资源描述
麻醉学Anesthesiology,吉林大学白求恩第二医院麻醉科 张承巍,第四节 局部麻醉 (local anesthesia),定义： 局麻是指将局部麻醉药(local anesthetics)应 用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传导 功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部分 阻断或保持完好。,特点：1. 简便易行 2. 安全性大 3.并发症少 4.对病人生理功能影响最小 适应证： 适用于较表浅小手术或术中应用以阻断 不良神经反射等。 分类： 常用的局麻有局部浸润麻醉、表面麻醉或 神经丛阻滞等技术。,一、局麻药药理 (一) 局麻药的作用机制： 局麻药直接作用于细胞膜钠离子通道特异性受 体，阻断钠离子内流，从而阻断神经冲动的传 导，起到神经阻滞的作用。,(二) 局麻药分类： （1）按化学结构局麻药可分为酯类和酰胺 类。 （2）在临床上常依据局麻药作用持续时间的 长短进行分类，一般把布比卡因、罗哌卡因、 丁卡因等列为长效局麻药，作用持续时间为4 小时以上，利多卡因、丙胺卡因属于中效局麻 药，作用持续时间为2-4小时，普鲁卡因、氯普 卡因等属短效局麻药，作用持续时间1小时左 右。,(三) 理化性质与临床麻醉特性 1、解离常数(pKa)与显效时间： 解离常数(pKa)是局麻药起效快慢的决 定因素。在pH为7.4的生理状态下，局麻药显 效时间快慢与pKa成反比关系。 当然局麻药显效快慢还与用药浓度及剂 量有关。 2、脂溶性与麻醉效能： 两者成正比关系，即脂溶性大，麻醉 效能强。,3、蛋白结合率与作用持续时间 蛋白结合率大的局麻药同受体蛋白结 合数量多，阻滞作用持续时间延长。另外， 局麻药的扩血管作用及注射部位的不同对阻 滞作用时间及显效快慢也有很大影响。,(四)局麻药的药代动力学 1、吸收：决定其吸收量及速度即进入循环量 的主要因素为 用药剂量及浓度 给药途径：静脉给药粘膜表面麻醉肋间 注射皮下或皮内注射 咽喉部、气管、支气管粘膜静脉注射,局麻药本身的理化特性：普鲁卡因、丁卡因 可使注射部位血管扩张，加快药物吸收；罗哌 卡因和布比卡因因易与蛋白结合，吸收速率减 慢。 是否合用缩血管药物：局麻药液中加入缩血 管药物如肾上腺素可使血管收缩，延缓药物吸 收及降低单位时间内血药浓度，在临床上可延 长作用时间并减少毒性作用。,2、分布：血管越丰富，组织灌注越好的器 官，再分布量越多。 3、生物转化及排泄：酰胺类局麻药主要在 肝细胞内质网由微粒体酶水解，故肝功能不 全病人应减少用量。酯类局麻药主要经血 浆中酯酶即假性胆碱酯酶催化水解，产生芳 香酸和氨基醇，属肝外代谢。如患有先天性 假性胆碱酯酶减少或因肝硬化、严重贫血、 恶病质及晚期妊娠至此种酶生成异常，则应 减少酯类局麻药用量。,(五)局麻药不良反应 1、毒性反应：中毒反应多见，是指单位时间内 血流中局麻药浓度超过了肌体的耐受量，而产 生的毒性反应，以中枢神经系统和心血管系统 最为严重。 常见原因：局麻药过量；局麻药误注入血 管；注射部位血供丰富，局麻药吸收速度过 快；机体状态衰弱对局麻药耐力降低。,中枢神经系统中毒表现先于心脏毒性，临 床表现和体征： 轻度：病人多语吵闹，无理智，晕眩，血 压升高；处理：立即停止用药、吸氧； 中度：病人烦躁不安，血压升高显著、脉 搏缓慢、有缺氧和脊髓刺激症状；处理：停 药、吸氧，肌内或静注镇静药； 重度：肌震颤，进而肌痉挛抽搐，处理： 解除惊厥，维持呼吸道通畅、循环稳定。,心脏毒性的表现： 局麻药引起心脏毒性的剂量为中枢惊厥剂 量的3倍以上，可产生心脏传导系统抑制，心 律失常，心肌收缩力减弱，心排量减少，血压 下降，心搏骤停。布比卡因尤为严重。 毒性反应预防措施： 限定安全剂量；适宜减量；注药前回吸； 加入适量肾上腺素；镇静药提高毒性阈值；警 惕和密切观察病人反应，如有症状，立即停药。,2、 过敏反应：多由酯类局麻药引起，表现： 荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压；处 理：立即停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持 循环稳定，适当补充血容量，肾上腺素、糖皮 质激素、抗组胺药。