《呼吸机的使用》PPT课件

呼吸机的使用,济宁市第一人民医院 重症医学科一区 岳增如,机械通气（Mechinical Ventilation） 是指用机械的装置，辅助或完全代替 人体呼吸的一种治疗措施。机械通气 的装置称通气装置（或通气机Ventila- tor或呼吸机Respirator）。,机械通气仅能较好解决机体的 通气功能，不能完全代替肺的呼吸功 能，具有一定的局限性。因此要求应 用机械通气的医务人员，要有呼吸生 理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸 机的性能，才能使机械通气成为临床 的一种有效治疗手段。,一.呼吸机的工作原理及分类,（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。 呼吸机必须具有下列基本结构： 呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。,具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。 具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,（二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气转换为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种：,压力切换（Pressure Cycling）： 呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机 的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化，故不够恒定。,2容量切换（Volume Cycling）： 呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,3时间切换（Time Cycling）： 呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是 预先设定的固定数值，故当肺顺应性 气道阻力发生变化时，其通气量、气 道内压力及气流速度也随之改变，临 床应用时较难调节。,流速切换（Flow Cycling）： 呼吸机送气（吸气）的流速由医务 人员设定，当吸气流速达到预定值时， 呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机 必须装置气体流速敏感阀，医务人员必 须具有较多的呼吸生理及病理生理的知 识和临床经验，才能自如地加以应用。,目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。,二. 机械通气对生理的影响 及其使用的适应证、禁忌证,（一）机械通气对生理的影响： 机械通气为正压通气，吸气是 正压把气体经气道送入肺内，因此 吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于 生理状态。由于上述原因机械通气对 人体带来的影响有：,1气道与肺泡扩张，肺容积增加， 肺血量相对减少。这种影响在吸气时 间延长，PEEP时更为明显，实验证明 ，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺 残气量（FRC）可增加500-600ml。,肺泡内压及胸腔内压升高，使回 心血量减少，心输出量下降。其影响 随吸气压增高，吸气时间延长而明显， 还与吸气未压时间的长短及呼气未压 水平的高低有关，以上是机械通气对 循环影响的主要因素。,机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) 21%(0.21)时，可使机体的化学感受 器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产 生负面影响，发生呼吸抑制。,机械通气时，因吸气为正压， 吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差 P（A-a）O2增大.有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。,（二）机械通气的的适应证： 目前尚无临床使用机械通气适应证 的公认标准。随着应用目的的不同而 异。下列指标，可做为临床应用机械 通气时参考。,1呼吸频率：35/min；10/min 潮气量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度1.0 时， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg) 3PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg),吸气最大压力 60% 肺内分流量(Qs/Qr) 15% （正常值5%）, COPD患者，对PaCO2增高有一定耐受性， 当PaCO2 6.67kPa (50mmHg)，不一定需要进 行机械通气。 慢性呼衰，在吸氧 后PaO2 6.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持续上 升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。 PaO2受循环功能和全身情况(如贫血)的 影响，应参考病人意认状况而定。, 神经肌肉疾病(如格林巴利综合征) 引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量 降低程度为选择使用的依据。 心衰肺水肿合并呼衰，当FiO2 0.6 而 PaO28kPa(60mmHg)时也可考虑使用 机械通气。, ARDS引起的呼衰，多PaO2 明显 下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡， 如FiO2为0.6时 PaO26kPa (45mmHg)常 为机械通气使用的指征。