纤维A纤维脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元敏化疼痛传导增加感觉皮质和丘脑（抑制导水管周围灰质）Fernndez-de-las-Peas C,et al.Myofascial trigger points and sensitization:an updated pain model for tension-type headache.Cephalalgia.2007;27(5):383-93.肌筋膜扳机点的持续激活，引起内源性的致痛物质（如5-羟色胺、缓激肽、组胺或前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质和神经激肽A等）合成和释放增多，通过A，C和纤维传入，使脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元、丘脑三级神经元和大脑感觉皮质传导通路敏化14ppt课件中枢痛觉通路的敏化在发作性TTHTTH向慢性TTHTTH转化中起重要作用外周机制是导致发作性TTH的主要原因。因颅周肌筋膜的持续性疼痛刺激所致的中枢痛觉通路的敏化导致发作性TTH向慢性TTH转化Bendtsen L,Fernndez-de-la-Peas C.The role of muscles in tension-type headache.Curr Pain Headache Rep.2011 Dec;15(6):451-8.慢性TTH对颅周肌筋膜进行持续性疼痛刺激诱导维持中枢痛觉通路的敏化，以致于正常的刺激被误认为是疼痛发作性TTH向慢性TTH转化15ppt课件焦虑抑郁TTHTTH和应激刺激相互影响焦虑抑郁容易使TTH转为慢性，而持续头痛也会加重患者的焦虑抑郁等，并作为新的应激源，形成恶性循环16ppt课件相比健康人群，TTH患者的睡眠相对不足 一项双盲对照的多导睡眠描记研究，入组20例TTH患者和29名健康对照。结果显示相比健康人群，TTH患者需要更多的睡眠时间，即TTH患者的睡眠相对被剥夺 睡眠不足可能导致TTH患者的疼痛敏感度增高和头痛频率增加Engstrm M,et al.Sleep quality,arousal and pain thresholds in tension-type headache:a blinded controlled polysomnographic study.Cephalalgia.2014 May;34(6):455-63.17ppt课件其他参与TTH发生的应激因素营养和水分失调药物滥用或撤除补充女性激素的药物18ppt课件代谢和内分泌因素也会影响TTH发作一项针对2600名女性进行的以人群为基础的横断面调查结果显示：女性性激素的变化可能参与TTH的发生，提示紧张型头痛的患病率女性多于男性Karl N,et al.Impact of sex hormonal changes on tension-type headache and migraine:a cross-sectional population-based survey in 2,600 women.J Headache Pain.2012 Oct;13(7):557-65.纯经期头痛在TTH中所占比例（%）19ppt课件其他可能导致TTH的原因 颞颌关节疾病是颜面部区域非牙源性疼痛的主要病因，也可与紧张型头痛共存。两者的发病均可由多种因素诱发，两者表现相似或重叠的症状，临床诊断有时难以区分 其他如头项和肩胛骨长期处于不良姿势、感染、气候变化、光线、噪音、气味、吸烟、饥饿或脱水等亦可触发紧张型头痛Jr Da S A,Brandao K V,Faleiros B E,et al.Temporo-mandibular disorders are an important comorbidity of migraine and may be clinically difficult to distinguish them from tension-type headacheJ.Arq Neuropsiquiatr.2014,72(2):99-103.Wober C,Wober-Bingol C.Triggers of migraine and tension-type headacheJ.Handb Clin Neurol.2010,97:161-172.20ppt课件目录 流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗21ppt课件一些诱发和/或加重TTH的因素不容忽视TTH精神压力睡眠障碍饥饿激素水平波动劳累其他其他因素包括：旅行、暴露于日光、天气变化、饮酒等22ppt课件睡眠不足我国就诊的TTH患者最常见的触发因素之一一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示：紧张型头痛最常见的触发因素是睡眠缺乏、劳累、紧张或情绪变化、天气变化和饮酒等朱玉飞,等.310例紧张型头痛患者临床特点分析.2014,20(8):565-8.