,(六)常用局麻药 1、普鲁卡因（procaine）酯类局麻药，适用局 部浸润麻醉和肋间神经阻滞。 2、丁卡因（tetracaine）酯类局麻药，麻醉效能 是普鲁卡因10倍。毒性较大，起效1015分钟， 维持3小时，常用于表面麻醉，浓度1%2%，一次 限量40mg，滴眼浓度0.5%1%。硬膜外腔阻滞可 用0.2% 0.3 %的浓度，一 次限量为4060mg， 持续时间23小时，不用于局部浸润麻醉 。,3、利多卡因（lidocaine）中效酰胺类局麻 药，表面麻醉，2%4%，限量100mg；浸润 麻醉，0.25%0.5%，限量400mg；神经阻滞 1%2%，限量400mg；硬膜外1%2%，限量 400mg；腰麻2%4%，限量40mg100mg。,4、布比卡因（bupivacaine）强效和长效酰 胺类局麻药，是利多卡因23倍，常用浓度 0.25%0.75%，成人安全剂量150mg，用于神 经阻滞、硬膜外阻滞和腰麻。 5、罗哌卡因（ropivacaine）毒性小于布比 卡因，适用于硬膜外镇痛，感觉神经阻滞58 小时，0.5%1.0%可用于神经阻滞和硬膜外阻 滞，一次限量200mg。,二、局部麻醉方法 (一) 表面麻醉：将穿透性强的局麻药作用于 粘膜，产生无痛状态，常用利多卡因和丁卡 因。 (二) 局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注入局 麻药，阻滞神经末梢，常用药利多卡因和普鲁 卡因。见影像,注意事项： 注药前回吸； 注药不要超过限； 肌膜表面、肌膜下和骨膜处神经末梢分布较 多，应加大剂量、提高浓度； 穿刺针应缓慢进入，改变方面，应退针至皮 下； 实质脏器和脑组织等无痛觉，不必注药； 感染或肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。,(三)区域阻滞：围绕手术区，在其四周及底部注射 局麻药，以阻止进入手术区的神经干和神经末梢， 称区域阻滞。主要是用于小囊肿、小肿块切除术及 组织活检和腹股沟疝修补术等门诊手术。 (四) 神经及神经丛阻滞：将局麻药注射至神经干 、 丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支 配区域达到手术无痛的方法。,1、神经定位技术： 异感法、神经电刺激法、血管旁法、血管穿透 法和筋膜突破法等，近年来出现了超声及X线 定位等方法。 目前常用神经刺激器进行神经定位。,2、颈神经丛阻滞： 颈神经丛由C1-4脊神经前支组成。颈神经丛阻 滞可用于甲状腺手术、气管切开和颈动脉内膜 剥脱术等颈部手术。 (1)浅丛阻滞 (2)深丛阻滞,并发症： 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 药液误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔 局麻药的毒性反应 Horner综合征 椎动脉刺伤引起出血,3、臂丛神经阻滞 由C5-8和 T1组成，支配肩部及上肢的感觉和 运动 C5-8和 T1在前、中斜角肌间隙内形成臂丛神 经，在锁骨上方进入腋窝 在肌间沟与腋窝，始终与动、静脉伴行 始终有鞘膜包裹,穿刺径路 (1)锁骨上径路：锁骨中点上1.01.5cm处动脉 搏动外侧.气胸与血胸是主要并发症。 (2)肌间沟径路：前、中斜角肌间隙内环状 软骨水平处， 1.3-1.5%利多卡因，加肾 上腺素1/20万20-25ml (见影像) (3)腋径路：腋动脉搏动处旁开1cm。突 破腋鞘注入加肾上 腺素的1%利多卡因 40ml。,适应症：上肢手术 肌间沟法可用于肩部手术 腋路仅用于前臂和手部手术 并发症：局麻药中毒 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 Horners症 全脊髓麻醉 气胸,4、腰神经丛阻滞 适用于腰神经丛支配区域的下肢手术，也可用 于腰椎间盘突出等疾病的疼痛治疗。 并发症：硬膜外腔阻滞 全脊麻 肾脏血肿,5、坐骨神经阻滞 常用于下肢手术的麻醉。 (1)后路坐骨神经阻滞 (2)前路坐骨神经阻滞,6、肋间神经阻滞 常用于肋间神经痛、胸(腹)部手术后、带状疱 疹及肋骨骨折等痛症的治疗，也可作为胸部、 腹部小手术的麻醉及腹腔与腹壁疼痛的鉴别诊 断。 穿刺切忌过深，以防发生气胸。,第五节 椎管内麻醉(intrathecal anesthesia),定义 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，阻滞脊 神经根，使其支配的相应区域产生麻醉作用， 称为椎管内麻醉(intrathecal anesthesia )。,局麻药注入蛛网膜下腔产生的阻滞作用，称 为蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid block)，又称 脊麻(spinal anethesia)或腰麻。 局麻药注入硬膜外腔所产生的阻滞作用称 为硬膜外腔阻滞(epidural block)。 将脊麻和硬膜外腔阻滞两种技术同时应用以 增强麻醉效果，称脊麻-硬膜外联合 （combined spinal-epidural,CSE）阻滞。,一、椎管内麻醉的解剖基础 （一）脊柱和椎管 1 脊柱的构成及生理弯曲：四个生理弯曲；最 高点第3颈椎和第3腰椎；最低点位于第5胸椎 和骶部。 2 脊椎的结构：由椎体、椎弓和棘突构成 椎孔；椎管；骶管。 (二) 韧带 从外到内依次有三条韧带 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,(三) 脊髓 脊髓容纳于椎管内并有三层膜所包裹。成人 脊髓终止于第1腰椎下缘或第2腰椎上缘。在脊 麻穿刺时多选择第2腰椎以下的间隙，小儿应在 第3腰椎以下进行脊麻穿刺，以免损伤脊髓。 (四)脊膜与腔隙 脊髓有三层被膜，软膜、蛛网膜、硬脊膜。 蛛网膜下腔，硬膜下腔，硬膜外腔。,(五) 骶管(sacral canal) 骶管是硬脊膜外腔的一部分，呈长三角 形，其长度成人约为47mm，骶管上自硬脊膜 囊即第2骶椎水平，终止于骶裂孔。在骶管穿刺 时，勿超过第2骶椎水平，以免误入蛛网膜下 腔。,(六)脊神经 共31对，每对脊神经分为前根和后根。 前根：从脊髓前角发出，由运动神纤维和交感 神经纤维组成。 后根：由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组 成，进入脊髓后角。 根硬膜、根蛛网膜和根软膜。,二、椎管内麻醉的生理 （一）蛛网膜下腔生理 蛛网膜下腔除脊髓外，还充满着脑脊液。 成人脑脊液总量为120150ml，脊蛛网膜下腔 仅占2530ml。 脑脊液：无色透明；pH7.35 比重1.0031.009 压力70170mmH2O(侧) 200300mmH2O(坐) 脊麻时脑脊液起到稀释和扩散局麻药的作 用。,(二) 硬膜外腔生理 硬膜外腔总容积约为100ml，其中骶部约占 25 30ml。在妊娠晚期，硬膜外腔的静脉丛呈 怒张状态；老年人由于骨质增生或纤维化使椎 间孔变窄，硬膜外腔均可相对变小。 年轻人硬膜外腔负压明显 老年人硬膜外腔负压不明显或消失。,（三）药物的作用部位 蛛网膜下腔阻滞时，局麻药选择性的透 过软膜直接作用于裸露的脊神经前根和后根， 部分直接作用于脊髓表面。硬膜外腔阻滞作用 机制较为复杂，局麻药主要经椎旁组织、蛛网 膜下腔阻滞等途径作用于脊神经和脊髓表面。,注入蛛网膜下腔的药液，可被脑脊液稀 释，所以用于蛛网膜下腔阻滞局麻药浓度较硬 膜外腔阻滞高；但是，因蛛网膜下腔的脊神 经根是裸露的，易被阻滞，故用药总量和总容 积较硬膜外腔阻滞小。,（四）阻滞顺序与麻醉平面 不同神经纤维被阻滞的先后顺序为： 交感神经 冷觉 温觉（消失） 温度识别觉 钝痛觉 锐痛觉 触觉 运动神经（肌松） 压力觉（减弱） 本体感觉 阻滞消退顺序则与阻滞顺序相反。 临床上麻醉平面=痛觉消失的平面,体表解剖标志： 胸骨柄上缘是T2，双乳头连线是T4，剑突 下是T6，季肋部肋缘为T8，平脐是T10，耻 骨联合上2-3cm是T12，大腿前面为L1-3，小腿 前面和足背为L4-5，大腿和小腿后面及会阴区是 S1-5神经支配。,（五）椎管内麻醉对机体的影响 1. 对呼吸的影响 局麻药浓度 2. 对循环的影响 血压降低、心率减慢 3. 对体温的影响 中心体温下降 原因：增加热量丢失，使机体热量由中心 向外周再布。 