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附件1:2017年农村妇女“两癌”检查人数分配表单位宫颈癌检查任 务数（人）乳腺癌检查任务数（人）县妇幼保健院30003000县人民医院800800洛阳镇中心卫生院500500川山镇中心卫生院500500明伦镇中心卫生院400400思恩防保所500500东兴镇中心卫生院400400驯乐乡卫生院400400下南乡卫生院200200龙岩乡卫生院100100水源镇卫生院400400大才乡卫生院200200大安乡乡卫生院200200长美乡卫生院200200合计78007800农村妇女“两癌”检查项目内容及成本测算表项目服务内容费用（元/人/次）延续的宫颈癌检杳宫颈脱落细胞检杳妇科检杳15脱落细胞取材、涂片、固定5染色及阅片，TBS描述性报告15小计35阴道镜检查宫颈脱落细胞学检查后异常人群（按 10%比 率测算）60组织病理学检查阴道镜检查后异常人群（按50%比率测算）160宫颈癌检查人均经费49宫颈癌检杳HPV检测试点项目妇科检杳15HPV检杳112宫颈细胞学检查HPV检查结果阳性人群（按15%比 率测算）35阴道镜检查宫颈细胞学检查或肉眼观察后异常人群（按50%比率测算）60组织病理学检杳阴道镜检查或肉眼观察后异常人 群（按50%比率测算）160HPV试点地区宫颈癌检查人均经费147.5孚L腺癌检杳（国乳腺手诊5彩色B超检杳70家项目）钼靶检查（超声检查后2%的人测算）200乳腺癌检查人均经费79附件3延续宫颈癌检查项目检查流程图相关部门进行宣传动员乡镇政府、居村）委会年 后 再 检 査馈 结 果反馈结果VV盆腔检查及阴道分泌物湿片显微宫颈细煦常检沓取材*涂片*镜检杳/革兰染色检杳固定或醋酸或硕染色检查初筛机构醋酸或碘染 色检查正常醋酸或碘染 色检查可疑 或异常接诊机构E f宫颈细胞学检杳染色忑阅片（TBS分类报告）年Jri 再 检 杏正常异常可疑阴道镜检查正常异常爼织瞒理学诊断乳腺癌检查项目检查流程图初筛机枸乳腺视诊、触诊乳腺鬻色超声检查4血64岁妇女2级3级 0级1级反馈结果4级宫颈癌检查异常或可疑病例随访登记表登 记 日 期姓 名年 龄编号/身份证号联 系 方 式HPV检查结果异常宫颈癌细胞学检查情况阴道镜检查情况病理检查情况治疗情况备注结果报告日期结果报告日期是否检查检查日期检 查 结 果未查原因1. 失访2. 拒绝3. 其他是否检查报告日期检查结果是否失访随访结果是否治疗治疗日期治疗方法未治原因是否 获得 救助 金填表说明：1. 此随访表用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如HPV检查结果异常、宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者，VIA/VILI检查异常/可疑者，阴道镜异常/可疑者以及病理学检查结果为CIN2及以上者。3. 阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。4. 阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。5. 阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。6. 病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。7. 是否治疗：填写是、否或不详。8. 治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。乳腺癌检查异常或可疑病例随访登记表登 记 日 期姓 名年 龄编号/身份证号联 系 方 式乳腺B超分类0级、3级及以上乳腺X线检查情况病理检查情况治疗情况备注结果报告日期是否检查检查日期检查结果未查原因1. 失访2. 拒绝3. 其他是否检查报告日期检查结果是否失访随访结果是否治疗治疗日期治疗方法未治原因是否 获得 救助 金填表说明：1. 此随访表用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BI-RADS分类为0级、3级及以上者；临床乳腺检查异常可疑者；乳腺 X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。3. 乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。4. 乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满 3个月，仍未追踪到乳腺 X线检查结果者。5. 乳腺X线检查结果：填写 0-6级。6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。7. 是否治疗：填写是、否或不详。8. 