患者比例（%）23ppt课件TTH患者的临床表现约70%的TTH患者头痛出现在双侧，也可单侧发生具体描述疼痛部位可波及枕部、颞部、前额、眼周、顶部及全头疼痛程度以轻至中度痛多见疼痛性质多为压迫性、紧缩性；少数为闷痛、胀痛等，极少主诉为双侧轻度搏动样痛，但单侧波动性头痛不符合紧张型头痛表现疼痛持续时间从30分钟至7天不等，其中以数小时之内症状消失居多疼痛发作频率不定，以每月不超过3次最为常见伴发症状部分患者可有轻度伴随症状如恶心、畏光、畏声、抑郁及焦虑情绪等，其中畏声最多见，约发生在50%的患者，发作性TTH伴随症状发生率低于慢性TTH24ppt课件我国就诊的TTHTTH患者的疼痛严重程度以轻中度为主一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示：TTH患者的头痛程度超过半数为中度，占56.77%，轻度为12.58%，重度为30.65%朱玉飞,等.310例紧张型头痛患者临床特点分析.2014,20(8):565-8.25ppt课件我国就诊的TTHTTH患者中近40%40%存在伴随症状，且伴随症状以畏声为主一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示：37.1%的患者存在伴随症状，其中畏声患者所占比例最高朱玉飞,等.310例紧张型头痛患者临床特点分析.2014,20(8):565-8.存在伴随症状：37.1%n=115患者比例（%）26ppt课件TTH与焦虑抑郁共病：可能存在相互影响焦虑与抑郁的发生率在偶发性TTH患者并不升高，但在频发性TTH患者及慢性TTH患者中明显增加焦虑抑郁患者中TTH的发生率也升高在抑郁焦虑与频发性TTH或慢性TTH之间可能存在相互影响焦虑抑郁TTH1.Heckman BD,Holroyd KA.Tension-type headache and psychiatric comorbidity.Curr pain Headache Rep.2006;10:439-472.Torelli P,Abrignani G,Castellini P,Lambru G,Manzoni GC.Human psyche and headache:tension-type headache.Neurol Sci.2008;29 Suppl 1:S93-53.Mongini F,Rota E,Deregibus A,Ferrero L,Migliaretti G,Cavallo F,Mongini T,Novello A.Accompanying symptoms and psychiatric comorbidity in migraine and tension-type headache patients.J Psychosom Res.2006;61(4):447-514.Lucchetti G,Peres MF,Lucchetti AL,Mercante JP,Guendler VZ,Zukerman E.Generalized anxiety disorder,subthreshold anxiety and anxiety symptoms in primary headache.Psychiatry Clin Neurosci.2013;67(1):41-95.Janke EA,Holroyd KA,Romanek k.Depression increases onset of tension-type headache following laboratory stress.Pain.2004;111:230-86.Smitherman TA,Baskin SM.Headache secondary to psychiatric disorders.Curr Pain Headache Rep.2008;12(4):305-107.Mercante JP,Peres MF,Bernik MA.Primary headaches in patients with generalized anxiety disorder.J Headache Pain.2011;12(3):331-88.Freitag F.Managing and treating tension-type headache.Med Clin North Am.2013;97(2):281-929.Gesztelyi G.Primary headache and depression.Orv Hetil.2004 28;145:2419-24.27ppt课件目录 流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗28ppt课件第3 3版“头痛疾患的国际分类（ICHD-3ICHD-3）”将TTHTTH分为4 4个类型 偶发性紧张型头痛 频发性紧张型头痛 慢性紧张型头痛 很可能的紧张型头痛 很可能的偶发性紧张型头痛 很可能的频发性紧张型头痛 很可能的慢性进展性头痛International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders,3rd edition,Cephalalgia.2013;33(9)629808.