Rh血型与新生儿溶血症课件

RhRh血型血型与与新生儿溶血症新生儿溶血症15级本硕四班 二组.程亚旎 方圣 王冰钰王璠 周鹤RhRh血型血型与与新生儿溶血症新生儿溶血症Rh血型系统概述血型系统概述Rh溶血病临床表现溶血病临床表现Rh溶血病的预防溶血病的预防Rh溶血病的诊断与鉴别诊断溶血病的诊断与鉴别诊断1344Rh溶血病病因与发病机制溶血病病因与发病机制2131567Rh溶血病的治疗溶血病的治疗Rh溶血病实验室检查溶血病实验室检查 Rh是恒河猴（Rhesus Macacus）英文名头两个字母。Landsteiner等科学家在1940年做动物实验时，发现恒河猴和多数人体内红细胞上存在Rh血型的抗原物质，故而命名Rh血型系统 Rh血型系统的抗原有D,E,C,d,c,e 等多种，其抗原性强弱次序为DECced D抗原抗原性最强，故Rh血型鉴定一般指Rh系统中D抗原的检测，根据红细胞是否带有D抗原分为Rh阳性和Rh阴性。红细胞上存在D抗原Rh+红细胞上无D抗原 Rh-中国汉族人的Rh阴性率为0.34%，绝大多数人为Rh阳性Rh血型系统与ABO系统的区别：1.人血清中不存在Rh的天然抗体。只有当Rh阴性者接受Rh阳性血液后才会产生Rh的免疫性抗体。2.抗体特性不同 ABO系统的抗体一般是完全抗体IgM。而Rh系统的抗体主要是不完全抗体IgG，后者分子量较小，能透过胎盘。故Rh血型与新生儿溶血病之间有密切联系！故故Rh-Rh-血液又称：血液又称：熊猫血熊猫血Rh溶血病溶血病2.临床表现1.病因与发病机制3.实验室检查4.诊断与鉴别诊断5.治疗6.预防新生儿溶血病新生儿溶血病 新生儿同种免疫性溶血病（isoimmunohemolytic disease of the newborn，IHDN）是指孕妇与胎儿血型不合，刺激母体产生与胎儿红细胞血型抗原相对应的抗体，该抗体经胎盘进入胎儿体内，破坏红细胞而致溶血，也称新生儿母婴不合溶血病。临床表现为贫血、水肿及肝脾肿大，出生后短时间内即出现进行性黄疸，甚至胆红素脑病。以ABO血型不合最为常见，但Rh血型不合更为严重。（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制*新生儿Rh溶血病系母亲为Rh阴性，父亲及胎儿为Rh阳性。由于自然界中不存在与Rh抗原类似的抗原物质，一般必须由人红细胞抗原激发。因此，第1胎时Rh抗体浓度不高，罕有发病者，但母体已接受过Rh阳性输血者可发病。当第二胎时，母体产生的Rh抗体增多，且是IgG，可通过胎盘进入胎儿体内，也胎儿红细胞结合后在单核-巨噬系统内破坏，造成血管外溶血。若抗体含量较高，也可使红细胞在血液内破坏而致血管内溶血，使病情加重。*另外，临床上通常将含有D抗原的红细胞称为Rh阳性，无D抗原者称为Rh阴性。若母体为Rh阳性，而胎儿由父方遗传来的Rh抗原恰为母体所无，如E、e、C、c等，母体产生相应抗体，也可导致新生儿溶血病。*还有，胎儿若有2个或3个其母所缺乏的Rh抗原，母体可产生联合抗体，如抗eE、抗Ce或抗CeE等，亦有报道一些Rh抗原的变异体，可引起新生儿溶血病。Rh抗体亚型中，以IgG和IgG两种抗体共同引发的溶血症最严重，临床过程最凶险。溶血可使非结合胆红素升高，胎儿期时，非结合胆红素通过胎盘在母体肝脏内转变为结合胆红素溶血可使非结合胆红素升高，胎儿期时，非结合胆红素通过胎盘在母体肝脏内转变为结合胆红素后排泄，故新生儿出生时不出现黄疸。