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第七章 内分泌代谢疾病病人的护理,第六节 糖尿病病人的护理,杨立明,重点与难点,学习重点 DM身体状况;DKA的诱因和身体状况。 DM饮食护理,运动疗法的护理及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。 DKA抢救配合;DM健康指导。 学习难点 DM饮食护理。 DM口服降糖药的护理。 胰岛素治疗的护理。,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢疾病群。 机制:遗传因素+环境因素胰岛素分泌和/或作用缺陷代谢紊乱血糖。 临床特点:三多一少:多尿、多饮、多食及消瘦。慢性病变眼、肾、神经、心脏及血管等。急性代谢紊乱DKA、高渗性昏迷。 估计我国现有糖尿病病人约3千万,居世界第2位,已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,【护理评估】,(一) 健康史 详细询问病人有无糖尿病家族史 。 有无反复病毒感染,尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史。 了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情况,体重变化,妊娠次数、新生儿出生体重等。,【护理评估】,(二)身体状况 1.代谢紊乱症群 典型病人出现“三多一少”症状,即多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒 (包括外阴瘙痒 )。,【护理评估】,(二)身体状况 2.急性并发症DKA 机制:酮体(乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮)。 诱因 :感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。,【护理评估】,(二)身体状况 2.急性并发症DKA 临床表现 : 前期:原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。 中期:当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心与呕吐,常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。 晚期:各种反射迟钝,甚至消失,出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。 血糖、血酮体明显升高,尿糖、尿酮体强阳性。,【护理评估】,(二)身体状况 2.急性并发症高渗性昏迷 5070岁,约2/3病人DM病史不明显。 诱因:感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分,以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。 起病时先有多尿、多饮,但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重,出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等,最后陷入昏迷。 血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。尿糖强阳性,多无酮症。,【护理评估】,(二)身体状况 2.急性并发症感染 疖、痈,肺结核,肾盂肾炎和膀胱炎,足癣、体癣,真菌性阴道炎。,【护理评估】,(二)身体状况 3.慢性并发症 大血管病变:脑、心及肢体动脉硬化。 微血管病变:肾、视网膜、神经及心肌组织,以糖尿病肾病和视网膜病变为常见,可导致尿毒症、失明。 神经病变:以周围神经病变最常见,呈对称性肢端感觉异常(分布如袜子和手套状),痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。 其他病变:白内障、青光眼、糖尿病足等。,糖尿病足,感觉异常,【护理评估】,(三)辅助检查 项目:血糖、尿糖测定 、OGTT 、GHbA1 、FA ,血胰岛素和C-肽测定。 糖尿病诊断标准: 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/d1) 或 空腹葡萄糖7.0mmol/L(126mg/d1) 或 口服葡萄糖耐量试验中,2h11.1mmol/L(200mg/d1),【护理评估】,(四)心理-社会状况 糖尿病是一种慢性代谢性疾病,需终身治疗且须严格控制饮食,易致失去生活乐趣感,常自诉孤独无助,产生悲观情绪;部分病人持消极态度,或缺乏信心不能坚持治疗;因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁,产生沮丧、恐惧心理。,【护理评估】,(五)治疗要点 强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。 国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗五大要点,包括饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。 具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础,根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。,【护理诊断及合作性问题】,1营养失调:低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2有感染的危险 与血糖增高,脂代谢紊乱,营养不良,微循环障碍等因素有关。 3知识缺乏:缺乏糖尿病预防和自我护理知识。 4潜在并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷。,【护理目标】,病人能接受糖尿病饮食,说出糖尿病饮食的基本要求,自觉参与制定并执行饮食计划,体重、血糖恢复到正常范围;能采取适当措施预防和控制各种感染;病人对疾病有足够的认识和了解,掌握药物的使用方法。