根据触诊时有无颅周压痛增强分为2类：伴颅周压痛的紧张型头痛 无颅周压痛的紧张型头痛29ppt课件我国就诊的TTHTTH以发作性TTHTTH为主一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示：该院TTH患者以发作性TTH为主，其中频发性TTH患者所占比例最高，达44.84%朱玉飞,等.310例紧张型头痛患者临床特点分析.2014,20(8):565-8.发作性TTH患者：68.39%n=212患者比例（%）频发性TTH慢性TTH偶发性TTH很可能的TTH30ppt课件目录 流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗31ppt课件我国TTHTTH仍存在就诊率低和正确诊断率低的问题 对5041名年龄18-65岁的人群进行的流行病学调查数据显示，TTH的就诊率仅为41.1%，正确诊断率仅为5.6%。因此，普及和规范TTH的诊治成了一个非常重要的工作Liu R,et al.Health-care utilization for primary headache disorders in China:a population-based door-to-door survey.J Headache Pain.2013 Jun 3;14:47.就诊率：41.1%41.1%正确诊断率：5.6%5.6%15%32ppt课件TTH的诊断流程33ppt课件TTHTTH的诊断标准TTH的诊断主要依靠患者的病史，一般神经系统检查无阳性体征。依据患者头痛发作的频次不同，临床分为偶发性发作性TTH、频发性发作性TTH、慢性TTH偶发性TTHTTH频发性TTHTTH慢性TTHTTH频率每月发作1天，至少发作10次以上（每年12天）每月发作1天，但15天，至少发作10次以上（每年12天但180天），至少3个月以上每月发作15天（每年180天），3个月以上持续时间30分钟至7天30分钟至7天数小时至数天，或呈持续性头痛头痛性质至少符合以下特点中的2条：（1）双侧头痛；（2）性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；（3）轻至中度头痛；（4）日常活动，如行走或爬楼梯不加重头痛其他符合以下2条：（1）无恶心和呕吐；（2）畏光或畏声（两项中不超过一项）不能归因于其他疾病（第三版届定为“不更符合ICHD-3 Beta中的其他疾病”）第3版“头痛疾患的国际分类（ICHD-3）”International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders,3rd edition,Cephalalgia.2013;33(9)629808.34ppt课件TTH的鉴别诊断TTH的诊断，除应首先进行详细的病史询问、认真细致的体格检查、必要的辅助检查以排除继发性头痛。还需与以下几种头痛相鉴别 偏头痛：是一种反复发作性头痛，女性多见，典型表现为单侧、搏动样、中重度头痛，日常活动头痛加重，常伴有恶心和或呕吐、畏光、恐声 新发每日持续性头痛（NDPH）：是一种突然发作的原发性慢性每日头痛，NDPH女性多见 睡眠性头痛（HH）：是一种仅在夜间睡眠时发作的、使患者痛醒的反复发作性头痛，每日相同时间点发作，旧称“闹钟性头痛”药物过度使用性头痛（MOH）颈源性头痛Headache Classification Committee of the International Headache Society(IHS).The International Classification of Headache Disorders,3rd edition(beta version).Cephalalgia,2013,33(9):629-80835ppt课件TTH与其他原发性头痛的鉴别诊断要点TTH与偏头痛、新发每日持续头痛、睡眠性头痛有相同之处和不同之处，如下：疾病与TTHTTH相似点 