胸科手术术后乳糜胸综合治疗1

胸科手术术后乳糜胸综合治疗胸科手术术后乳糜胸综合治疗 2015.5乳糜胸定义乳糜胸定义乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜腔所其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。致。一 先天性 产伤或胸导管闭锁多见于新生儿 二 创伤性(医源性，非医源性，自发性）（1）外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损(2)肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂(3)其他原因:如感染、丝虫病，极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因，引起的胸导管阻塞,目前较少见淋巴干最终汇合成两条最粗大的淋巴导管即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右静脉角。导管导管毛细淋巴管毛细淋巴管 人体摄入脂肪的人体摄入脂肪的60%-70%60%-70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。管注入体循环。淋巴液搜集范围胸导管：下半身 左侧上半身 全身3/4区域的淋巴右淋巴管：右侧上半身 全身1/4区域的淋巴 胸导管人体最大的淋巴管，全长约胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm30-40cm，胸导管通过胸导管通过6 6条淋巴干和某些散在的淋巴管条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴 占占全身淋巴的全身淋巴的3/43/4 第第1 1腰椎前方腰椎前方 组成组成 左右腰干和肠干左右腰干和肠干 膈主动脉裂孔膈主动脉裂孔胸腔食管后方胸腔食管后方 第第5 5胸椎高度斜向左侧胸椎高度斜向左侧颈根部注入左静脉角颈根部注入左静脉角胸导管行至颈根部超越锁骨胸导管行至颈根部超越锁骨以上以上3-5cm3-5cm即转向左侧即转向左侧,形成一形成一个凸向上的弓个凸向上的弓,越过左锁骨越过左锁骨下动静脉注入左静脉角下动静脉注入左静脉角右淋巴管注入右静脉角右淋巴管注入右静脉角淋巴流入血液循环系统的生理意义回收蛋白质组织间液中的蛋白质分子不能通过毛细血管壁进入血液，但比较容易透过毛细淋巴管壁而形成淋巴的组成部分运输脂肪和其他营养物质 由肠道吸收的脂肪6070是由小肠绒毛的毛细淋巴管吸收调节血浆和组织间液的液体平衡 每天生成的淋巴液约24升回到静脉淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对动物机体起着防御作用 1.1.治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎导管淋巴管炎 2.2.低脂饮食或禁食低脂饮食或禁食 3.3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等静脉补充脂肪乳、白蛋白等 4.4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流 5.5.经内科治疗无效者可行手术治疗经内科治疗无效者可行手术治疗1.胸腔积液影响呼吸循环2.大量营养丢失导致营养不良3.免疫球蛋白、白细胞等丢失导致免疫力降低4.费用术后乳糜胸产生原因（2）食管肿瘤较大、外侵明显尤其向脊柱侧侵润者，或者是食管中段和上段癌，手术中游离食管时容易损伤胸导管而引起乳糜胸 奇静脉弓水平以上(上纵膈及颈部),胸导管毗邻胸上段食管,紧贴胸椎前从食管后方斜行跨过椎体前方走向食管左侧壁,故游离奇静脉弓后方及以上部分需注意避免胸导管损伤 腹部在分离食管后方的膈肌脚时注意避免损伤乳糜池及胸导管起始部,尤其贲门胃左淋巴结明显肿大,清扫时更应小心乳糜液主要来源于肠道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原，其中所含的脂肪使乳液有典型的症状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管的淋巴液是清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。然而胸液的颜色可能会误导我们,临床上约50%的胸液呈不典型血性,黄色或绿色乳糜液，无味、不易凝固，一般乳糜液乳糜液，无味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体为液体 ，加入乙醚，震荡后乳白，加入乙醚，震荡后乳白色旋即消失，变成澄清液（色旋即消失，变成澄清液（乙醚萃取乙醚萃取试验阳性），或苏丹试验阳性），或苏丹染色找到脂肪滴，染色找到脂肪滴，乳糜液脂肪含量一般乳糜液脂肪含量一般40g/L,40g/L,甘油三脂含量较高甘油三脂含量较高(当当1.1g/L1.1g/L时可诊断时可诊断,若若0.5g/L0.5g/L时可排除时可排除)，胆，胆固醇含量较低固醇含量较低,胆固醇胆固醇/甘油三酯甘油三酯1 1。