出生后，由于新生儿处理非结合胆红素能力较差，使之在体内后排泄，故新生儿出生时不出现黄疸。出生后，由于新生儿处理非结合胆红素能力较差，使之在体内积蓄，而此时的血积蓄，而此时的血-脑屏障尚不够成熟，于是通过血脑屏障尚不够成熟，于是通过血-脑屏障进入中枢系统的基底核处，导致胆红素脑病脑屏障进入中枢系统的基底核处，导致胆红素脑病的发生。胆红素脑病时神经元受到严重损伤，神经细胞肿胀、变性及坏死，进而神经胶质增生，可造的发生。胆红素脑病时神经元受到严重损伤，神经细胞肿胀、变性及坏死，进而神经胶质增生，可造成死亡或留下严重的神经系统功能障碍的后遗症。成死亡或留下严重的神经系统功能障碍的后遗症。肝脾肝脾肿大肿大 溶血性贫血使红细胞生成素的合成和分泌增加，溶血性贫血使红细胞生成素的合成和分泌增加，致髓外造血组织代偿性增生；溶血后释放出的铁沉致髓外造血组织代偿性增生；溶血后释放出的铁沉积于肝、脾等组织中，造成含铁血黄素沉着；胆红积于肝、脾等组织中，造成含铁血黄素沉着；胆红素增多导致胆小管的胆汁淤积，肝内红细胞大量代偿素增多导致胆小管的胆汁淤积，肝内红细胞大量代偿性增生，压迫肝内小血管和肝细胞，导致门静脉高压。性增生，压迫肝内小血管和肝细胞，导致门静脉高压。水肿水肿 严重贫血时出现胎儿水肿，与贫血性严重贫血时出现胎儿水肿，与贫血性心力衰竭、缺氧所致毛细血管通透性增加、心力衰竭、缺氧所致毛细血管通透性增加、肝功能受损致低蛋白血症及肾衰竭等因素肝功能受损致低蛋白血症及肾衰竭等因素相关。胎儿水肿多造成死胎或死产，即使相关。胎儿水肿多造成死胎或死产，即使出生也可能于数小时内夭亡。出生也可能于数小时内夭亡。（一）发病机制（一）发病机制胆红素胆红素脑病脑病（二）临床表现（二）临床表现约有15%的患儿属轻症病例，仅有轻度溶血的实验室证据。当母体的Rh效价达1:64以上时患儿的病情多属严重，出现黄疸、贫血和肝脾肿大，甚或心力衰竭、全身水肿和循坏衰竭2.贫血4.出血5.其他3.肝脾肿大1.黄疸1.黄疸多于出生后24h内出现，并呈进行性加重。4d后Rh抗体不断消耗及新生儿肝功能日渐成熟。轻症患儿溶血减退而黄疸消退，但重症患儿可因严重的高胆红素血症而引起胆红素脑病，一般在出生后25d出现。2.轻症者出生时可无贫血或仅有轻度贫血，出生后逐渐加重，于58d可呈中度贫血。重症患儿经过换血治疗56w时，常再度出现贫血，以后又逐渐好转，历时约8个月恢复正常水平。这种晚期贫血的原因除抗Rh抗体影响外，尚与患儿骨髓造血功能暂时停滞有关。出生时贫血明显者可并发贫血性心脏病，甚至出现心力衰竭，呈胎儿水肿者常夭亡。4.重症患儿常有出血症状，可为皮肤瘀点或瘀斑，甚或发生肺出血和颅内出血，也可出现弥散性血管内凝血。5.低血糖与胰岛素分泌增生有关，当重症患儿及出生后未能及时喂养时更易发生。孕妇怀有水肿胎儿易发生羊水过多和妊高症，如为死胎，可出现弥散性血管内凝血。3.轻症患儿可无肝脾肿大或仅轻度肿大，呈胎儿水肿者有重度肝脾肿大。血常规血常规 脐血脐血的血红蛋白量可反映溶血的程度，的血红蛋白量可反映溶血的程度，140g/L以上为轻度，以上为轻度，110g/L以下为重度。网织红以下为重度。网织红细胞一般增高至细胞一般增高至15%20%，严重者可达，严重者可达60%80%。白细胞数和中性粒细胞比例增多并有核。白细胞数和中性粒细胞比例增多并有核左移。血小板一般正常，严重者减少。外周血片有核红细胞明显增多。左移。血小板一般正常，严重者减少。外周血片有核红细胞明显增多。胆红素胆红素 溶血患儿出生时，其羊水可因为胆红素含量高而呈黄绿色。