与TTHTTH的不同点偏头痛40%为双侧头痛75%诉颈项部疼痛或压痛日常活动加重头痛多伴有恶心呕吐、畏光、恐声新发每日持续头痛多双侧头痛钝痛（或搏动样）中度疼痛女性多见患者常能回忆头痛发作的确切日期无发作性头痛频率增加的病史预后较TTH稍差睡眠性头痛发作持续时间类似典型表现为双侧钝痛伴随症状（恶心、畏光、恐声、自主神经症状）少见女性多见仅在睡眠出现，常在每晚相同时间点发作几乎均在50岁以后发病自发作即为慢性36ppt课件药物过度使用性头痛（MOHMOH）MOH患者中女性为主（占95%）MOH患者的症状通常晨起明显，表现为偏头痛样或紧张型头痛样头痛，每月头痛15天，持续3个月以上，头痛通常（但不总是）因停用过度使用的药物而缓解MOH大多数由原发性偏头痛转化而来，少部分因紧张性头痛滥用止痛剂导致，止痛药的服用次数较用量在药物导致的头痛慢性化过程中起的作用更大MOH指患者既往患有原发性头痛，因规律的过度使用（每月10次或以上）一种或多种头痛急性治疗药物和/或对症治疗药物长达3个月以上，导致原有的头痛加重，或发展为一种新型的头痛1.Headache Classification Committee of the International Headache Society(IHS).The International Classification of Headache Disorders,3rd edition(beta version).Cephalalgia,33(9):6298082.Dodick DW,Silberstein SD.How clinicians can detect,prevent and treat medication overuse headache.Cephalalgia,2008,28(11):120712173.Gepetti P,Cesaris FD,Nicoletti P,et al.Chronic headaches and medication overuse.Intern Emerg Med,2010,5(suppl 1):S7-S1137ppt课件不同药物所致的MOH症状表现不同 曲谱坦类MOH表现为偏头痛样天天头痛 麦角胺类和复方止痛药导致的MOH表现为紧张型头痛样天天头痛38ppt课件MOH的诊断与治疗详细询问病史及记录头痛日记对MOH的明确诊断起重要作用对于MOH患者，撤除使用的止痛药可以使头痛程度减轻、频率减少对于MOH患者，在撤除止痛药的同时给予偏头痛预防治疗药物如氟桂利嗪、妥泰或丙戊酸钠等，则头痛可于短期内明显缓解39ppt课件颈源性头痛 颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织病变或功能紊乱所引起头痛，通常但不总是伴有颈部疼痛 颈源性疼痛常首发于一侧颈部，随后放射至同侧的额、眶、颞、顶或耳部，呈钝痛或胀痛，程度中到重度，颈部活动、不良姿势可诱发 患者常颈部僵硬，活动受限，多伴有同侧肩部及上肢疼痛颈源性头痛的发生通常与工作性质、姿势习惯及天气变化受凉等有关40ppt课件伴颅周肌肉触痛的TTH与颈源性头痛的鉴别要点伴颅周肌肉触痛的TTHTTH颈源性头痛疼痛部位和性质额肌、颞肌、头夹肌、斜方肌等可有压痛，症状多位于双侧，常伴头部箍紧感一侧颈部，随后放射至同侧的额、眶、颞、顶或耳部，呈钝痛或胀痛疼痛程度轻中度中到重度有无颈部活动受限无有有无放射性疼痛无有41ppt课件目录 流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗42ppt课件TTH的治疗手段 根据TTH患者的疼痛频率、患者偏好、并存病及不良事件风险选择单一治疗或联合治疗，治疗手段如下：急性药物治疗 预防性药物治疗 非药物干预治疗43ppt课件TTH的治疗目标 治疗包括针对症状的治疗及针对病因的治疗 针对症状的治疗适用于每周发作少于2天的发作性头痛 减轻疼痛TTH的急性药物治疗 达到长期缓解频发性和慢性TTH治疗44ppt课件TTHTTH的药物治疗TTH的药物治疗分为发作期治疗与非发作期（预防性）治疗TTH药物治疗的目标分别是使当前症状尽快缓解及使症状得到长期缓解TTH药物治疗的注意事项：治疗前应积极排查TTH的促发因素，其包括应激性事件、功能性或结构性颈部或头颅骨骼肌异常 药物治疗应从小剂量开始，根据疗效和耐受性逐渐加量，一旦到达有效剂量通常维持612个月，然后逐渐减量 发作期治疗中无论消炎镇痛类药物是否使患者短期获益，均不适用于慢性TTH45ppt课件TTH发作期药物治疗：首选止痛药或非类固醇类抗炎药单药治疗欧洲神经病学联盟（EFNS）的TTH治疗指南以A级推荐TTH急性期首选单一的止痛药或非类固醇类抗炎药（NSAIDs）治疗常用药物推荐剂量布洛芬200800 mg阿司匹林5001000 mg对乙酰氨基酚1000 mg萘普生375550 mg双氯芬酸12.5100 mg注意事项：每月使用应不超过15天。在怀孕期间应避免使用以上药物。