资源描述
麻醉学Anesthesiology,吉林大学白求恩第二医院麻醉科 张承巍,第四节 局部麻醉 (local anesthesia),定义: 局麻是指将局部麻醉药(local anesthetics)应 用于身体局部,使机体某一区域感觉神经传导 功能暂时被可逆性阻断,运动神经可能被部分 阻断或保持完好。,特点:1. 简便易行 2. 安全性大 3.并发症少 4.对病人生理功能影响最小 适应证: 适用于较表浅小手术或术中应用以阻断 不良神经反射等。 分类: 常用的局麻有局部浸润麻醉、表面麻醉或 神经丛阻滞等技术。,一、局麻药药理 (一) 局麻药的作用机制: 局麻药直接作用于细胞膜钠离子通道特异性受 体,阻断钠离子内流,从而阻断神经冲动的传 导,起到神经阻滞的作用。,(二) 局麻药分类: (1)按化学结构局麻药可分为酯类和酰胺 类。 (2)在临床上常依据局麻药作用持续时间的 长短进行分类,一般把布比卡因、罗哌卡因、 丁卡因等列为长效局麻药,作用持续时间为4 小时以上,利多卡因、丙胺卡因属于中效局麻 药,作用持续时间为2-4小时,普鲁卡因、氯普 卡因等属短效局麻药,作用持续时间1小时左 右。,(三) 理化性质与临床麻醉特性 1、解离常数(pKa)与显效时间: 解离常数(pKa)是局麻药起效快慢的决 定因素。在pH为7.4的生理状态下,局麻药显 效时间快慢与pKa成反比关系。 当然局麻药显效快慢还与用药浓度及剂 量有关。 2、脂溶性与麻醉效能: 两者成正比关系,即脂溶性大,麻醉 效能强。,3、蛋白结合率与作用持续时间 蛋白结合率大的局麻药同受体蛋白结 合数量多,阻滞作用持续时间延长。另外, 局麻药的扩血管作用及注射部位的不同对阻 滞作用时间及显效快慢也有很大影响。,(四)局麻药的药代动力学 1、吸收:决定其吸收量及速度即进入循环量 的主要因素为 用药剂量及浓度 给药途径:静脉给药粘膜表面麻醉肋间 注射皮下或皮内注射 咽喉部、气管、支气管粘膜静脉注射,局麻药本身的理化特性:普鲁卡因、丁卡因 可使注射部位血管扩张,加快药物吸收;罗哌 卡因和布比卡因因易与蛋白结合,吸收速率减 慢。 是否合用缩血管药物:局麻药液中加入缩血 管药物如肾上腺素可使血管收缩,延缓药物吸 收及降低单位时间内血药浓度,在临床上可延 长作用时间并减少毒性作用。,2、分布:血管越丰富,组织灌注越好的器 官,再分布量越多。 3、生物转化及排泄:酰胺类局麻药主要在 肝细胞内质网由微粒体酶水解,故肝功能不 全病人应减少用量。酯类局麻药主要经血 浆中酯酶即假性胆碱酯酶催化水解,产生芳 香酸和氨基醇,属肝外代谢。如患有先天性 假性胆碱酯酶减少或因肝硬化、严重贫血、 恶病质及晚期妊娠至此种酶生成异常,则应 减少酯类局麻药用量。,(五)局麻药不良反应 1、毒性反应:中毒反应多见,是指单位时间内 血流中局麻药浓度超过了肌体的耐受量,而产 生的毒性反应,以中枢神经系统和心血管系统 最为严重。 常见原因:局麻药过量;局麻药误注入血 管;注射部位血供丰富,局麻药吸收速度过 快;机体状态衰弱对局麻药耐力降低。,中枢神经系统中毒表现先于心脏毒性,临 床表现和体征: 轻度:病人多语吵闹,无理智,晕眩,血 压升高;处理:立即停止用药、吸氧; 中度:病人烦躁不安,血压升高显著、脉 搏缓慢、有缺氧和脊髓刺激症状;处理:停 药、吸氧,肌内或静注镇静药; 重度:肌震颤,进而肌痉挛抽搐,处理: 解除惊厥,维持呼吸道通畅、循环稳定。