脐血胆红素含量可用于估溶血患儿出生时，其羊水可因为胆红素含量高而呈黄绿色。脐血胆红素含量可用于估计病情轻重程度。患儿出生后计病情轻重程度。患儿出生后34时胆红素含量最高，时胆红素含量最高，4天后开始下降，天后开始下降，810天时可降至正天时可降至正常。常。血清学血清学 检查患儿及其父母的检查患儿及其父母的Rh血型，以明确母子间有无血型，以明确母子间有无Rh血型不合。脐血的抗人球蛋白直接血型不合。脐血的抗人球蛋白直接试验阳性，表明患儿的红细胞与免疫抗体结合，提示新生儿试验阳性，表明患儿的红细胞与免疫抗体结合，提示新生儿Rh溶血症。间接试验则常为阳溶血症。间接试验则常为阳性，因患儿血清中含有来自母亲的免疫抗体，故对诊断帮助不大。性，因患儿血清中含有来自母亲的免疫抗体，故对诊断帮助不大。产前诊断产前诊断 常规检查若孕妇为常规检查若孕妇为Rh阴性，应采取以下措施检测胎儿溶血症严重程度：阴性，应采取以下措施检测胎儿溶血症严重程度：（1）超声波：胎儿水肿早期可见肝脾及心脏肿大。）超声波：胎儿水肿早期可见肝脾及心脏肿大。（2）羊水检测：羊水中胆红素含量与胎儿溶血严重程度有关。）羊水检测：羊水中胆红素含量与胎儿溶血严重程度有关。（3）脐血检查：超声波引导下行脐血穿刺术取样，能精确显示胎儿贫血程度。）脐血检查：超声波引导下行脐血穿刺术取样，能精确显示胎儿贫血程度。（4）PCR法检测胎儿法检测胎儿D抗原：用高敏感的抗原：用高敏感的PCR法检测母体中胎儿有核红细胞表面的法检测母体中胎儿有核红细胞表面的D抗原。抗原。产后诊断产后诊断（1）凡）凡Rh阴性孕妇的新生儿均应在出生后立即取脐带血或新生儿血，检查阴性孕妇的新生儿均应在出生后立即取脐带血或新生儿血，检查Rh血型、血型、ABO血血型、血红蛋白量、血细胞比容及抗人球蛋白直接试验。型、血红蛋白量、血细胞比容及抗人球蛋白直接试验。（2）若抗人球蛋白实验阳性，应测定新生儿基础胆红素浓度。）若抗人球蛋白实验阳性，应测定新生儿基础胆红素浓度。（3）确定母亲血清中存在的红细胞抗体类型，为换血治疗选择最宜的血源。）确定母亲血清中存在的红细胞抗体类型，为换血治疗选择最宜的血源。ABOABO溶血病溶血病 孕妇为孕妇为O型，丈夫为型，丈夫为A或或B型。孕妇及新生儿血清中均有免疫性抗型。孕妇及新生儿血清中均有免疫性抗A或抗或抗B抗体。溶血病请抗体。溶血病请一般较轻，外周血中球形红细胞较多，而网织红细胞及多染性红细胞较一般较轻，外周血中球形红细胞较多，而网织红细胞及多染性红细胞较Rh溶血病为少。溶血病为少。其它其它（1）先天性溶血病，如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等；）先天性溶血病，如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等；（2）生理性黄疸：程度较轻，一般于出生）生理性黄疸：程度较轻，一般于出生3天后发生，天后发生，10天左右自然消退。偶见高胆红素天左右自然消退。偶见高胆红素血症。无贫血和肝脾肿大。血症。无贫血和肝脾肿大。（3）感染性黄疸：多见于败血症，可出现黄疸、肝脾肿大与贫血。发热和中毒症状明显；）感染性黄疸：多见于败血症，可出现黄疸、肝脾肿大与贫血。发热和中毒症状明显；白细胞数增多，中性粒细胞核左移；结合胆红素增高。白细胞数增多，中性粒细胞核左移；结合胆红素增高。