儿童以及16岁以下青少年不建议使用阿司匹林46ppt课件大剂量的NSAIDs的止痛效果更明显荟萃分析结果显示：小剂量NSAIDs的止痛效果与对乙酰氨基酚相当，大剂量NSAIDs的止痛效果显著优于对乙酰氨基酚小剂量的NSAIDs大剂量的NSAIDsYoon YJ,et al.A Comparison of Efficacy and Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs versus Acetaminophen in the Treatment of Episodic Tension-type Headache:A Meta-analysis of Randomized Placebo-controlled Trial Studies.Korean J Fam Med.2012 Sep;33(5):262-71.47ppt课件然而，大剂量的NSAIDsNSAIDs止痛治疗的副作用发生风险亦增加荟萃分析结果显示：小剂量NSAIDs的挽救治疗和不良事件发生风险与对乙酰氨基酚相当，大剂量NSAIDs的挽救治疗和不良事件发生风险明显增加小剂量的NSAIDs大剂量的NSAIDsYoon YJ,et al.A Comparison of Efficacy and Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs versus Acetaminophen in the Treatment of Episodic Tension-type Headache:A Meta-analysis of Randomized Placebo-controlled Trial Studies.Korean J Fam Med.2012 Sep;33(5):262-71.48ppt课件TTH发作期药物治疗：含咖啡因的复合止痛药和肌松剂含咖啡因的复合止痛药治疗是次要选择，但是其与单一的止痛药或NSAIDs相比更易引起药物过度使用性头痛肌松剂可以考虑用于TTH急性期治疗，尤其对于伴有颅周肌肉压痛的TTH有效遇到以下情况时应考虑到药物过量的可能治疗开始后头痛缓解，此后头痛持续性加重停用药物后头痛减轻阿司匹林剂量45g/周吗啡制剂用量2次/周紧张型头痛诊疗专家共识组.紧张型头痛诊疗专家共识.中华神经科杂志.2007,40(7):496-7.49ppt课件无论用于急性治疗的消炎镇痛类药物是否使患者短期获益，它们均不适用于慢性TTH治疗！Freitag F.Managing and treating tension-type headache.Med Clin North Am.2013 Mar;97(2):281-92.50ppt课件TTHTTH预防性治疗的病理生理靶点三环类抗抑郁药针灸新药？物理治疗压力管理松弛治疗中枢神经系统应对压力应对抑郁情绪中枢敏化外周神经系统肌肉拉伤肌筋膜因素外周敏化Fumal A,Schoenen J.Tension-type headache:current research and clinical management.Lancet Neurol.2008 Jan;7(1):70-83.51ppt课件EFNSEFNS推荐频发性和慢性TTHTTH应进行预防性药物治疗当频发性和慢性TTH患者出现以下指征时，提示应给予预防性药物治疗：药物治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，一旦到达有效剂量，治疗通常持续612个月，然后逐渐减量头痛发作频率和程度的增加急性治疗副作用的出现以及急性治疗疗效的降低Kaniecki,R.G.Tension-type headache.Continuum(Minneap Minn)18(4):823-34.52ppt课件EFNSEFNS的TTHTTH治疗指南推荐的TTHTTH预防性治疗药物Bendtsen,L.,S.Evers,et al.EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-report of an EFNS task force.Eur J Neurol 17(11):1318-25.药物每日剂量副作用禁忌症阿米替林2575 mg口干、嗜睡、视物模糊、排尿困难、便秘、心悸严重心脏病、青光眼、尿储留、麻痹性肠梗阻、癫痫等米氮平30 mg食欲增加、体重增加、疲倦、镇静过敏者文拉法辛150 mg口干、视物模糊、性功能异常、嗜睡过敏、闭角性青光眼、癫痫等盐酸乙哌立松150 mg过敏者过敏、无力感氯米帕明75150 mg 口干、视物模糊、排尿困难、嗜睡、震颤、体位性低血压等严重心脏病、癫痫、青光眼、尿潴留等马普替林75 mg皮疹、口干、便秘、排尿困难等癫痫、青光眼、尿潴留等米安色林3060 