3060分钟达高峰，中心温度下降12,4. 对其他系统的影响：胃肠蠕动亢进，容易产生恶心、呕吐。在蛛网膜下腔阻滞麻醉时，常因膀胱内括约肌及膀胱逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受抑制，常有尿潴留现象。,三、椎管内麻醉方法 （一）蛛网膜下腔阻滞 高平面（T4以上）、中平面（T4-10） 和低平面 （T10以下）。 1. 常用药物 脊麻诱导时间 诱导时间的长短与用药种类、药液比重及配 药方式有关。脊麻的持续时间与药物的种类、 浓度及剂量有关，主要取决于药物的浓度，与 其成正相关。但浓度过高可损害神经而致永久 性麻痹。,2.麻醉准备 (1)麻醉前用药：目的是镇静和增强局麻药的 耐受性。 (2)麻醉用品：准备腰椎穿刺用具如腰麻包、 穿刺针、手套、消毒用品、麻 醉药等。 同时必须准备抢救设备、药品!,(3)药物的配制 利多卡因：临床常用2%利多卡因溶液，一次用 量为 60-100mg，最多不超过120mg。 加入5%葡萄糖溶液0.5ml即配制成重 比重溶液。 利多卡因起效快，易于弥散，使阻滞平面不易 调整，故使用时有所顾虑。,布比卡因：目前临床最常用，取0.5%或 0.75%布比卡因溶液2ml，加10%葡萄糖溶液 0.8ml加0.1%肾上腺素0.2ml，配制成3ml重比重 溶液中分别含有布比卡因10mg或15mg。 成人剂量6-12mg；最多不超过20mg。,(4) 病人体位及 一般取侧卧位或坐位（鞍区阻滞）。 (5)穿刺部位与消毒范围 一般选择L3-4或L2-3间隙，可用四指按摸髂骨 翼最高点，拇指在两侧髂骨翼连线与脊柱交叉 处，正对第4腰椎或L3-4棘突之间。 消毒范围：肩胛下角至S2 两侧至腋后线 严格消毒!,3. 脊椎穿刺术 (1)直入穿刺法：用左手拇、示指固定穿刺点皮 肤，将穿刺针刺入棘突间隙中点，保持与病人 背部垂直，针尖稍向头侧缓慢进入，仔细体会 通过各层次阻力的变化，针头抵达黄韧带时阻 力增加，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所 谓“落空感”，继续推进时，常有第二个“落空 感”，此时即提示已将硬脊膜和蛛网膜一起突破 ，进入蛛网膜下腔。,(2)侧入穿刺法：在棘突间隙中点旁开1.5cm处 作局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜与皮肤 约成75角，对准棘间孔方向刺入。本方法 可避开棘上和棘间韧带。老年人韧带硬化或脊 椎有病变腰部不易弯曲或棘突间隙不清的肥胖 病人采用此法较为方便。穿刺成功的确切标志 是脊麻穿刺针有脑脊液流出。,4. 麻醉平面调控 临床上常以针刺皮肤试痛或浸过冷盐水 的棉棒试冷温觉测知阻滞平面。阻滞平面的调 控是蛛网膜下腔阻滞操作技术最重要的环节， 影响阻滞平面因素较多，如穿刺间隙的高低、 病人身高、体位，局麻药的种类、浓度、剂 量、容量及比重，以及针尖的斜口方向和注药 速度等。,(1)穿刺部位 (2)病人体位 (3)针口方向和注药速度,5. 并发症 （1）术中并发症 血压下降：血压下降多在注药后1530分 钟内发生。 呼吸抑制 ：呼气性呼吸抑制 恶心、呕吐,（2）术后并发症： 头痛：为脑脊液流出，颅内压降低所致；处 理：平卧、补液、镇静药； 尿潴留：处理，导尿； 脑神经受累，多发于第、对脑神经； 假性脑膜炎，无菌或化学性脑膜炎，按头痛 处理，并用抗生素； 下肢瘫痪，药物化学刺激粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合症，骶神经受累表现，下肢感 觉运动功能常时间不恢复、大小便失禁。,6. 适应症及禁忌症 适应症：适用于2-3小时以内下腹部、盆腔、下 肢及会阴部等手术麻醉。 禁忌症：中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、脊 髓多发性硬化、颅内高压等； 脓毒血症、败血症； 休克； 穿刺部位感染 脊柱外伤、结核、转移癌； 急性心力衰竭或冠心病发作。,（二）硬膜外腔阻滞 分为连续法和单次法两种。 连续硬膜外腔阻滞是通过硬膜外穿刺将一 塑料留置管置入硬膜外腔。 单次硬膜外腔阻滞极少应用。,1.