医院化疗药物管理制度

医院化疗药物管理制度1. 目的:规范临床化疗药物使用,保障用药安全。2. 范围：化疗药物遴选、采购、储存保管、调配、使用、监测及 评估。3. 定义3.1化疗药物:在肿瘤治疗过程中使用的各种控制肿瘤的药物,包 括:细胞毒性药物、激素类药物、肿瘤分子靶向和生物制剂等,不包 括各种肿瘤治疗辅助药物,如造血生长因子、止吐药和慎痛药等。3.2化学治疗（简称化疗）：是恶性肿瘤综合治疗的措施之一,是采 用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞发 挥作用,对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长,达到治愈或控 制肿瘤的目的。4. 权责4.1医院药事管理与药物治疗学委员会:对医院化疗药物管理工 作实施统筹管理;负责全院化疗药物品种的遴选及新购入化疗药物的 审批。4.2医务部：定期对医师、药师及护士进行化疗药物临床应用和 规范化管理培训；定期对化疗药物医嘱及病例进行点评,对化疗药物 的临床使用情况予以评价.对不合理使用化疗药物的情况进行整改。4.3药学部：负责化疗药物的采购、储存、保管、调配。协助医 务部进行相关培训及监管工作。4.4医师:取得我院化疗药物处方权的医师开具与自身专业技术 职称相适应的化疗药物。4.5药师:取得我院化疗药物处方调剂和调配资格的药师负责化 疗药物的审方、调剂、发药和调配。4.6护士:经过化疗药物培训考核合格后的护士负责化疗药物处 方和医嘱的执行。4.7医学工程与信息部：依据我院化疗药物处方授权,在我院HIS 系统中设置相应医师的化疗药物开方权限,并及时更新维护。5. 制度内容5.1化疗药钧临床应用基本原则5.1.1用药前应充分掌握患者病情,进行风险评估,客观评估疗 效和不良反应。5. 1.2应针对患者肿瘤品床分期和身耐受情况,制订治疗方案。5.1.3用药前务必与患者及其家属就病情、治疗方案及可能出现 的风险充分沟通,并签署【化疗知情同意书】。5.1.4化疗药物治疗应规范合理,依据公认的临床诊疗指南、规 范或专家共识进行治疗,对预计可能出现的不良反应应有相应的处理 方案。5.1.5制定特殊人群的治疗方案:特殊年龄（儿童、老年人）及妊 娠期、哺乳期患者和有重要基础疾病的患者需使用化疗药物时,应充 分考虑上述人群的特殊性,从严掌握适应证,制定合理可行的治疗方 案。5.1.6用药时应注意与其他药物之间的配伍禁忌,充分认识并及 时发现可能出现的毒副作用,施治前应有相应的救治预案,毒副反应 一旦发生,应立即对症处理并严格按照医院【药品不良反应监测和报 告制度】进行上报。5.2化疗药物临床应用管理5.2.1化疗药物的购用管理5.2.1.1医院药事管理与药物治疗学委员会负责本院化疗药物品 种的避选,由药学部统一进行采购。5.2.1.2化疗药物须从与医院签订有药品购销协议的药品批发企 业采购。5.2.1.3购用化疗药物应优先考虑国家基本药物,根据临床实际 情况,制订采购计划及补充计划。5.2.1.4临床中购新的化疗药物时,应依据治疗需要,经各科室 筛选、论证后,认真翔实填写新药申请表,并经科室主任签字后送药 学部,报医院药事管理与药物治疗学委员会审核。5.2.1.5临床科室在紧急情况下,确需使用我院供应目录外的化 疗药物时,可按【药品临时采购制度】规定临时申请采购后使用。5.2.1.6新引进医院的化疗药物,生产企业及配送公司应提供相 应的临床使用技术资料供药学鄱临床参考,临床药师针对新引进药物 对临床进行相关介绍。5.2.1.7临床使用我院没有.需要外购或赠送的化疗药物（如分子 靶向药物）,参照【自备药品管理制度】管理。5.2.2化疗药物的储存、养护管理5.2.2.1化疗药物应严格按照说明书要求储存,并按医院高危药 品相关规定设置明显标识,专柜保管。5.2.2.2药品包装上具有明确毒性药品标识的化疗药物须严格遵 循国家颁布的相关管理规定。5.2.3化疗药物的审核、调配管理5.2.3.1经培训授权的医师开具的化疗药物处方或医嘱单。5.2.3.2经培训授权的药师根据【处方医嘱审核制度】的具体要 求,对处方或医嘱进行适宜性审查。5.2.3.3适宜性审查过程中,如出现超说明书用药,已在药学部 备案超说明书用药可通过;未备案的超说明书用药的处方或医嘱需要 医师向医务部中请审批,药学部备案后方可通过。5.2.3.4适宜性市查过程中,如出现争议性处方,参照我院【争 议性处方处置流程】。