mg偶有造血功能障碍、癫痫发作、轻度躁狂等孕妇、哺乳期妇女、躁狂症等53ppt课件阿米替林治疗TTHTTH患者，显著缓解疼痛，并缩短疼痛持续时间相比安慰剂治疗，阿米替林治疗TTH患者，显著改善患者的疼痛症状；另外一项研究亦证实阿米替林显著缩短疼痛持续时间疼痛改善率（%）N=27*与安慰剂相比，P=0.01Lance JW,Curran DA.Treatment of chronic tension headache.Lancet 1964;1:123639.Gbel H,et al.Chronic tension-type headache:amitriptyline reduces clinical headache-duration and experimental pain sensitivity but does not alter pericranial muscle activity readings.Pain.1994 Nov;59(2):241-9.阿米替林安慰剂每日疼痛持续时间的变化（小时）#与安慰剂相比，P=0.00154ppt课件阿米替林用于TTH预防性治疗的注意事项从小剂量开始，开始剂量每晚给予12.525 mg，若可耐受，则每12周增加12.525 mg，滴定至患者出现良好的治疗效果或出现副作用，建议维持剂量为每日2575 mg若症状改善，通常维持治疗46个月后可尝试减量如果患者达到维持剂量4周后仍无反应，可换用其他预防性治疗建议睡前12小时服用，以避免困倦的副作用剂量调整方案调整服药时间Bendtsen,L.,S.Evers,et al.EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-report of an EFNS task force.Eur J Neurol 17(11):1318-25.55ppt课件如果阿米替林治疗TTHTTH无效或不能耐受可考虑换用新型抗抑郁药一项双盲、随机、安慰剂对照研究结果显示频发性TTH或慢性TTH患者每日服用文拉法辛150mg治疗，相比安慰剂治疗，显著缩短头痛天数Zissis NP,et al.A randomized,double-blind,placebo-controlled study of venlafaxine XR in out-patients with tension-type headache.Cephalalgia.2007 Apr;27(4):315-24.头痛天数相比基线的中位变化文拉法辛组（n=34）安慰剂组（n=25）与安慰剂相比，P=0.03356ppt课件肌肉松弛剂用于TTHTTH的预防性治疗 盐酸乙哌立松是一种兼具松弛紧张的肌肉、改善血液循环及抑制疼痛反射的中枢性骨骼肌松弛剂 盐酸乙哌立松通过对运动神经元的抑制，改善肌肉的痉挛 通过抑制Ca2+使血管平滑肌松弛，扩张血管，改善局部肌肉的血液循环。局部肌肉松弛也可减少对血管的压迫 肌肉的血供改善，局部代谢产物减少，对感觉神经的刺激减少，缓解了疼痛，从而形成一个良性的循环研究表明：盐酸乙哌立松对发作性和慢性TTH均具有较好的缓解率，能够有效缓解TTH的疼痛程度和频度尤其对颅周肌肉相关的TTH缓解率较高马海蓉,朱亚萍.盐酸乙哌立松治疗紧张型头痛的临床观察.临床和实验医学杂志.2006,5(8):1137-8.57ppt课件研究结果显示：盐酸乙哌立松是治疗TTHTTH的有效药物97例TTH患者随机分为两组，分别给予复方乙酰氨基酚（对照组）或复方乙酰氨基酚+盐酸乙哌立松（治疗组）治疗。结果显示盐酸乙哌立松治疗TTH的总有效率显著高于对照组马海蓉,朱亚萍.盐酸乙哌立松治疗紧张型头痛的临床观察.临床和实验医学杂志.2006,5(8):1137-8.总有效率（%）*与对照组相比，P0.0558ppt课件研究结果显示：盐酸乙哌立松显著改善TTHTTH患者的头痛次数和持续时间盐酸乙哌立松对于伴有抑郁和/或焦虑症状的TTH起效较快，而且可以显著减少头痛发作次数，缩短发作时间袁丽品,等.盐酸乙哌立松治疗伴有抑郁和(或)焦虑症状的紧张型头痛.中国实用医刊.2009,36(1):15-6.*与治疗前相比，P0.01#组间比较，P0.05&组间比较，P0.01头痛发作次数*与治疗前相比，P0.05#组间比较，P0.05&组间比较，P0.01头痛持续时间（小时）治疗组给予盐酸乙哌立松50mg，3次/d，同时给予赛乐特20mg，1次/d对照组只给予赛乐特20mg，1次/d59ppt课件研究结果显示：盐酸乙哌立松显著减轻TTHTTH患者的头痛严重程度盐酸乙哌立松对于伴有抑郁和/或焦虑症状的TTH患者，显著减轻患者的头痛严重程度袁丽品,等.盐酸乙哌立松治疗伴有抑郁和(或)焦虑症状的紧张型头痛.中国实用医刊.2009,36(1):15-6.