治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明附件7延续宫颈癌检查项目季度统计表（年季度）检查人数巴氏分级宫颈细胞学检查（人数）TBS分类醋酸/碘染色（人数）阴道镜检查（人数）项目县（区）1011 ” 1213141516181920 2122 23年度任务数检查人数检查人 数中既 往接受 过宫颈 癌检查 的人数正常人数报 告 人 数IIB级及以上不典型鳞 状上皮细 胞（ASC-US不除外 高度鳞 状上皮 内病变（ASC-H低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细 胞癌（SCC不典型腺上皮细胞（AGC不典 型颈 管腺 细胞 倾向 瘤变实 异常/ 查 可疑异常/可疑生殖道感染（人数）生殖系统良性疾病（人数）组织病理检查（人数）24252627282930313233343536373940424341宫颈病变治疗 随访情况滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病外生殖器尖锐湿疣黏液脓性宫颈炎宫颈息肉应 查实 查其他 良性 疾病低级别 病变（CIN1）子宫 肌瘤咼级别病变CIN2 和CIN3）原位腺癌（AIS）微小浸润癌浸 润 癌随访人数治疗人数获得救助人数填表说明：（一）逻辑关系I. 2茅2.4龙3.6身4.8 R+10+11+12+13+14+15+16+175.18 羽 96.20支1支27.20纹+9+10+11+12+13+14+15+16+17+198.23 24+25+26+27+28+29+309.33 绍410.34 绍5+36+37+38+39+40II. 42 N1 36+37+38+39（二）指标解释1 年度任务数：指本项目地区承担国家农村妇女延续宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括其他任务数）。2. 检查人数:指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查的人数（即初筛人数）。3 检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。4 结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数 的数据汇总。5. 正常人数：指在结案人群中，经妇科检查以及各项宫颈癌检查未发现异常的人数。6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。8.宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS分类标准填写报告的人数。18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进 行阴道镜检查的人数。20. 阴道镜检查应查人数：包括宫颈细胞学检查TBS诊断系统报告未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ ASC-US ）及以上；巴氏分级系统报告UB级及以上；VIA/VILI检查结果异常/可疑；肉眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌等需直接进行阴道镜检查者。22. 阴道镜检查异常/可疑人数：阴道镜检查结果异常/可疑需行组织病理学检查的人数。23. 生殖道感染总人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊为滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、外生殖器尖锐湿疣、黏液脓性宫颈炎、宫颈息肉及其他生殖道感染之一的人数。如同一人患有多种感染则算作1人。24-26.滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病患病人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊的患病人数。27. 外生殖器尖锐湿疣患病人数：指根据临床表现及肉眼观察结果诊断的患病人数。28. 黏液脓性宫颈炎人数：指肉眼见到宫颈口脓性或黏液脓性分泌物且阴道分泌物白细胞计数10个/HP,并需除外阴道炎。30. 生殖道感染其他人数：指除滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、外生殖器尖锐湿疣、粘液性宫颈炎、宫 颈息肉以外的其他生殖道感染的患病人数。31. 子宫肌瘤人数：指根据临床表现和超声检查诊断的患病人数。32. 其他良性疾病人数：指除外妇科恶性肿瘤及本报表所列妇科疾病以外的其他妇科良性疾病的人数。33. 组织病理检查应查人数：包括阴道镜检查结果异常 /可疑；肉眼直观异常直接进行病理检查者。38. 微小浸润癌：指按照国际妇产科联盟（FIGO, 2009）的临床分期标准中Ia1和Ia2期。又称早期浸润癌，是指只能在显微镜下诊断而临床难以发现的浸润癌。Ia1和Ia2期应基于取出组织的显微镜检查，切除组织必须包含全部病变，不论原发病灶是鳞状上 皮还是腺上皮，浸润深度不超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7mm。39. 浸润癌：FIGO临床分期标准Ib期及以上。40. 其他恶性肿瘤人数：病理检查结果除宫颈低级别病变 （CIN1 ）、高级别病变（CIN2和CIN3）、原位腺癌（AIS）、微小浸润癌、 浸润癌之外，病理检查结果报告的其他恶性肿瘤的人数。41. 