,心脏毒性的表现: 局麻药引起心脏毒性的剂量为中枢惊厥剂 量的3倍以上,可产生心脏传导系统抑制,心 律失常,心肌收缩力减弱,心排量减少,血压 下降,心搏骤停。布比卡因尤为严重。 毒性反应预防措施: 限定安全剂量;适宜减量;注药前回吸; 加入适量肾上腺素;镇静药提高毒性阈值;警 惕和密切观察病人反应,如有症状,立即停药。,2、 过敏反应:多由酯类局麻药引起,表现: 荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压;处 理:立即停药,保持呼吸道通畅,吸氧,维持 循环稳定,适当补充血容量,肾上腺素、糖皮 质激素、抗组胺药。,(六)常用局麻药 1、普鲁卡因(procaine)酯类局麻药,适用局 部浸润麻醉和肋间神经阻滞。 2、丁卡因(tetracaine)酯类局麻药,麻醉效能 是普鲁卡因10倍。毒性较大,起效1015分钟, 维持3小时,常用于表面麻醉,浓度1%2%,一次 限量40mg,滴眼浓度0.5%1%。硬膜外腔阻滞可 用0.2% 0.3 %的浓度,一 次限量为4060mg, 持续时间23小时,不用于局部浸润麻醉 。,3、利多卡因(lidocaine)中效酰胺类局麻 药,表面麻醉,2%4%,限量100mg;浸润 麻醉,0.25%0.5%,限量400mg;神经阻滞 1%2%,限量400mg;硬膜外1%2%,限量 400mg;腰麻2%4%,限量40mg100mg。,4、布比卡因(bupivacaine)强效和长效酰 胺类局麻药,是利多卡因23倍,常用浓度 0.25%0.75%,成人安全剂量150mg,用于神 经阻滞、硬膜外阻滞和腰麻。 5、罗哌卡因(ropivacaine)毒性小于布比 卡因,适用于硬膜外镇痛,感觉神经阻滞58 小时,0.5%1.0%可用于神经阻滞和硬膜外阻 滞,一次限量200mg。,二、局部麻醉方法 (一) 表面麻醉:将穿透性强的局麻药作用于 粘膜,产生无痛状态,常用利多卡因和丁卡 因。 (二) 局部浸润麻醉:沿手术切口线分层注入局 麻药,阻滞神经末梢,常用药利多卡因和普鲁 卡因。见影像,注意事项: 注药前回吸; 注药不要超过限; 肌膜表面、肌膜下和骨膜处神经末梢分布较 多,应加大剂量、提高浓度; 穿刺针应缓慢进入,改变方面,应退针至皮 下; 实质脏器和脑组织等无痛觉,不必注药; 感染或肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。,(三)区域阻滞:围绕手术区,在其四周及底部注射 局麻药,以阻止进入手术区的神经干和神经末梢, 称区域阻滞。主要是用于小囊肿、小肿块切除术及 组织活检和腹股沟疝修补术等门诊手术。 (四) 神经及神经丛阻滞:将局麻药注射至神经干 、 丛、节的周围,暂时阻滞神经的传导功能,使之支 配区域达到手术无痛的方法。,1、神经定位技术: 异感法、神经电刺激法、血管旁法、血管穿透 法和筋膜突破法等,近年来出现了超声及X线 定位等方法。 目前常用神经刺激器进行神经定位。,2、颈神经丛阻滞: 颈神经丛由C1-4脊神经前支组成。颈神经丛阻 滞可用于甲状腺手术、气管切开和颈动脉内膜 剥脱术等颈部手术。 (1)浅丛阻滞 (2)深丛阻滞,并发症: 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 药液误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔 局麻药的毒性反应 Horner综合征 椎动脉刺伤引起出血,3、臂丛神经阻滞 由C5-8和 T1组成,支配肩部及上肢的感觉和 运动 C5-8和 T1在前、中斜角肌间隙内形成臂丛神 经,在锁骨上方进入腋窝 在肌间沟与腋窝,始终与动、静脉伴行 始终有鞘膜包裹,穿刺径路 (1)锁骨上径路:锁骨中点上1.01.5cm处动脉 搏动外侧.气胸与血胸是主要并发症。 (2)肌间沟径路:前、中斜角肌间隙内环状 软骨水平处, 1.3-1.5%利多卡因,加肾 上腺素1/20万20-25ml (见影像) (3)腋径路:腋动脉搏动处旁开1cm。突 破腋鞘注入加肾上 腺素的1%利多卡因 40ml。,适应症:上肢手术 肌间沟法可用于肩部手术 腋路仅用于前臂和手部手术 并发症:局麻药中毒 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 Horners症 全脊髓麻醉 气胸,4、腰神经丛阻滞 适用于腰神经丛支配区域的下肢手术,也可用 于腰椎间盘突出等疾病的疼痛治疗。 并发症:硬膜外腔阻滞 全脊麻 肾脏血肿,5、坐骨神经阻滞 常用于下肢手术的麻醉。 (1)后路坐骨神经阻滞 (2)前路坐骨神经阻滞,6、肋间神经阻滞 常用于肋间神经痛、胸(腹)部手术后、带状疱 疹及肋骨骨折等痛症的治疗,也可作为胸部、 腹部小手术的麻醉及腹腔与腹壁疼痛的鉴别诊 断。 穿刺切忌过深,以防发生气胸。,第五节 椎管内麻醉(intrathecal anesthesia),定义 将局麻药注入椎管内的不同腔隙,阻滞脊 神经根,使其支配的相应区域产生麻醉作用, 称为椎管内麻醉(intrathecal anesthesia )。,局麻药注入蛛网膜下腔产生的阻滞作用,称 为蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid block),又称 脊麻(spinal anethesia)或腰麻。 局麻药注入硬膜外腔所产生的阻滞作用称 为硬膜外腔阻滞(epidural block)。 将脊麻和硬膜外腔阻滞两种技术同时应用以 增强麻醉效果,称脊麻-硬膜外联合 (combined spinal-epidural,CSE)阻滞。,一、椎管内麻醉的解剖基础 (一)脊柱和椎管 1 脊柱的构成及生理弯曲:四个生理弯曲;最 高点第3颈椎和第3腰椎;最低点位于第5胸椎 和骶部。 2 脊椎的结构:由椎体、椎弓和棘突构成 椎孔;椎管;骶管。 (二) 韧带 从外到内依次有三条韧带 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,(三) 脊髓 脊髓容纳于椎管内并有三层膜所包裹。成人 脊髓终止于第1腰椎下缘或第2腰椎上缘。在脊 麻穿刺时多选择第2腰椎以下的间隙,小儿应在 第3腰椎以下进行脊麻穿刺,以免损伤脊髓。 (四)脊膜与腔隙 脊髓有三层被膜,软膜、蛛网膜、硬脊膜。 蛛网膜下腔,硬膜下腔,硬膜外腔。,(五) 骶管(sacral canal) 骶管是硬脊膜外腔的一部分,呈长三角 形,其长度成人约为47mm,骶管上自硬脊膜 囊即第2骶椎水平,终止于骶裂孔。在骶管穿刺 时,勿超过第2骶椎水平,以免误入蛛网膜下 腔。,(六)脊神经 共31对,每对脊神经分为前根和后根。 