常用药物 丁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 注药方法：试验剂量35ml，5 10分钟 试验剂量和追加剂量之和称为诱导剂量，诱 导剂量不能超过每种局麻药的最大限量。 在诱导剂量作用即将消失时，再注入诱导剂 量的1/3 1/2以维持麻醉。 2.麻醉前准备 药品与器具,3.硬膜外腔穿刺术 侧卧位：姿势与蛛网膜下腔麻醉相似，穿 刺点选择，选择在支配手术区中央的脊神经相 应的棘突间隙，硬膜外穿刺针抵达黄韧带后， 感觉阻力明显增大，突破黄韧带后落空感明 显，结合负压现象，即达硬膜外腔。通过穿刺 针置入塑料导管，即可注入局麻药。 (1)阻力消失法,(2)负压测定常用方法： 悬滴法 玻璃接管测定法,4.硬膜外腔阻滞平面的调节： 最重要的因素是穿刺部位 药物容量及注药速度； 留置管位置及方向； 体位； 病人状况。,5.并发症 （1）术中并发症 1）全脊椎麻醉(total spinal anesthesia)：穿刺 针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔，未及时发 现，将硬膜外麻醉剂量的局麻药注入，产生异 常广泛的阻滞。表现为全脊神经支配区无痛觉、 低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心搏骤停。,全脊椎麻醉处理原则： 立即停止局麻药注入； 纯氧人工辅助通气或机械通气； 应用阿托品、麻黄碱和肾上腺素纠正心动过缓和低血压； 加快静脉输液扩容，保持血流动力学稳定； 严密监护直至神经阻滞症状消失； 不应浪费时间于蛛网膜下腔冲洗； 如发生心搏骤停应立即施行心肺复苏。 重在预防!,2）局麻药毒性反应 3）血压下降：注药后1530分钟出现，由容 量血管扩张引起；处理加快输液，静注麻黄 碱。 4）呼吸抑制：颈、胸段硬膜外阻滞多有不同 程度呼吸抑制，因支配呼吸肌运动神经被阻滞 所致；处理降低局麻药浓度，高流量吸氧。 5 ）恶心呕吐,(2)术后并发症 1）脊神经根损伤 2）硬膜外血肿：硬膜外腔静脉丛被导管损伤 所致，有凝血功能障碍或抗凝治疗出血加重； 及早诊断、及早行椎板切开减压术。 3）留置管拔出困难或折断；,（三）骶管阻滞 骶管阻滞(caudal block)是经骶裂孔将局 麻药注入骶段硬膜外腔即骶管腔以阻滞骶脊神 经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种方法。它适用 于直肠、肛门及会阴部手术，也可用于小儿腹 部手术。,1.常用药物 1.33%1.6%利多卡因 或0.5%布比卡因溶 液，加入1:200, 000肾上腺素，一次用量12 15ml。 2.穿刺点定位 病人取侧卧或俯卧位 髂后上嵴连线平S2水平，为硬膜囊的终止部位。,3.骶管穿刺术 注药前回抽 试验剂量 4.并发症 局麻药毒性反应 全脊椎麻醉 术后尿潴留 穿刺失败率较高,（四）蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞(脊 麻-硬膜外联合阻滞，combined spinal- epidural，CSE） （1）两点穿刺法：先于较高位棘突间隙穿刺， 置入留置管，于L3-4或L4-5棘突间隙行蛛网膜 下腔穿刺，注入局麻药行脊麻。,（2）一点穿刺法：于L3-4或L2-3棘突间隙用特 制的联合穿刺针进行穿刺，当硬膜外穿刺成 功后，用25G脊麻穿刺针，经硬膜外穿刺针管 腔行蛛网膜下腔穿刺，有脑脊液流出后，在 4560秒内将局麻药注入蛛网膜下腔，拔除脊 麻针，经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管 34cm，拔除硬膜外穿刺针，固定导管备用， 病人仰卧，通过床面的倾斜角度调整麻醉平面。,CSE阻滞时，脊麻穿刺需注意： 脊麻针细而长，脑脊液回流慢，注射阻力大； 由于硬膜外穿刺针的引导作用，脊麻针不易固 定； 穿刺偏离中线可增加脊麻穿刺的失败率； 以悬滴法证实硬膜外腔负压可能增加脊麻穿刺 时脑脊液回流的假阳性率； 从脊麻注药到置入硬膜外腔留置管，该段时间 的长短和病人体位可影响脊麻效果。 见影像,衷心地感谢各位同学 !,2011-11-10,
展开阅读全文