宫颈病变治疗随访人数：指对病理检查结果为高级别病变（CIN2和CIN3 ）、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者，自告知患者应作治疗之日起满3个月，追踪到治疗结果的人数。42. 宫颈病变治疗人数：指病理检查结果为高级别病变（CIN2和CIN3 ）、原位腺癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式治疗的人数。43. 获得救助人数：获得妇联贫困母亲“两癌”救助项目资助的人数。附件8农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表（年季度）检查人数乳腺彩色超声检查结果（BI-RADS分级） （人数）乳腺X线检查结果（BI-RADS分级）（人数）项目县（区）123456789101112131415161718检查人数中既1年度 任务数检查 人数结案 人数实查 人数实查 人数往接受过乳腺 癌检查的人数|0级|1级|2级3级4级5级_|0级1级2级3级4级5级乳腺良性疾病 （人数）组织病理检查（人数）TNM分 期（人数）治疗随访情况（人数）192021222324252627282930313233343536373839乳腺纤 维腺瘤乳腺导 管内乳 头状瘤苴/、他应 查 人 数实 查 人 数不典 型增 生小叶 原位 癌导管 原位 癌浸润 性导 管癌浸润性 小叶癌其他 恶性 肿瘤应分 期人 数获得分 期人数0 期I 期IIA期IIB期III期 及以上随访 人数治疗 人数获 得 救 助 人 数填表说明：（一）逻辑关系：1. 2 為;2. 4 为：3. 5=6+7+8+9+10+11 ；4. 12=13+14+15+16+17+18 ；5. 22 支3 之4+25+26+27+28+29 ;6. 30 绍1 ;7. 31=32+33+34+35+36 ；8. 37 绍8;9. 38 24+25+26+27+28+29（二）指标解释1. 年度任务数：指本项目地区承担国家农村乳腺癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包 括其他任务数）。2. 检查人数：指本地区统计时段内进行乳腺临床及彩色超声检查的人数（即初筛人数） 。3. 检查人数中既往接受过乳腺癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过乳腺临床、彩色超声、乳腺 X 线摄片等方法检查的人数。4. 结案人数：指本地区统计时段内进行乳腺癌检查，并获得最后诊断、治疗和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人 数）。从第 5 项上报内容开始，以下皆为季报结案人数的数据汇总。21. 其他乳腺良性疾病：除乳腺纤维腺瘤和乳腺导管内乳头状瘤以外的其他乳腺良性疾病，不包括乳腺增生。22. 组织病理检查应查人数：乳腺超声检查结果 4级、5级，乳腺X线检查结果4、5级，以及临床医生综合评估后进行病理检查者（指 乳腺 X 线检查后 0 级和 3 级需活检者 ）。23. 组织病理检查实查人数：随访到的患者中有病理检查结果的人数。29. 其他恶性肿瘤：病理检查结果除了不典型增生、小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌之外，病理检查结果报 告的其他恶性肿瘤的人数。30. TNM 分期应分期人数：指应对小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤进行分期的人数。31. TNM 分期获得分期人数： 指实际获得小叶原位癌、 导管原位癌、 浸润性导管癌、 浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤的病理分期 （PTNM ） 和/或临床分期（ CTNM ）的人数。32-36. 指病理分期或者临床分期的具体期别。优先填写病理分期，如未获得病理分期，则填写临床分期。37. 治疗随访人数：指对病理检查结果为不典型增生、小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤的患 者，自告知患者应作治疗之日起满 3 个月，追踪到治疗结果的人数。38. 治疗人数：指组织病理检查结果为不典型增生、小叶原位癌、导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌及其他恶性肿瘤患者接 受治疗的人数。39. 获得救助人数：获得妇联贫困母亲“两癌”救助项目资助的人数。附件9农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表编号：姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下 2初中3.高中或中专 4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：住址： 省 县（区） 乡（街道）_村（社区）_号上报年份： 年上报季度：第 季度（一）病史情况症状性交出血无有白带异常无有周期持续时间天/周期 天月经情况末次月经年月日绝经否是，绝经年龄岁目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药（ 年）4.