前根:从脊髓前角发出,由运动神纤维和交感 神经纤维组成。 后根:由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组 成,进入脊髓后角。 根硬膜、根蛛网膜和根软膜。,二、椎管内麻醉的生理 (一)蛛网膜下腔生理 蛛网膜下腔除脊髓外,还充满着脑脊液。 成人脑脊液总量为120150ml,脊蛛网膜下腔 仅占2530ml。 脑脊液:无色透明;pH7.35 比重1.0031.009 压力70170mmH2O(侧) 200300mmH2O(坐) 脊麻时脑脊液起到稀释和扩散局麻药的作 用。,(二) 硬膜外腔生理 硬膜外腔总容积约为100ml,其中骶部约占 25 30ml。在妊娠晚期,硬膜外腔的静脉丛呈 怒张状态;老年人由于骨质增生或纤维化使椎 间孔变窄,硬膜外腔均可相对变小。 年轻人硬膜外腔负压明显 老年人硬膜外腔负压不明显或消失。,(三)药物的作用部位 蛛网膜下腔阻滞时,局麻药选择性的透 过软膜直接作用于裸露的脊神经前根和后根, 部分直接作用于脊髓表面。硬膜外腔阻滞作用 机制较为复杂,局麻药主要经椎旁组织、蛛网 膜下腔阻滞等途径作用于脊神经和脊髓表面。,注入蛛网膜下腔的药液,可被脑脊液稀 释,所以用于蛛网膜下腔阻滞局麻药浓度较硬 膜外腔阻滞高;但是,因蛛网膜下腔的脊神 经根是裸露的,易被阻滞,故用药总量和总容 积较硬膜外腔阻滞小。,(四)阻滞顺序与麻醉平面 不同神经纤维被阻滞的先后顺序为: 交感神经 冷觉 温觉(消失) 温度识别觉 钝痛觉 锐痛觉 触觉 运动神经(肌松) 压力觉(减弱) 本体感觉 阻滞消退顺序则与阻滞顺序相反。 临床上麻醉平面=痛觉消失的平面,体表解剖标志: 胸骨柄上缘是T2,双乳头连线是T4,剑突 下是T6,季肋部肋缘为T8,平脐是T10,耻 骨联合上2-3cm是T12,大腿前面为L1-3,小腿 前面和足背为L4-5,大腿和小腿后面及会阴区是 S1-5神经支配。,(五)椎管内麻醉对机体的影响 1. 对呼吸的影响 局麻药浓度 2. 对循环的影响 血压降低、心率减慢 3. 对体温的影响 中心体温下降 原因:增加热量丢失,使机体热量由中心 向外周再布。 3060分钟达高峰,中心温度下降12,4. 对其他系统的影响:胃肠蠕动亢进,容易产生恶心、呕吐。在蛛网膜下腔阻滞麻醉时,常因膀胱内括约肌及膀胱逼尿肌松弛,使膀胱排尿功能受抑制,常有尿潴留现象。,三、椎管内麻醉方法 (一)蛛网膜下腔阻滞 高平面(T4以上)、中平面(T4-10) 和低平面 (T10以下)。 1. 常用药物 脊麻诱导时间 诱导时间的长短与用药种类、药液比重及配 药方式有关。脊麻的持续时间与药物的种类、 浓度及剂量有关,主要取决于药物的浓度,与 其成正相关。但浓度过高可损害神经而致永久 性麻痹。,2.麻醉准备 (1)麻醉前用药:目的是镇静和增强局麻药的 耐受性。 (2)麻醉用品:准备腰椎穿刺用具如腰麻包、 穿刺针、手套、消毒用品、麻 醉药等。 同时必须准备抢救设备、药品!,(3)药物的配制 利多卡因:临床常用2%利多卡因溶液,一次用 量为 60-100mg,最多不超过120mg。 加入5%葡萄糖溶液0.5ml即配制成重 比重溶液。 利多卡因起效快,易于弥散,使阻滞平面不易 调整,故使用时有所顾虑。,布比卡因:目前临床最常用,取0.5%或 0.75%布比卡因溶液2ml,加10%葡萄糖溶液 0.8ml加0.1%肾上腺素0.2ml,配制成3ml重比重 溶液中分别含有布比卡因10mg或15mg。 