5.2.3.5经药学人员审查合格后,予以调配并复核药品,确认无 误方可发放或调配。5.2.4化疗药物的调配管理5.2.4.1静脉用化疗药物的调配应依据国家卫计委【静脉用药集 中调配质量管理规范】的规定,制定完善的静脉用化疗药物调配的防 护措施和操作规程进行调配。相关技术人员,应经过相关专业知识、 操作技能、调配流程及安全防护等培训,经考核合格后方可从事化疗 药物的调配工作。5.2.4.2化疗药物调配成品的保存条件,如放置时间、储存温度. 是否需要避光等应符合药品说明书要求,以保证药效及其安全性。5.2.4.3调配完成后的成品化疗药物需要有提示标签作为特殊警 示。5.2.5化疗药物的使用管理5.2.5.1化疗药物应首选考虑采用中心静脉给药,可采用经外周 插管的中心静脉导管(PICC)或皮下埋藏式导管输注系统、中心静脉导 管(CVC)。具体PICC和CVC操作参照【PICC维护操作规程及评分标 准】和【中心静脉置管(CVC)维护操作规程及评分标准】。5.2.5.2化疗药物输注应由科室经过相关专业知识,操作技能及 安全防护等培训的护士进行,用药过程中应注意化疗药物的保存条件、 给药方式.输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节,严格把关。5.2.5.3护士给药前必须执行独立的双核对。双人独立核对患者 信息、药品信息,并仔细检查药品的外观状况,确认无误后方可给药。5.2.6化疗药物的运送管理5.2.6.1化疗药物的运送应遵循以下原则：尽量减少与化疗药物 不必要的接触;尽量减少化疗药钧对环境的污染。5.2.6.2为保证化疗药物安全有效地管理和使用,抗肿瘤药应仅 限在院内使用,同时做好相关人员的防护和环境保护工作,如发生溢 出,按【化疗药物襁出处理预案】处置。5.2.6.3调配成品应由专人送到病区,护理人员经核对后签字接 收;在运送过程中应使用专用袋进行配送。5.2.6.4接触抗肿瘤药的用具、污物应放入医疗垃圾专用袋（应 为双层）内集中封闭处理,收集容器应坚固、防漏和带盖。5.2.7化疗药物的安全管理5.2.7.1定期对医护人员进行化疗药物相关知识的培训。5.2.7.2药学部按照药品购入储存管理制度保管药品,在购入或 储存环节中发现药品出现质量问题及时进行处理。临床科室在药品储 存过程中发现质量问题应及时上报并将问题药品退回药学部处理。5.2.7.3必须确保治疗流程中药物的领取.摆药、调配、查对、 更换液体等步骤安全,加强药品在调配过程中的安全性监测。5.2.7.4用药过程中,应加强用药监护,密切观察用药反应,发 现异常,立即停药,采取积极措施,救治患者。5.2.7.5医护人员应掌握化疗药物的相关不良反应及药液渗漏发 生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出,需及时采 取相应的对症处理,以减轻对患者造成的局部损害。5.2.8化疗药物在调配和给药时的防护措施管理5.2.8.1所有化疗药物都应在生物安全柜内调配。5.2.8.2所有调配和使用人员都应接受安全防护措施的培训。5.2.8.3调配好的化疗药物装入专用袋内转运,整理箱上粘贴明 显标识。5.2.8.4调配和使用人员应根据情况选用一定的防护措施,配制 人员穿防护服、口罩和乳胶手套,使用人员戴口罩.手套。5.2.8.5孕妇或疑已怀孕者,应避免处理化疗药物。5.2.8.6药学部应保存受过专业培训的调配化疗药物的药师名单 和每年的体检档案。5.2.8.7调配化疗药物的人员定期轮岗。5.2.9化疗药物的使用人员资质管理5.2.9.1具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业 资质,并经过相应的专科培训且考核合格的医师,方可获得化疗药物 的处方权。5.2.9.2医务部和药学部每年组织对未从事过化疗药物治疗的专 科临床医师及需要应用化疗药物治疗、有资质的非专科医师进行相关 培训,并组织考核。合格人员名单由医务部备案。5.2.9.3护理部和药学部每年组织对未从事过化疗药物治疗的专 科护士进行相关培训,并组织考核。合格人员名单由护理部备案。5.2.10化疗药物的临床使用监测与评估管理5.2.10.1各使用化疗药物治疗的相关临床科室应开展合理应用 化疗药物的培训与教育,积极促进本科室化疗药物临床合理应用,并 将化疗药物合理使用纳入本科室医疗质量与安全管理考核体系。