宫内节育器（年）5.其他避孕方法孕产史孕 次分娩 次既往接受过宫颈癌检查1.是三年内三年以上2.否宫颈细胞学结果异 常持续（）月结果HPV检杳阳性无有，请注明既往史CIN无有，请注明宫颈癌无有，请注明生殖道感染无有，请注明其他肿瘤无有，请注明家族肿瘤史1.无2.有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系：1. 一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）2. 其他，请注明（二）妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物7.其他阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他分泌物1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样6.豆渣样7.其他子宫颈1.正常 2.触血 3.息肉 4糜烂样5.菜花样6.其他子宫1.正常 2.大小（正常、如孕周）3.肿物（大小、性状、位置）4.脫垂 5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）5.其他分泌物检查1.清洁度（I度、n度、川度、W度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.其他1. 未见异常2. 异常妇科检查临床诊断外生殖器尖锐湿疣滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病黏液脓性宫颈炎 宫颈息肉子宫肌瘤其他，请注明检杳机构：检查人员：检查日期：年月日（三）HPV检查HPV检查1. 阴性2. 阳性(1) HPV 亚型，请勾选(16 , 18,31 , 33 , 35, 45, 52 , 58，其他请注明）（2）未分型需进一步检查1.是（宫颈细胞学.VIA/VILI.阴道镜）2.否检杳机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈细胞学检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他：巴氏分级1. I 级 2. nA3. HB4.川级 5. W级6. V 级TBS分类报告结果1. 未见上皮内病变细胞和恶性细胞2. 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US ）3. 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H ）4. 低度鳞状上皮内病变（LSIL ）5. 高度鳞状上皮内病变（HSIL ）6. 鳞状细胞癌（SCC ）7. 不典型腺上皮细胞（AGC ）8. 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9. 宫颈管原位癌10. 腺癌需做阴道镜检查1.是 2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI ）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色/Tx醋酸染色后肉眼观察反应）+ 右、1（VIA）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常3 j2y病变N=正常A=异常C=癌症1.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌（未被碘4 厂1碘染色后肉眼观察染色）占力在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常7（VILI）病变N=正常 A=异常C=癌症需做阴道镜检查1.是2.否检杳机构：检查人员：检查日期：年月日（六）阴道镜检查接受阴道镜检查1. 是（跳至“阴道镜检查评价”）2. 否未接受检查的原因1拒绝检杳；2失访；3其他原因阴道镜检查评价1.满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常低度病变高度病变 可疑癌其他，请注明需做组织病理检查1.是 2.否检杳单位：扌艮告人员：检查日期：年月日（七）组织病理检查1. 未见异常2. 异常组织病理学检查结果炎症 低级别鳞状上皮内病变（LSIL1 ）高级别鳞状上皮内病变（HSIL1 ）宫颈原位腺癌（AIS ）宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌）宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌）其他，请注明诊断机构：扌艮告人员：诊断日期：年月日（八）最后诊断1.未见异常2 .