,（三）机械通气的相对禁忌证： 机械通气在临床应用时，下列 情况可认为属相对禁忌证： 严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者.,失血性休克血容量严重不足未 补充血容量之前. 急性心肌梗塞合并严重心源性 休克或心律紊乱者. . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸 道积血时.,三.临床使用方法及调控,（一）机械通气的类别及模式,类别: 按通气目的 有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气（Asistant Ventilation, AV）.呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称控制通气( Control Ventilation,CV）。,通气模式: 机械通气时各种通气参数的 设定及调控组合的组合方式称 为模式（model）。 如压力支持通气、容量支持 通气等。,呼吸机通气模式,AV（辅助通气）： CV（控制通气）： ACV(辅助控制通气）： MMV（指令每分气量通气）： PSV（压力支持通气）：,呼吸机通气模式,CMV (控制通气)： CPAP（持续气道正压）： SIMV (同步间隙指令通气)： BiPAP (双相气道正压)：,常用通气模式,IPPV(间 歇 正 压 通 气 ) SIMV （同 步 间 歇 强 制 通 气） IMV（间 歇 强 制 通 气） CPAP（持 续 气 道 内 正 压 ） BIPAP（双相气道内正压） PEEP： （呼 气 末 正 压 通 气）4-8（7） PSV（压 力 支 持 通 气 ）,临床常用通气模式： 间隙正压通气（Intermittent Posit -ive Ventilation, IPPV）： 呼吸机按预先设定的通气压力，向 病人气道输送气体，当气道内达到 预定压力时呼吸机停止送气，通过 胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即 为IPPV。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,持续气道正压 (Continuous Positive Airway Pressure Ventitation, CPAP ) 和呼气末正压 (Positive-End-expirat- ory Pressure, PEEP ):,气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时 气道均为正压，但吸气气道压高于呼气 。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼 吸条件下称呼气末正压(PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可 提高氧合功能，防止肺水 渗出，但对循环影响较明显。,CPAP的功能：,1 吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV，吸气省力，自觉舒服。 2 呼气期气道内正压，起到PEEP的作用：防止和逆转小气道闭和和萎陷，降低分流量PaO2增高。同时胸内压增加。,使用 CPAP注意事项,1只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。 2插管病人可从 25cmH2O开始，根据需要可增到1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用 CPAP，一般用 2lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。 3未插管的病人使用 CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。 4CPAP可和 SIMV、MMV、PSV等方式合用。,呼气末正压通气（PEEP）：,指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。,（一）PEEP的主要作用,1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。 2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合。,（二）PEEP的临床主要适应证,1低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 2肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 3大手术后预防、治疗肺不张。 4以COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣作用，利于CO2排出。,(三)PEEP的不利影响,主要是PEEP使胸腔内压升高、压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力影响。但还取决于以下因素: 1平均气道压: 2肺胸顺应性: 3右心前负荷: 4右心后负荷: 5PEEP使胸内压；门静脉系回流障碍消化系充血。 一般清况下，PEEP成人152OcmH2O，儿童l2cmH2O可造成不良影响。,压力支持通气(Pressure Support Ventilation, PSV)容量支持通气(Volume Support Ventilation, VSV）：为辅助通气模式。 呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量 (潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给 予通气压力 或潮气量的支持。以保证足够通气 量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进 呼吸功能的恢复。,压力支持通气（PSV）,是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,PSV的特点,1病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定 2TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压力2OcmH2O时，大部分TV由病人自主获得；压力3OcmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。 3吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。,间隙强制(指令)通气( Intermittent mandatory Ventilation, IMV)和同步间 隙强制通气(Syneronized IMV, SIMV）,是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙 的向气道强行送入按要求设定较大容量的气 体来达到增加通气量的目的。它也是一种辅 助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中 枢为撤离呼吸机做准备。,间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）,指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。 SIMV与IMV的不同点是具有同步装置。,SIMV的优点,1由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。 2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。 3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会,反比通气（Inversed Ratio Venti- lation, IRV）： 即在一个呼吸周期，吸气时间大于 呼气时间。在病人清醒时难以实现，多 在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩 张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但 对循环影响大，临床上必须有一定经验 的人员才能正确使用。,双水平气道正压（Bi-Level Positive Airway Pressure, Bi-PAP）： 为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病 人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一 定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态 。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼 吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸 衰竭。,Bipap优点,接受性 灵活性 减少工作负担 较好的控制性 连续监测实施的治疗 不需要转换模式 用药减少、干预减少,bipap+=自主呼吸,自主呼吸 减少镇静剂 较高的呼吸驱动 减少肺不张 较低的通气压力 改善自主呼吸,压力调节、容量控制通气( Pressure Regulate Volume Control Ventilation,PRVCV） 也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病 人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算 后给予病人气道输送最合理的压力和容量支 持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病 人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚 未能普遍开展。,（二）使用的方法及调控,呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密 连接方能达到有效通气。呼吸机 与病人连接方法有:,专用的面罩：要求大小适当，与面 部接触严密不漏气。 气管插管或重建人工气道(经鼻或 口腔):气管插管要求大小与病人气 管匹配，由无毒无刺激材料制造， 弹性好、带有气囊保证严密不漏气。,气管切开:置气管内套管与呼吸 机连接。可保证较长时间的应用 ，但病人意识恢复后难以难受， 护理要求较高，易带来气道感染。,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2,机械通气各种参数的设定: 通气类别及模式的确定：如CV或AV IPPV或CPAP等。,通气压力设定:成人一般15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O时 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺气压伤。 通气容量设定：成人8-10ml/kg(体重) 潮气量按9-10L/min 通气量设定。,呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 呼吸频率（R）：一般为12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求吸气时间呼气时间，如吸气 时间过长呼气时间过短，可导致气体 不能全部呼出(呼气未尽)，形成内源 性呼气未压增高，则对循环的影响增 大。,其他必要的设置： 吸入O2浓度的确定，使用PEEP 时呼气未压力的设定，使用IMV 、SIMV时的频率（次/分），气 道湿化、温度的要求等。,3呼吸不协调的处理。 向病人说明情况，用口授指令“吸” “呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。 加大通气量充分给O2，可抑制呼吸中 枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后 即可适应同步。,严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低 呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱 (司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。 