规范诊治HP感染

规范诊治HP感染,徐 建 玉,主要内容,2015 京都全球共识：将HP感染定义为感染性疾病,Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67.,HP感染者都应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑,*抗衡方面考虑：如并发症、社区再感染率、其他需优先治疗疾病及经济成本； 此外，还应考虑根除治疗对人体健康的一些负面影响，如增高过敏、肥胖发生率，以及肠道菌群紊乱,Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67.,陈述17：HP感染者都应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑* 推荐等级：强；证据水平：高度；共识水平：100%,2017中国杭州共识：HP胃炎是一种感染性疾病,陈述1：所有Hp感染者几乎均存在慢性活动性胃炎，亦即Hp胃炎,因此：Hp胃炎不管有无症状和(或)并发症，是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。,Hp感染可在人-人之间传播,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.,我国：仍然需要确定HP根除指征,HP胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有HP阳性者均有必要治疗,1、我国人群中有近半数人感染了Hp，感染人口基数大 2、随着HP耐药率的上升，根除已很不容易 3、因此主动筛查所有HP阳性者并进行治疗并不现实,我国仍需要确定根除HP的指征，以便主动对获益较大的的个体进行HP检测和治疗,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.,2017杭州共识：明确推荐的HP根除适应症仍包括消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎等,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.,根除HP：高效愈合溃疡，有效预防复发,根除HP*，8-10周溃疡愈合率高达97%1,一项评价以艾司奥美拉唑为基础的1周三联方案是否能确保高的溃疡愈合率和HP根除率的随机、双盲多中心研究，共入组446例HP阳性活动性十二指肠溃疡病患者。结果显示，以艾司奥美拉唑为基础的三联治疗方案组，4周时十二指肠溃疡愈合率在符合方案（PP）人群（n=202）为94，在8-10周时的累积愈合率高达97%。,溃疡愈合率 (%),Tulassay Z,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.2001;13(12):1457-65。 Tulassay Z, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun;20(6):526-36,根除HP* ，随访12个月时的消化性溃疡无复发比例高达90.3%2,一项共入组401例HP感染的消化性溃疡患者的双盲、随机对照研究，旨在比较以艾司奥美拉唑为基础的三联方案与艾司奥美拉唑单药在根除HP、溃疡愈合及预防复发的情况。意向治疗（ITT）人群（n=131）分析结果显示：Nex-AC组（Nex-AC方案治疗1周后，继续抑酸治疗3周，溃疡未治愈患者再接受4周抑酸治疗）患者在随访6个月和12个月时，溃疡愈无复发比例高达96.1%和90.3%。,溃疡无复发比例 (%),*根除HP：以艾司奥美拉唑为基础的HP根除方案,根除HP：降低胃癌发生风险达35%,Fuccio L, et al. Ann Intern Med. 2009;151:121-128,一项荟萃分析共纳入7项研究共计6695例患者，比较Hp根除组与Hp未根除组随访期内胃癌发生和癌前病变进展情况，旨在评估Hp根除是否减少胃癌发生风险,多项共识推荐：最佳HP根除时机为萎缩、肠化生发生前,1. Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67. 2.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378 3.中华医学会消化病学分会. 胃肠病学.2017,22(11):670-687. 4. Ernst PB, et al. Gastroenterology 2006; 130(1):188-206; quiz 212-3.,主要内容,全球标准三联方案HP根除率呈逐年降低趋势,Graham DY, Fischbach L. Gut 2010; 59(8):1143-53.,标准三联方案已不再适合作为HP根除治疗的一线方案,HP根除方案评定标准最终目标 根除率95%，80%不可接受,对PubMed收录的已发表研究与综述中采用Maastricht 共识推荐的标准三联方案对HP进行根除治疗的结果综合分析显示，仅18试验根除率85，而约60试验根除率80,标准,根除成功率 (%),其他国家,研究,南欧(法国、意大利、西班牙和土耳其),最新HP感染处理Maastricht V/佛罗伦萨共识仅推荐标准三联方案用于克拉霉素低耐药率(15%)地区,Malfertheiner P, et al. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30.,左氧氟沙星三联方案：由左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素,PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑,铋剂+PPI+四环素+甲硝唑,PPI+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑,PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑,铋剂四联方案,序贯治疗,非铋剂四联伴同疗法,标准三联方案,杭州共识推荐HP治疗方案的原则,1,2,3,铋剂、PPI与抗菌药物的联合应用，较大程度上克服HP对甲硝唑、克拉霉素的耐药,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.,杭州共识推荐：以PPI联合铋剂、抗菌药物的四联疗法,根除率达8594%,耐信在中国许可用于Hp根除的治疗方案请参考耐信说明书： 