异常：（包括组织病理检查结果和临床诊断）（1 ）低级别病变（原 CIN1 ）（ 2）高级别病变（原 CIN 2及CIN3 ）,（ 3）宫颈原位腺癌（AIS ）（4 ）宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌）（5）宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌）（6）滴虫性阴道炎（7 ）外阴阴道假丝酵母菌病（8）细菌性阴道病（9）外生殖器尖锐湿疣（10 ）子宫肌瘤（11 ）黏液脓性宫颈炎（12）宫颈息肉（13）其他恶性肿瘤，请注明 （14 ） 其他良性疾病，请注明 （ 15）不详诊断机构： 诊断人员： 诊断日期：年 月曰（九）随访治疗情况宫颈病变随访情况：1已随访 2.失访宫颈病变接受治疗：1是 2否 3.不详（注明原因） 其他肿瘤随访情况：1已随访 2.失访其他肿瘤接受治疗：1是 2否 3.不详（注明原因） 随访机构： 随访人员： 随访日期：年 月曰1.表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共 16位，第16位为项目地区编码，是由国 家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；78为乡镇/街道编码2位，911为行政村/居委会编码3位；第1216位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。行政区划代码街道编码居委会编码检杳对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检杳对象第16位第78位第911位第1216位2105020 10 0 1030 00如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“ 02、03”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象 仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“ 02、03例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为 210502-01-002-03000。行政区划代码街道编码居委会编码检杳对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道丰盛居委会第1000名检杳对象第16位第78位第911位第1216位2105020 10 0 2030002.逻辑关系怀孕次数分娩次数（如为双胎分娩次数填写1次）3. 阴道镜检查失访定义阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。4. 最后诊断异常定义：最后诊断异常包括组织病理学检查结果异常、临床及化验室检查结果异常情况，包括宫颈癌前病变及宫颈癌、生殖道感染性疾病及其他良性疾病等。如阴道镜组织病理检查结果和手术病理检查结果不相符，应填报病变严重者。5. 常见子宫颈病变的病理诊断名称及描述（1 ）阴性/炎症（2）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：包括CIN I、p16染色阴性的CIN II级病变、HPV感染 所致的湿疣病变。（3）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）:包括p16染色阳性的CIN II、CINIII以及以前旧命名的 重度非典型增生和原位癌。（4） 宫颈原位腺癌（AIS ）。（5） 浅表（早期或微小）浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）。（6） 宫颈浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）。（7） 其他：上述病理诊断内容不能涵盖的病变，如小细胞癌，肉瘤等按照WHO分类诊断命 名。6. 治疗失访定义治疗失访指自告知应做手术、化疗或放疗等方式的治疗之日起满3个月，仍未追踪到结果者。7. 接受治疗定义接受治疗指病理检查结果为宫颈高级别病变（原CIN2及CIN3 ）、原位腺癌、微小浸润癌、浸润癌及其他生殖道恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。8. 填写个案卡时请在相应选项上画圈。附件10农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表编号：姓名：年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下4.大专及以上2初中3.咼中或中专民族：1.汉2.其他身份证号：住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号上报年份：年 上报季度：第季度（一）病史情况月经初潮年龄岁检杳时末次月经年月日月经情况绝经1. 否2. 是（绝经年龄岁）3.不确定孕产史是否生产过1.否2.是初产年龄岁是否哺乳1.否2.是过去是否接受过乳腺癌检杳1. 否2. 是（1 ）最近一次检查时间：年（2 ）检查内容：（多选）手诊 超声 X线 其他：请注明不详既往史乳腺手术或活检史1. 无2. 有：次，注明病理结果（1 ）良性（2）恶性1. 无2. 有：注明用药时间年（不足1年按1年计算）激素替代治疗史二级以内亲 属乳腺癌或 卵巢癌家族史乳腺癌1.