细胞计数以淋巴细胞为主细胞计数以淋巴细胞为主,罕见中性细胞，罕见中性细胞，细菌培养为阴性细菌培养为阴性 术后乳糜胸诊断对于非术后的乳糜胸疾病诊治往往还需予以胸部对于非术后的乳糜胸疾病诊治往往还需予以胸部CTCT，淋巴管，淋巴管造影造影,放射性核素淋巴管显像等辅助检查放射性核素淋巴管显像等辅助检查PS1:PS1:服用服用6 6号绿染料着色的脂肪餐若胸腔积液绿染则提示乳号绿染料着色的脂肪餐若胸腔积液绿染则提示乳糜胸糜胸PS2:PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,这两种成分含有抑菌作这两种成分含有抑菌作用用,因此不易并发感染因此不易并发感染,同时乳糜液对组织无刺激作用同时乳糜液对组织无刺激作用,在肺在肺表面不易形成纤维素包裹而限制肺的膨胀功能表面不易形成纤维素包裹而限制肺的膨胀功能 术后乳糜胸诊断 术中低位胸导管结扎术中预防性胸导管结扎选择性胸导管结扎标准:1.肿瘤与后胸壁粘连或侵润者 2.左经胸食管过主动脉弓时发现或怀疑有胸导管损伤 3.病变较长伴有明显区域淋巴结肿大,需广泛切除者 4.接受术前放疗者 5.对于肿瘤外侵明显尤其向胸导管方向侵犯者然而部分术者认为对于食管癌放疗后患者其侧支循环被破坏，有的甚至已经闭塞，预防性结扎后，侧支循环来不及建立，乳糜液回流发生障碍，胸导管内压力愈来愈高，势必要发生乳糜胸术前检查具有潜在心脏病患者，当胸导管结扎后，可出现心脏淋巴回流一时性障碍，灌流量突然下降，可诱发严重的心律失常由于传统开胸手术术前常禁食，乳糜液较透明，胸导管呈无色透明，因此术中难以被发现而易受损伤。有报道指出术前晚予以口服橄榄油100-150ml来标记胸导管，有效避免了乳糜胸的发生。术后乳糜胸手术治疗 乳糜胸的手术治疗方法很多，包括：胸导管直接结扎、胸导管周围组织大块结扎、胸膜切除术、胸腹腔转流术、胸导管奇静脉吻合术、胸腹腔镜及纤维蛋白胶粘堵术等。手术方法 手术方法胸导管结扎术后乳糜胸仍有1%病例再发，其主要与胸导管变异有关，如双干，网状分支等，一般发生乳糜胸后漏出液相对较少经保守治疗多可治愈，如漏出液较多可行淋巴管造影，了解胸导管变异解剖，再次手术结扎 我科术后乳糜胸治疗现状 我科2014年全年食管癌手术52台，术后证实乳糜胸手术治疗1例 2015年1月至4月食管癌手术16台，其中术后证实乳糜胸并行手术治疗2例 肺癌及左经胸食管癌术后无出现乳糜胸开胸二次手术情况病例分析 唐久干 男性 76岁 系“进食后梗噎不适两月入院”外院胃镜证实为中段30-35cm食管鳞癌 术前无严重心肺功能不全 行两切口食管切除，术中发现肿块外侵心包，纵膈，支气管粘连，术后病理提示肿块侵犯深肌层，淋巴结阴性，肿块大小4.5*3*2cm 患者术后第五天1.2发现胸液增多达1300ml，故考虑乳糜胸诊断，予以保守治疗，1.4查白蛋白23g/L，后每日引流为1400ml，952ml，2300ml，1200ml，1.7行开胸探查但因患者术中证实胸导管瘘合并支气管胸膜瘘抢救无效死亡 术中未予以胸导管结扎 思考 患者保守治疗时间？王少先 男性 72岁 系“进食后胸骨烧灼样疼痛不适不适三月入院”外院胃镜证实为中段食管鳞癌 术前EKG提示窦缓，T波改变，冠脉CT提示：多支冠脉轻度钙化伴狭窄 行胸腔镜辅助三切口食管切除，术后病理提示肿块侵犯深肌层，淋巴结阴性，肿块大小2*2*1cm 患者术后1.17发现胸液增多达1600ml，考虑乳糜胸诊断，予以保守治疗，术后查白蛋白25g/L，后每日引流为1500ml，1300ml，1.20行开胸探查术中发现奇静脉弓下2cm见胸导管破口，于胸导管周围钝性分离解剖出胸导管，予以可吸收钛夹三重结扎并于破口下方1CM处7号线结扎 患者予以结扎后至拔管术后胸管引流记录如下：450ml，250ml，350ml，400ml，250ml，150ml，100ml 思考：乳糜胸发生原因？胸导管结扎手术方式？术后是否存在再发乳糜胸？束维景 男性 68岁 系“进食后梗噎不适两月入院”胃镜证实为中段食管鳞癌 术前无严重心肺功能不全 行两切口食管切除，术中发现肿块外侵胸导管术中于肿瘤侵犯胸导管处下方游离胸导管并结扎，术后病理提示肿块侵犯深肌层，淋巴结阴性，肿块大小4.0*3.0*1.0cm 患者术后第一天胸液400ml，第二天1600ml，考虑乳糜胸诊断，术后第二天查白蛋白26g/L，术后第三天行开胸探查术中见结扎的胸导管下方多个胸导管分支断裂伴乳糜液体渗出，后予以7号线缝扎，术后每日引流400ml，100ml，50ml，10ml 思考 患者术中予以预防性胸导管结扎是否合理？结扎方法？能予以保守治疗?