成人剂量6-12mg;最多不超过20mg。,(4) 病人体位及 一般取侧卧位或坐位(鞍区阻滞)。 (5)穿刺部位与消毒范围 一般选择L3-4或L2-3间隙,可用四指按摸髂骨 翼最高点,拇指在两侧髂骨翼连线与脊柱交叉 处,正对第4腰椎或L3-4棘突之间。 消毒范围:肩胛下角至S2 两侧至腋后线 严格消毒!,3. 脊椎穿刺术 (1)直入穿刺法:用左手拇、示指固定穿刺点皮 肤,将穿刺针刺入棘突间隙中点,保持与病人 背部垂直,针尖稍向头侧缓慢进入,仔细体会 通过各层次阻力的变化,针头抵达黄韧带时阻 力增加,当突破黄韧带时阻力突然消失,即所 谓“落空感”,继续推进时,常有第二个“落空 感”,此时即提示已将硬脊膜和蛛网膜一起突破 ,进入蛛网膜下腔。,(2)侧入穿刺法:在棘突间隙中点旁开1.5cm处 作局麻皮丘,穿刺针经皮丘向中线倾斜与皮肤 约成75角,对准棘间孔方向刺入。本方法 可避开棘上和棘间韧带。老年人韧带硬化或脊 椎有病变腰部不易弯曲或棘突间隙不清的肥胖 病人采用此法较为方便。穿刺成功的确切标志 是脊麻穿刺针有脑脊液流出。,4. 麻醉平面调控 临床上常以针刺皮肤试痛或浸过冷盐水 的棉棒试冷温觉测知阻滞平面。阻滞平面的调 控是蛛网膜下腔阻滞操作技术最重要的环节, 影响阻滞平面因素较多,如穿刺间隙的高低、 病人身高、体位,局麻药的种类、浓度、剂 量、容量及比重,以及针尖的斜口方向和注药 速度等。,(1)穿刺部位 (2)病人体位 (3)针口方向和注药速度,5. 并发症 (1)术中并发症 血压下降:血压下降多在注药后1530分 钟内发生。 呼吸抑制 :呼气性呼吸抑制 恶心、呕吐,(2)术后并发症: 头痛:为脑脊液流出,颅内压降低所致;处 理:平卧、补液、镇静药; 尿潴留:处理,导尿; 脑神经受累,多发于第、对脑神经; 假性脑膜炎,无菌或化学性脑膜炎,按头痛 处理,并用抗生素; 下肢瘫痪,药物化学刺激粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合症,骶神经受累表现,下肢感 觉运动功能常时间不恢复、大小便失禁。,6. 适应症及禁忌症 适应症:适用于2-3小时以内下腹部、盆腔、下 肢及会阴部等手术麻醉。 禁忌症:中枢神经系统疾病,如脑脊膜炎、脊 髓多发性硬化、颅内高压等; 脓毒血症、败血症; 休克; 穿刺部位感染 脊柱外伤、结核、转移癌; 急性心力衰竭或冠心病发作。,(二)硬膜外腔阻滞 分为连续法和单次法两种。 连续硬膜外腔阻滞是通过硬膜外穿刺将一 塑料留置管置入硬膜外腔。 单次硬膜外腔阻滞极少应用。,1.常用药物 丁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 注药方法:试验剂量35ml,5 10分钟 试验剂量和追加剂量之和称为诱导剂量,诱 导剂量不能超过每种局麻药的最大限量。 在诱导剂量作用即将消失时,再注入诱导剂 量的1/3 1/2以维持麻醉。 2.麻醉前准备 药品与器具,3.硬膜外腔穿刺术 侧卧位:姿势与蛛网膜下腔麻醉相似,穿 刺点选择,选择在支配手术区中央的脊神经相 应的棘突间隙,硬膜外穿刺针抵达黄韧带后, 感觉阻力明显增大,突破黄韧带后落空感明 显,结合负压现象,即达硬膜外腔。通过穿刺 针置入塑料导管,即可注入局麻药。 (1)阻力消失法,(2)负压测定常用方法: 悬滴法 玻璃接管测定法,4.硬膜外腔阻滞平面的调节: 最重要的因素是穿刺部位 药物容量及注药速度; 留置管位置及方向; 体位; 病人状况。,5.并发症 (1)术中并发症 1)全脊椎麻醉(total spinal anesthesia):穿刺 针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔,未及时发 现,将硬膜外麻醉剂量的局麻药注入,产生异 常广泛的阻滞。表现为全脊神经支配区无痛觉、 低血压、意识丧失、呼吸停止,甚至心搏骤停。,全脊椎麻醉处理原则: 立即停止局麻药注入; 纯氧人工辅助通气或机械通气; 应用阿托品、麻黄碱和肾上腺素纠正心动过缓和低血压; 加快静脉输液扩容,保持血流动力学稳定; 严密监护直至神经阻滞症状消失; 不应浪费时间于蛛网膜下腔冲洗; 如发生心搏骤停应立即施行心肺复苏。 重在预防!,2)局麻药毒性反应 3)血压下降:注药后1530分钟出现,由容 量血管扩张引起;处理加快输液,静注麻黄 碱。 4)呼吸抑制:颈、胸段硬膜外阻滞多有不同 程度呼吸抑制,因支配呼吸肌运动神经被阻滞 所致;处理降低局麻药浓度,高流量吸氧。 5 )恶心呕吐,(2)术后并发症 1)脊神经根损伤 2)硬膜外血肿:硬膜外腔静脉丛被导管损伤 所致,有凝血功能障碍或抗凝治疗出血加重; 及早诊断、及早行椎板切开减压术。 3)留置管拔出困难或折断;,(三)骶管阻滞 骶管阻滞(caudal block)是经骶裂孔将局 麻药注入骶段硬膜外腔即骶管腔以阻滞骶脊神 经,是硬膜外腔阻滞麻醉的一种方法。它适用 于直肠、肛门及会阴部手术,也可用于小儿腹 部手术。,1.常用药物 1.33%1.6%利多卡因 或0.5%布比卡因溶 液,加入1:200, 000肾上腺素,一次用量12 15ml。 2.穿刺点定位 病人取侧卧或俯卧位 髂后上嵴连线平S2水平,为硬膜囊的终止部位。,3.骶管穿刺术 注药前回抽 试验剂量 4.并发症 局麻药毒性反应 全脊椎麻醉 术后尿潴留 穿刺失败率较高,(四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞(脊 麻-硬膜外联合阻滞,combined spinal- epidural,CSE) (1)两点穿刺法:先于较高位棘突间隙穿刺, 置入留置管,于L3-4或L4-5棘突间隙行蛛网膜 下腔穿刺,注入局麻药行脊麻。,(2)一点穿刺法:于L3-4或L2-3棘突间隙用特 制的联合穿刺针进行穿刺,当硬膜外穿刺成 功后,用25G脊麻穿刺针,经硬膜外穿刺针管 腔行蛛网膜下腔穿刺,有脑脊液流出后,在 4560秒内将局麻药注入蛛网膜下腔,拔除脊 麻针,经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管 34cm,拔除硬膜外穿刺针,固定导管备用, 病人仰卧,通过床面的倾斜角度调整麻醉平面。,CSE阻滞时,脊麻穿刺需注意: 脊麻针细而长,脑脊液回流慢,注射阻力大; 由于硬膜外穿刺针的引导作用,脊麻针不易固 定; 穿刺偏离中线可增加脊麻穿刺的失败率; 以悬滴法证实硬膜外腔负压可能增加脊麻穿刺 时脑脊液回流的假阳性率; 从脊麻注药到置入硬膜外腔留置管,该段时间 的长短和病人体位可影响脊麻效果。 见影像,衷心地感谢各位同学 !,2011-11-10,
展开阅读全文