妇科病历书写及体格检查

妇科病历书写及体格检查主要内容一、一、妇科病史的采集妇科病史的采集采集方法态度态度 和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致目的目的 明确，避免漏诊或误诊，暗示和明确，避免漏诊或误诊，暗示和 主观臆测主观臆测外院转外院转诊者诊者 索阅病情介绍索阅病情介绍危重危重患者患者 初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友话者，询问最了解其病情的家属或亲友保护保护隐私隐私 必要时可检查后补充询问必要时可检查后补充询问病史内容1.一般项目一般项目(general data)2.主诉主诉(chief complaints)3.现病史现病史(history of present illness)4.既往史既往史(past history)5.月月经经史史(menstrual history)6.婚育史婚育史(marital and childbearing history)7.个人史个人史(personal history)8.家家族史族史(family history)1.一般项目(general data)包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期族、住址、入院日期、病病史记录日期、病史陈述者、可靠程度史记录日期、病史陈述者、可靠程度2.主诉(chief complaints)促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间简明扼要，不超过简明扼要，不超过20字字通通过主诉要能初步估计疾病范围过主诉要能初步估计疾病范围多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写，如如“停停经经42 日后，阴道流血日后，阴道流血2 日，腹日，腹痛痛6 小小时时”病史内容3.现病史(history of present illness)本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写包括包括起病时间起病时间、诱因、主、诱因、主要症要症状、状、伴随症状伴随症状、有鉴别诊断的阴性、有鉴别诊断的阴性症状、诊疗症状、诊疗经过经过、发展及演变，一、发展及演变，一般情况般情况与与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录病史内容4.既往史(past history)包括以往健康状况、疾病史、传染病包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手史、接种史、手术术外伤史、输外伤史、输血史及药血史及药敏史等敏史等病史内容病史内容6.婚育史 (marital and childbearing history)a)婚姻史婚姻史婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况b)生育史生育史妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产女数。如足月产3次次13或用孕或用孕4产产3(G4P3)表表，无早产，流产，无早产，流产1次，现存子女次，现存子女3人，可写成人，可写成30示示分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染流产情况流产情况末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期避避孕方式及效果孕方式及效果病史内容7.个人史(personal history)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等8.家族史(family history)父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等二、体格检查二、体格检查体格检查12盆腔检查盆腔检查3体格检查一、全身检查1.一般情况：生命体征一般情况：生命体征2.头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等二、腹部检查1.视诊视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等2.触诊触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等滑度、压痛）等3.叩诊叩诊移动性浊音等移动性浊音等4.听诊听诊肠鸣音等肠鸣音等5.若妊娠若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等体格检查三、盆腔检查 又名妇科检查 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件体格检查（一）基本要求1.尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔2.男医师需有其他医护人员在场男医师需有其他医护人员在场3.尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴4.检查前应排空膀胱，必要时导尿检查前应排空膀胱，必要时导尿5.臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染 6.检查时取膀胱截石位检查时取膀胱截石位 7.无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠腹部诊腹部诊8.疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要超检查，必要时麻醉下检查时麻醉下检查 体格检查（二）方法及步骤1.外阴部检查外阴部检查2.阴道窥器的使用阴道窥器的使用3.双合诊双合诊4.三合诊三合诊5.直肠腹部诊直肠腹部诊体格检查1.外阴部检外阴部检查查 外外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无赘生物、有无尿失禁尿道口有无赘生物、有无尿失禁 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前道前后壁脱垂、有无子宫脱垂后壁脱垂、有无子宫脱垂等等体格检查2.阴阴道窥器检道窥器检查查 1)放置和取出放置和取出无性生活者禁用！无性生活者禁用！放放置前应先将前后叶前端合拢置前应先将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑查则不用润滑剂剂 一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口口另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出慢取出体格检查体格检查2)视诊视诊1.检查阴道检查阴道观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少有无阴道横隔、双阴道等畸形有无阴道横隔、双阴道等畸形有无溃疡、赘生物、囊肿等有无溃疡、赘生物、囊肿等取阴取阴道分泌道分泌物物标标本查有本查有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等2.检查宫颈检查宫颈观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查体格检查3.双合双合诊诊（bimanual examination）检查者用一手的两指放入阴道，另一手在检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹腹 部部配合检查配合检查 目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常 是盆腔检查最重要的项目是盆腔检查最重要的项目体格检查4.三合诊三合诊(rectovaginal examination)经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊诊 是对双合诊的重要弥是对双合诊的重要弥补补 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的检查时尤为重要检查时尤为重要体格检查4.直肠直肠-腹部诊腹部诊(rectoabdominal examination)检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部配合检查称为直肠腹部诊诊 适适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患能或不宜行双合诊的患者者体格检查双合诊或三合诊检查的内容双合诊或三合诊检查的内容1.阴道：阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛块及阴道穹窿情况，有无触痛2.宫颈：宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛有无宫颈举痛及摇摆痛3.子宫：子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛及有无压痛4.附件：附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系体格检查记录格式 1.外外阴阴：发育情况及婚产式发育情况及婚产式 2.阴道：阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味 3.宫宫颈：颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、举痛及摇摆痛大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、举痛及摇摆痛 4.宫体：宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛位置、大小、活动度、硬度及有无压痛 5.附件：附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、活动度、有有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、活动度、有 无压痛及与子宫及盆壁关系，无压痛及与子宫及盆壁关系，两两 侧侧分别记录分别记录谢谢