无2有患病家属与自己的关系：（1 ）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐 妹（同父母）（2）其他，请注明卵巢癌1.无2有患病家属与自己的关系：（1 ）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐 妹（同父母）（2）其他，请注明（二）乳腺触诊左乳 右乳症状无有乳腺疼痛（周期性、非周期性）乳头溢液（血性、浆液性、其它） 体征未见异常症状无有乳腺疼痛（周期性、非周期性）乳头溢液（血性、浆液性、其它） 体征未见异常乳房肿块或团块：最大径CM不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大；其它（详细描述）临床检查结果：1.未见异常 2.良性病变（请注明乳房肿块或团块：最大径CM不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大；其它（详细描述）3.可疑恶性检查机构:检查人员:检查日期:（三）乳腺彩色超声检查超声评估BI-RADS分级左乳囊肿无有（单纯囊肿复杂囊肿）实性肿块无有（单发多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小：mm xmm形态：椭圆形圆形不规则分叶状方向：纵横比1 ; 纵横比v1边界：锐利回声晕环边缘：清晰不清晰内部回声：低等高均匀不均匀 后方回声：无变化衰减增强侧方 声影钙化灶：无粗大细小血流：无少许丰富其他（详细描述）右乳囊肿无有（单纯囊肿复杂囊肿）实性肿块无有（单发多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小：mm xmm形态：椭圆形圆形不规则分叶状方向：纵横比1; 口纵横比v 1边界：锐利回声晕环边缘：清晰不清晰内部回声：低等高均匀不均匀 后方回声：无变化衰减增强侧方声 影钙化灶：无粗大细小血流：无少许丰富其他（详细描述）建议1定期检查 2.乳腺X线检查 3.活检检查机构检查人员:检查日期：年 月 日（四）乳腺X线检查（未作 X线检查不填写此项）乳腺X线评估BI-RADS 分级（0级、3级及以 上附报告单）左乳分级口0级口1级4 级口3级口4级H 级肿块无有大小：mm xmm右乳分级口0级口 级4 级口3级口4级H 级肿块无有大小：mm xmm可疑钙化无有结构紊乱无有可疑钙化无有结构紊乱无有部位：外上、外下、内上、内下象限、部位：外上、外下、内上、内下象限、中央区、乳晕后中央区、乳晕后其他:其他:建议1.定期检查2.短期随访(6个月后复查乳腺 X线)3.活检 4.其他检查单位：报告人员：报告日期：年月日(五)最终随访结果随访情况1已随访2.失访病理检查1已做2.未做3.不详病理检杳机构：病理诊断者：病理检查日期：年 月日1 .未见异常2良性疾病(1 )乳腺纤维腺瘤(2)乳腺导管内乳头状瘤(3)其他乳腺疾病(详述)最后诊断(病理结果)3.癌前病变(1)不典型增生(a导管不典型增生b小叶不典型增生)(2)小叶原位癌4. 导管原位癌5. 浸润癌(1 )浸润性导管癌(2)浸润性小叶癌(3)其它类型(详述)1. 临床分期(CTNM )(1) 获得分期c TNM未分期(2) 未获得2. 病理分期(pTNM )(1 )获得分期p TNM未分期(2)未获得临床分期：期TNM分期病理分期：期诊治机构：诊治日期：年月日接受治疗情况1.是 2.否3.不详1. 检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第16位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；78为乡镇/ 街道编码2位，911为行政村/居委会编码3位；第1216位为检查对象顺序编码 (是被抽样行 政居委会/村内检查对象的顺序编码)。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第16位第78位第911位第1216位2105020 10 0 10 10 0 0如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组,追加抽取的居委会/村的编码顺次为“ 02、03”，如果该乡(镇)/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡(镇)/街道，追加抽取的乡(镇)/街道编码顺次为“ 02、03例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为 210502-01-002-03000。行政区划代码街道编码居委会编码检杳对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道丰盛居委会第1000名检杳对象第16位第78位第911位第1216位2105020 10 0 2030002. 绝经中“不确定”的定义年龄V 60岁的子宫切除术后为不确定。3. 乳腺超声评估 BI-RADS分级描述：乳腺超声筛查描述的重点病灶是指可疑恶性的病灶和最大的实性良性病灶。(1) 如果有多个病灶，应描述可疑乳腺癌的病灶；(2) 如果考虑均为良性，则描述肿块最大的病灶；(3) 如果复杂性囊肿可疑恶性，则予以重点描述；(4) 如果有多个可疑恶性病灶，除过描述最大的以外，其它者可在补充描述中指出。