头痛程度评分*与治疗前相比，P0.01#组间比较，P0.0160ppt课件识别TTH触发因素是进行TTH的非药物治疗的重要前提 所有TTH均应考虑进行非药物治疗 识别TTH触发因素是进行TTH非药物治疗的重要前提最常见的TTH的触发因素身心紧张不规则或不适当的饮食过量摄入或停止摄入咖啡和其它含咖啡因的饮料脱水睡眠障碍、睡眠过多或过少减少的或不适当的体育锻炼心理行为问题女性月经周期和激素变化1.Martin PR,MacLeod C.Behavioral management of headache triggers:avoidance of triggers is an inadequate strategy.Clin Psychol Rev 2009;29:483495.2.Nash JM,Thebarge RW.Understanding psychological stress,its biological processes,and impact on primary headache.Headache 2006;46:13771386.3.Ulrich V,RussellMB,Jensen R,Olesen J.Acomparison of tension-type headache in migraineurs and in non-migraineurs:a population-based study.Pain 1996;67:501506.4.Rasmussen BK,Jensen R,Schroll M,Olesen J.Interrelations between migraine and tension-type headache in the general population.Arch Neurol 1992;49:914918.61ppt课件TTH的非药物治疗方案心理行为治疗 肌电生物反馈疗法：肌电生物反馈等非药物干预在治疗紧张型头痛方面具有可靠的临床支持，其成功率与药物预防治疗相当认知行为疗法放松治疗物理治疗 身体姿态的纠正按摩脊柱推拿治疗，运动冷热包超声和电刺激针灸和神经阻滞治疗 针灸可能是患者的一个有价值的选择62ppt课件EFNSEFNS的TTHTTH治疗指南中对各种非药物治疗的推荐等级治疗推荐等级肌电生物反馈疗法 A认知行为治疗 C放松疗法C物理治疗C针灸 C EFNS的TTH治疗指南推荐所有患者均应考虑在TTH的治疗中适当选用非药物治疗，其中对于肌电生物反馈疗法给予A级推荐Bendtsen,L.,S.Evers,et al.EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-report of an EFNS task force.Eur J Neurol 17(11):1318-25.63ppt课件目录 流行病学 病因和发病机制 临床表现和共病 分类 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型紧张型头痛的治疗64ppt课件妊娠期TTHTTH患者的药物治疗 尽量避免应用止痛药，当确实需要服止痛药时，要仔细权衡利弊，在最短时间应用最小有效剂量急性期用药 对乙酰氨基酚，每次500 1000 mg，每天总剂量不超过4 g。对乙酰氨基酚无效时，可选用布洛芬 400 mg（用在妊娠中期）在妊娠的后三个月，应该避免应用所有的NSAIDs药物预防用药 如果可能，应该在妊娠期避免应用预防性药物 如果正在服用预防药物，在计划妊娠前，逐步停掉药物 如果必须应用，应该在专家的指导下用药65ppt课件儿童青少年TTHTTH患者的药物治疗发作期对症治疗药物剂量特点一线药物布洛芬10 15 mg/kg疗效优于对乙酰氨基酚二线药物对乙酰氨基酚剂量为15 mg/kg，每天总剂量不超过60 mg/kg，定期检查肝功能不良反应少且达峰时间短，能较快起效对于1616岁以下的儿童和青少年，避免使用阿司匹林66ppt课件预防治疗药物治疗对于频繁发作的TTH和慢性TTH，当前两种措施无效时，才选用药物治疗，例如阿米替林生活方式的改变非药物治疗（心理学教育、生物行为、心理治疗等）药物治疗剂量为12 mg/kg，也有报道低剂量（0.20.4 mg/kg）也有效；方法为每晚睡觉前12小时服用用药前常规做ECG，当有心脏不适时，要注意有无心律失常。有效剂量维持时间为46月儿童青少年TTHTTH患者的药物治疗67ppt课件总结我国TTH年患病率约为10.8%，略低于欧美国家，并且以中青年最为多见，女性多于男性多种因素参与TTH的发生，其中颅周肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常等多因素共同作用是其主要原因TTH的诊断依据患者的临床表现，由于症状具有非特异性，因此需与其他原发性头痛，例如偏头痛进行鉴别TTH需采取综合性治疗，治疗措施包括药物治疗、非药物治疗，来缓解疼痛，进而达到长期缓解的目的，其中盐酸乙哌立松作为主要的治疗药物之一，对发作性和慢性TTH均具有较好的缓解率68ppt课件THANKSTHANKS！69ppt课件