消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通 气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽； 自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸 机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病 酸中毒。,呼吸机使用注意事项1,注意义齿 气管插管位置 深度20-25CM（距切牙） 有效机械辅助呼吸的听诊 和插管后X光片 4胸椎体，不超过4胸椎体下缘（隆突分叉上） 调整呼吸机参数后30-60分钟应复查动脉血气。 注意能量补充、出入量-日治疗计划。,呼吸机使用注意事项2,避免长期高浓度氧（60%） 吸入气雾化，超声雾化1次/2-3H 胃肠减压 吸痰、预防褥疮，抗生素应用 呼吸机的机械故障或仪表失灵等。漏气。 电除颤时，避免氧气。 镇静：咪唑安定等,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,气电源报警,。*呼吸机底气压报警灯亮；*840型主版所有指示灯全灭；*发出刺耳尖叫；压缩机温度过高报警，压缩器报警指示灯亮。压缩机电源指示灯不亮、压缩机不工作，尖叫报警。*无压缩气或压缩机压力表不足5860mmH2O。*压缩机电源开关在OFF位。*墙壁压缩气插头未插紧。*墙壁氧气压力不足（低于22.5PSIG时）。*氧气插头未插紧*压缩器坏*压缩机过滤网被灰尘阻塞空气过滤网灰尘太多，阻塞空气流通，至压缩器内温度降温。电流突然加大，压缩机保险丝保护性跳出。处理：检查压缩机压力表并将其调至5860mmH2O。将开关放置到ON位。检查插头并将其插紧。检查墙壁氧气压力是否在40/Kg。检查氧气插头是否插紧。更换呼吸机取下过滤网清洁取下压缩机后盖，将保险丝推紧。无电源*呼吸机在使用中突然停止工作；警笛响；电源灯熄灭。*停电*呼吸机保险丝烧坏。用简易呼吸器帮助病人呼吸。更换保险丝。低分钟通气量报警，报警设置部分呈 “-“显示。观察窗中分钟通气量及潮气量空白。呼出传感器旋钮松或损坏旋紧或更换,吸入氧浓度过高过低报警,氧传感器报警气源故障(压缩泵或氧气源)调节氧流量不当氧电池耗尽找工程师对症处理更换氧电池,人机对抗,应用后病情无改善，显示呼频、潮气量、气道压力等多项报警。*吸痰后病人发生人机对抗呼吸机与病人呼吸不同步气管插管过深进入右支气管病人肌张力升高或咳嗽疼痛、烦躁、体位变换争取病人积极配合*COPD病人可用安定10mg静推或吗啡静注。*用肌松剂（万可松0.4mg或卡肌宁0.3mg/Kg静推）*用简易呼吸器按自发呼吸逐渐增加挤压气量使PaCO2下降,至呼吸中枢抑。稍许拔除气管插管到适当位置。短时间提高呼吸量或呼吸频率及吸气停滞时间好转后恢复原来通气参数。相应处理：止痛、镇静。,呼吸道压力上限报警,气道压力表高于设置值真空吸痰时吸痰管不易插入*分泌物沉积内管被堵塞*气管插管插入过深至支气管（气囊后部进入声带下12cm）*橡皮式气管套管外气囊脱落至病人气管*呼吸机呼吸管路被积水堵塞*呼吸道痉挛*气胸、肺不张*深呼吸*病人尝试自行呼吸肌内弹性增加*病人肺纤维化弹性下降 。 吸出气管内分泌物或更换气管插管或取出气管内管清洗。加强气道湿化调整气管插管位置立即拔除气管套管将积水排除将接水器放置最底位。应用解痉药闭式引流及通畅气道适当调整压力上限无须处理给予小潮气量高压力水平,呼吸道压力下限报警,气道压力表低于设置值*通气回路松脱管道脱落、传感器脱漏。*气囊充气不足8ml*气囊破裂（充气后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、辅助呼吸时病人自主呼吸量不足*潮气量设置小呼吸压力下限报警设置偏高病人未能吸入呼吸机设置的流量可能触发低气压报警*呼吸机内部漏气*VIP型压力和温度传感器连结错误检查所有呼吸管路接头是否连结紧密，将管路接好。用注射器充满8ml更换气管插管或气管套管*提高呼吸频率适当加大潮气量*指导病人用力呼吸加强呼吸肌锻炼*改用强迫呼吸模式调整潮气量调节报警值确定峰流速的设置是否适合病人需要更换呼吸机正确连结,潮气量或分钟通气量上限报警*,应用SIMV、CPAP、辅助呼吸模式实际呼吸量大于设置的呼吸量，实际呼吸频率大于设置呼频*呼吸机与病人不同步*报警值设置太小*呼气流量传感器上有水气污染*雾化时药物沉积在流量传感器上*传感器损坏*辅助呼吸时，自主通气量增多，而机械辅助量没及时减少，使通气量增加同人机对抗调高报警数值*排尽呼气管路上所有积水*呼吸机改接到模拟肺让呼吸机运转至水分挥发为止。清洁或更换传感器*根据血气及病人自主呼吸程度逐渐下调潮气量或减少呼频设置数。*可适度调高灵敏度或减慢呼频，降低PSA数值。,分钟通气量下限报警,同时闻及病人声带被震动的声音，多数同时发生呼吸道压力下限报警。选择SMV模式后，出现分钟通气量间断低限或高限报警。病人感到胸闷。*气囊未充满气、气囊破裂、气管套管、插管选择大小与病人不符造成漏气。发热、代谢增加原来设置的通气量不能满足需要。*选择SIMV、CPAP、压力支持模式时病人呼吸肌力量不稳定至自主呼吸的通气量不足或偏高。气管插管太浅，至气囊在声门上端而漏气。 应用定压呼吸模式由于肺顺应性下降或气道阻塞而发生通气量不足。使用SIMV模式时自主呼吸突然停止。*处理同呼吸道压力下限报警（充气8ml、更换插管）*气充满后仍有漏气：*适当提高通气量*在气道压力很高的情形下漏气通常是在吸气及停滞阶段内发生，可提高吸气时间百分比。适当提高通气量*提高呼吸频率或潮气量，*呼吸频率很适当，但潮气量仍不足。时可适度提高压力水平。*改用强迫呼吸模式。插入至26cm深度。*排除气道阻塞原因。*更换呼吸模式。用SIMV模式时最好将分钟通气量报警下限调在CMV分钟通气量之上能维持病人需要之处，以便及早发现通气不足。,高呼频报警,*呼吸机回路漏气而形成自动回路*呼吸频率报警设置过高或触发灵敏度太低*呼吸支持适当否*同人机对抗解决漏气调适呼频报警值及调高触发灵敏度值予病人舒适的呼吸支持,气道温度过高,湿化器内液体少至温度过高病人体温过高加入蒸馏水对证处理,呼吸暂停报警,病人自主呼吸消失触发灵敏度调节不适当从自发模式转换到控制模式下调灵敏度,谢谢！,