母体处理母体处理新生儿新生儿 处理处理（1 1）及时终止妊娠：当孕妇血清中抗）及时终止妊娠：当孕妇血清中抗RhRh抗体效价抗体效价11：6464，或羊水胆红素含量，或羊水胆红素含量4.7mg/L4.7mg/L时，应时，应考虑及早终止妊娠。考虑及早终止妊娠。（2 2）药物治疗：一旦确诊新生儿）药物治疗：一旦确诊新生儿RhRh溶血病，可选择口服维生素溶血病，可选择口服维生素E E和苯巴比妥来治疗。和苯巴比妥来治疗。（3 3）血浆置换：可有效降低孕妇和胎儿血循环中的抗）血浆置换：可有效降低孕妇和胎儿血循环中的抗RhRh抗体的浓度；血浆置换的最好时机是孕抗体的浓度；血浆置换的最好时机是孕10121012周，因为此时母体的周，因为此时母体的IgGIgG开始通过胎盘进入胎儿体内。开始通过胎盘进入胎儿体内。（4 4）宫内输血：可有效改善胎儿贫血，延长胎儿存活时间，以求获得进一步治疗的机会。应优）宫内输血：可有效改善胎儿贫血，延长胎儿存活时间，以求获得进一步治疗的机会。应优先采用胎儿静脉输血，其次采用胎儿腹腔内输血。先采用胎儿静脉输血，其次采用胎儿腹腔内输血。（1 1）脐带处理：胎儿出生后应立即结扎脐带以防止胎盘血进入新生儿体内过多，并将脐）脐带处理：胎儿出生后应立即结扎脐带以防止胎盘血进入新生儿体内过多，并将脐带包以无菌纱布，保持湿润，以备换血时用。带包以无菌纱布，保持湿润，以备换血时用。（2 2）换血疗法：可迅速置换出致敏的红细胞和抗体，取出胆红素，提供白蛋白，纠正严）换血疗法：可迅速置换出致敏的红细胞和抗体，取出胆红素，提供白蛋白，纠正严重贫血，防止发生核黄疸和心力衰竭。重贫血，防止发生核黄疸和心力衰竭。（3 3）光照疗法：非结合型胆红素能在光的作用下转化为水溶性的同质异构体，能经胆汁）光照疗法：非结合型胆红素能在光的作用下转化为水溶性的同质异构体，能经胆汁排泄到肠腔或从尿中排出，从而降低血清胆红素浓度。排泄到肠腔或从尿中排出，从而降低血清胆红素浓度。（4 4）药物治疗：可选用酶诱导剂、口服）药物治疗：可选用酶诱导剂、口服10%10%药用炭溶液、口服白蛋白、口服泼尼松（肾药用炭溶液、口服白蛋白、口服泼尼松（肾上腺皮质激素，可抑制溶血过程）、碳酸氢钠，目的均为降低血清胆红素。上腺皮质激素，可抑制溶血过程）、碳酸氢钠，目的均为降低血清胆红素。母体预防母体预防新生儿新生儿 预防预防 Rh Rh阴性妇女在妊娠阴性妇女在妊娠2828周常规给予周常规给予RhIg300gRhIg300g，肌注，因其半衰期为，肌注，因其半衰期为3434周，注射后周，注射后可提供被动免疫保护至足月时。其目的是解决妊娠过程中有少量经胎盘出血使母体可提供被动免疫保护至足月时。其目的是解决妊娠过程中有少量经胎盘出血使母体发生产前致敏问题。由于胎儿循环在妊娠第四周开始建立，发生产前致敏问题。由于胎儿循环在妊娠第四周开始建立，R Rh h抗原的形成约在第抗原的形成约在第3838天，所以天，所以R R好阴性孕妇在此期后发生任何可能导致胎儿血液进入母体的情况时，都需好阴性孕妇在此期后发生任何可能导致胎儿血液进入母体的情况时，都需注射一定剂量的注射一定剂量的RhIgRhIg，如流产、死胎、腹部外伤、羊水穿刺等。，如流产、死胎、腹部外伤、羊水穿刺等。Rh Rh阴性妇女分娩阴性妇女分娩RhRh阳性胎儿后阳性胎儿后72h72h内给予肌肉注射内给予肌肉注射1 1次次RhIg300gRhIg300g，目的是解决分，目的是解决分娩时少量胎儿血液进入母体使母体发生致敏问题。娩时少量胎儿血液进入母体使母体发生致敏问题。THANKS FOR YOUR ATTENTION