耐信20mg，阿莫西林1g，克拉霉素500mg bid7d.,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.,杭州共识：根除方案不分一线、二线除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗 抗菌药物组合的选择应参考： 当地人群中监测的Hp 耐药率 抗菌药物使用史；,含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案,2017杭州共识：抑酸对HP根除具有重要作用,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.,PPI 是影响HP根除疗效的重要因素,Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.,荟萃分析显示，CYP2C19中慢代谢型较快代谢型的HP根除率存在显著性差异,一项荟萃分析共纳入20项研究，旨在评估不同CYP2C19基因型对PPI为基础的一线三联HP根除疗法疗效的影响,Zhao F, et al. Helicobacter 2008;13(6):532-41.,利于快代谢型,利于中慢代谢型,PPIs包括：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑或艾司奥美拉唑,研究或亚组,OR (随机效应模型) 95% CI,权重 %,OR 95%CI,Aoyama 1999 Tanigawata 1999 Dojo 2001 Furuta 2001 Tomokiibata 2003 Kawabata 2003 Miki 2003 Sapone 2003 Susumu 2003 He XX 2004 Jiang YJ 2005 Okudaira 2005 Sheu 2005 Kurzawski 2006 Sugimoto 2006 Furuta 2007 Kuwayama 2007,PM+HetEM n/N,HomEM n/N,27/28 34/37 96/113 162/173 101/114 85/110 71/94 23/27 129/159 64/80 84/94 94/107 46/52 95/102 16/21 202/225 165/194 281/310,13/16 15/20 39/51 64/88 49/65 50/63 39/44 70/116 56/72 28/35 26/45 36/53 22/35 70/83 23/44 99/135 84/106 128/149,1.58 3.02 6.07 6.41 6.18 6.49 4.91 4.53 6.95 5.16 5.75 6.12 4.68 5.28 4.36 7.64 7.39 7.48,6.23 0.59, 65.85 3.78 0.80, 17.89 1.74 0.76, 3.97 5.52 2.56, 11.93 2.54 1.13, 5.69 0.88 0.42, 1.88 0.40 0.14, 1.12 3.78 1.23, 11.64 1.23 0.62, 2.43 1.00 0.37, 2.70 6.14 2.54, 14.84 3.41 1.51, 7.74 4.53 1.52, 13.51 2.52 0.96, 6.64 2.92 0.91, 9.37 3.19 1.80, 5.68 1.49 0.81, 2.75 1.59 0.87, 2.89,1775/2040,991/1220,100,2.20 1.59, 3.04,总体 (95% CI),异质性检测：Chi2=41.70， df=17(p=0.0007), I2=59.2% 总体效应检测：Z=4.79(p 0.0001),0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,OR = 2.20，95%CI 1.59 - 3.04 P0.0001,CYP2C19基因多态性对HP根除疗效的影响,CYP2C19基因多态性明显影响PPI代谢水平及抑酸疗效，对HP根除疗效产生一定影响,充分地抑制胃酸可提高HP根除率达 812%,Villoria A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(7):868-77.,胃内较高pH与HP根除率显著相关,HP根除治疗期间24小时pH监测研究 根除成功和抑酸相关,Sugimoto M, et al. Efficacy of Tailored Helicobacter pylori Eradication Treatment Based on Clarithromycin Susceptibility and Maintenance of Acid Secretion for 24 H. 2014 DDW Avstracts #567.,抑酸效果越强，HP根除率越高,Sugimoto M,et al. Helicobacter. 2007 Aug;12(4):317-23,胃内pH水平越高，HP根除率越高,一项旨在调查胃酸抑制剂对HP根除率影响的研究，共32例HP感染患者给予PPI三联方案1周，治疗期间的第6天进行24小时胃内pH监测。,相比其他3种PPIs，艾司奥美拉唑在亚洲人群CYP2C19快代谢者中的抑酸效果最强,一项随机四交叉研究，入组40例HP阴性日本人志愿者(其中快代谢者RM15例，中等代谢者IM15例，慢代谢者PM10例)，对其进行了24小时胃内pH监测，旨在评估四种PPI：艾司奥美拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg、奥美拉唑 20mg、雷贝拉唑10mg bid治疗7天的抑酸l疗效,Sahara S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38(9):1129-37.,40mg艾司奥美拉唑相比20mg雷贝拉唑的抑酸效果更好更快,一项随机、研究者单盲、交叉研究，入组18例HP阴性高加索人群，随机给予艾司奥美拉唑40mg或雷贝拉唑20mg口服，在第0,1,5天对其进行24小时胃内pH监测，旨在评估艾司奥美拉唑与雷贝拉唑的抑酸效果及其与CYP2C19基因型的相关性。近期研究证实了*17等位基因的存在，可转化为超高度酶活性。因此wt/*17或*17/*17基因型可产生较快代谢型更强的首过效应。 