具体描述如下：0级：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。1级：阴性，超声上无异常发现。2级：良性发现，基本上可以排除恶性。3级：良性可能性大，建议短期随访。4级：可疑恶性，应考虑活检。5级：高度提示恶性，应积极处理。4. 乳腺X线检查BI-RADS分级描述：如果有多个病灶，应注明最高级别的病灶。具体描述如下：0级：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它 体位，或行超声检查。1级：阴性，乳腺 X线检查无异常发现。2级：肯定良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。3级：良性可能大的病灶（恶性可能性V2%）,建议短期随访。4级：可疑异常，但不具备典型的恶性征象（恶性可能性2-95% ）,应考虑活检。5级：高度提示恶性的病灶（恶性可能性95% ）,有典型乳腺癌的影像学特征，临床应采取适当措施。5. 最终随访结果中失访定义：指自告知应作病理检查或手术治疗之日起满3个月，仍未追踪到结果者。6. 最后诊断（病理结果）中其他乳腺良性疾病：包括乳腺脂肪瘤、乳腺平滑肌瘤、乳腺错构瘤、乳腺神经纤维瘤、乳腺神经鞘瘤、乳腺血管瘤、乳腺颗粒细胞瘤、乳腺淋巴管瘤、乳腺大汗腺腺瘤、 乳头腺癌、乳腺叶状肿瘤等。7. 最后诊断（病理结果）中乳腺癌其他类型：包括病理诊断为小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌、分泌粘液的癌、神经内分泌肿瘤、浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌、大汗腺癌、化生性癌、富 脂质癌、分泌型癌、炎症性癌等。8. 乳腺癌TNM分期的填写（1）临床分期（cTNM分期）通过物理诊断、影像学检查、病理活检等手段得到肿瘤分期的信息。往往是医师对患者治疗前 进行诊断时所作出的分期。（2）病理分期（pTNM分期）仅限于接受确定性手术和术后病理检查的病例，是综合了临床分期和手术结果所作出的分期。9. 接受治疗定义：指病理检查结果为不典型增生性病变、原位癌、导管内乳头状癌、微小浸润 癌或浸润癌及乳腺其他恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。10. 填写个案卡时请在相应数字选项上画圈，或在相应上画V。附件11农村妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾 病，决定为35-64岁农村妇女免费进行宫颈癌、乳腺癌和生殖道 感染检查。本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。如果本次检查未 发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定 的医疗保健机构做进一步检查和治疗。如果您是农村适龄妇女，愿意参加本次检查，请在本知情同 意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提 供服务，并对您的个人信息给予保密。请于年 _月日到年月 _ 日 _ 时到时携带本人身份证前往参加免费检查。本人已经完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。签名:日期:附件12农村妇女“两癌”自愿免费检查反馈卡宫颈癌检查反馈卡号名址卡姓地年龄：医疗保健机构：检查结果:未见明显异常：可疑异常：_ 联系电话:检查日期：_注:1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗保健机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的 医疗保健机构填写。2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到 指定的医疗保健机构做进一步检查。乳腺癌检查反馈卡卡号:姓 名: 年 龄: 联系电话：地址:医疗卫生机构： 检查日期：检查结果：未见明显异常：可疑异常：注:1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担乳腺癌检查的医疗卫生机构填写。2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定的医疗 机构做进一步检查。生殖道感染检查反馈卡号名址卡姓地 年龄: 联系电话:医疗保检查结果:未见明显异常： 可疑异常：滴虫性阴道炎 霉菌性阴道炎 细菌性阴道炎 其它：注:1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗保健机构、日期及结果由承担宫颈癌 检查的医疗保健机构填写。2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请到医 疗保健机构诊治（费用自理）
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