快代谢型：7例 wt/wt，2例wt/*17 中代谢型：7例wt/*2，2例*2/*17,Hunfeld NG, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35(7):810-8.,CYP2C19基因型,CYP2C19基因型,指南推荐：选择受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,Malfertheiner P, et al. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.,如艾司奥美拉唑等，有效提高根除率,PPI 的选择,以耐信为基础联合方案根除率高于其他方案,McNicholl AG,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Sep;36(5):414-25,一项meta分析共入选35项随机临床研究，5998位患者，比较不同PPI对HP清除率的影响。其中艾司奥美拉唑与其他PPI比较的亚组RCT研究共12项，艾司奥美拉唑患者总数为1240例，其他PPI为1358例，结果表明：艾司奥美拉唑为基础的HP根除方案显著优于其他PPI (OR=1.32, P=0.04)。,HP根除方案中抗生素的选择：充分考虑药物的耐药特性,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 胃肠病学 2012; 17(10):618-625.,主要内容,HP根除后复感染率低，仅为1%/人-年,Lee YC, et al. Gut 2013; 62(5):676-82.,一项基于社区的针对胃癌的调查研究，纳入台湾地区马祖岛接近5000居民，年龄均超过30岁，旨在评估HP根除在降低胃癌前病变方面的获益,HP根除后复感染率估计值为1%/人-年 (95% CI：0.6%-1.4%),776人成功根除HP,2005,2006,2007,重新检测，发现其中 29人 (3.5%)为HP阳性,HP根除治疗后，50%以上的患者未进行复查,Roug S, Madsen LG. Dan Med J 2012; 59(12):A4553.,54%患者HP根除治疗后未进行HP感染状态的复查,中国指南推荐：HP根除治疗完成4周后评估根除疗效,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 中华消化杂志, 2017,37(06): 364-378.,*多数患者根除治疗后无需复查胃镜,2017MaastrichtV/Florence共识不再推荐快速尿素酶试验用于治疗后复查,HP感染的检测方法,UBT ：检测准确性高，易于操作（需在PPI停药2周或抗生素、 铋剂停用4周后再行非侵入性诊断试验）； 粪HP抗原检测和UBT准确度相当，但国内尚缺乏相应的试剂,1. Chey WD, et al. Am J Gastroenterol 2007;102(8):1808-25. 2. Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009;24(10):1587-600. 3. Hunt RH, et al. J Gastrointestin Liver Dis 2011;20(3):299-304. 4. Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61(5):646-64. 5. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 中华内科杂志 2012; 51(10):832-837.,HP感染的诊断标准,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 胃肠病学 2012; 17(10):618-625.,符合下述三项之一者可判断为HP现症感染,血清HP抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染,推荐有组织的随访制度HP感染的消化性溃疡,Roug S, Madsen LG. Dan Med J 2012; 59(12):A4553.,为有效避免错过HP根除失败患者，更加符合指南要求，对消化性溃疡的患者，推荐Hp根除后的有组织的随访，优化有Hp根除适应症的患者，根除Hp后的健康管理,50%患者行HP根除疗效评估,HP伴有慢性胃炎患者的管理,中华医学会消化病学分会. 中华消化杂志 2013; 33(1):5-16. 中华医学会消化内镜学分会等. 中华消化内镜杂志 2014； 31(7):361-377.,有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者 推荐选用PPI 上腹饱胀、恶心或呕吐 推荐促动力药 明显进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状 推荐消化酶制剂,HP阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状，推荐根除HP,慢性胃炎 治疗,HP根除治疗 基本治疗,基于症状的药物选择,慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内瘤变者，要定期内镜和病理组织学检查随访,随访与 早癌筛查,主要内容,HP感染的诊疗路径 共识启示,1. Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664. 2. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 胃肠病学 2012; 17(10):618-625.,耐信在中国许可用于Hp根除的治疗方案请参考耐信说明书： 耐信20mg，阿莫西林1g，克拉霉素500mg bid7d.,HP根除方案的应用路径 共识启示,1. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 胃肠病学 2012; 17(10):618-625. 2. Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.,耐信在中国许可用于Hp根除的治疗方案请参考耐信说明书： 耐信20mg，阿莫西林1g，克拉霉素500mg bid7d.,总结,2017中国杭州共识的发布将HP感染定义为感染性疾病，但仍保留HP根除指征 铋剂四联方案适用于中国，不再分为 一线、二线方案 抑酸越强根除率越高，应优选受CYP2C19影响小的PPI，如艾司奥美拉唑 根除治疗后应进行复查，确保根除疗效，首选无创监测如UBT HP再感染率低，仅在1%左右，对同时伴有消化系统疾病的患者应建立患者随访机制,谢 谢！,