,【护理措施】,(一) 饮食护理 计算总热量 理想体重(kg):身高(cm)105。 热量(成人): 休息状态105125.5kJ/(kgd) (2530kcal/(kgd)); 轻体力劳动25.5146kJ/(kgd) (3035kcal/(kgd)); 中度体力劳动146167kJ/(kgd) (3540kcal/(kgd)); 重体力劳动167kJ/(kgd) (40kcal/(kgd))以上。,【护理措施】,(一) 饮食护理 碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物占50%60%; 蛋白质占15%(0.81.2g/(kgd); 脂肪占30%。,【护理措施】,(一) 饮食护理 每餐热量合理分配 l/5、2/5、2/5 或 1/3、1/3、1/3 或 1/7、2/7、2/7、2/7。,【护理措施】,(一) 饮食护理 食用膳食纤维: 40g/d为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。,【护理措施】,(一) 饮食护理 注意事项 按时进食。 控制总热量。 限制甜食。 不宜空腹锻炼。 监测体重。,【护理措施】,(二)运动锻炼 运动减轻体重、提高胰岛素敏感性,改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜,循序渐进和长期坚持。运动时防低血糖反应;做运动日记以便观察疗效和不良反应。,【护理措施】,(三)病情观察 监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低血糖等情况发生。 糖尿病血糖控制目标 空腹 非空腹 理想 4.46.1 4.48.0 尚可 7.0 10.0 差 7.0 10.0 注:单位mmol/L,【护理措施】,(四)用药护理 1口服降糖药物四类药物 促胰岛素分泌剂: 磺脲类:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲类:瑞格列奈、那格列奈 双胍类:二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖 胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮,【护理措施】,(四)用药护理 1口服降糖药物促胰岛素分泌剂 胰岛B细胞表面受体结合,促进胰岛素释放,同时胰岛素的敏感性。磺脲类以低血糖反应为主 。从小剂量开始,餐前半小时服用;孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。,【护理措施】,(四)用药护理 1口服降糖药物双胍类 增加外周组织摄取和利用葡萄糖,减轻胰岛素抵抗。不良反应以胃肠道反应为主,严重者可致乳酸性酸中毒 。餐中或餐后服药可减轻不良反应;肝肾功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女禁用 。,【护理措施】,(四)用药护理 1口服降糖药物葡萄糖苷酶抑制剂 抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄糖、果糖的吸收,降低餐后高血糖。可致腹胀、腹泻。餐前030min内服用或进餐时嚼服;孕妇及哺乳期妇女禁用 。,【护理措施】,(四)用药护理 1口服降糖药物胰岛素增敏剂 增强靶组织对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗。主要不良反应为水肿 。服药期间监测肝功能。孕妇及哺乳期妇女禁用。,【护理措施】,(四)用药护理 2胰岛素适应证 1型DM。2型DM经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经、急性心肌梗死、脑卒中。围手术期、妊娠和分娩。全胰腺切除引起的继发性DM。,【护理措施】,(四)用药护理 2胰岛素用药注意事项 保存:48冷藏保存。准确用药:剂型、剂量准确,饭前1/2-1h,用专用注射器,皮下注射为主。吸药顺序:先抽“短”再抽“长”,不可逆行操作。注射部位:皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等,注射部位应交替使用。观察及处理不良反应:包括低血糖反应、胰岛素过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生等。,注射方法,注射部位,【护理措施】,(五)并发症护理 1 DKA与高渗性昏迷抢救配合 重症监护,绝对卧床休息,保暖,吸氧。 建立两条静脉通路,准确执行医嘱,确保液体和胰岛素的输入。 严密观察和记录神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24h出入液量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血气和电解质变化。,【护理措施】,(五)并发症护理 2感染的预防和护理 指导病人注意个人卫生,保持全身和局部清洁,尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁。注射胰岛素时皮肤应严格消毒,以防感染。若发现感染征象,及时协助医师处理 。,【护理措施】,(五)并发症护理 3足部护理 促进足部循环,如按摩、运动、保暖,防烫伤。避免足部受伤,如穿轻巧柔软、宽大鞋子,棉质袜,及时治疗鸡眼、脚癣等。保持足部清洁、干燥,勤换鞋袜,趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。,【护理措施】,(六)心理护理 加强护患沟通,及时讲解糖尿病基本知识,治疗的价值,以解除焦虑、紧张心理,提高治疗的依从性。与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划,鼓励亲属和朋友多给予亲情和温暖,使其获得感情上的支持;鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动,增加战胜疾病的信心。,【护理措施】,(七)健康指导 1疾病知识指导 糖尿病宣教,提高治疗依 从性。监测血糖,复查FA、 GHbA1 。每年定期对眼底、 心血管和肾功能检查以早期 发现慢性并发症。,【护理措施】,(七)健康指导 2 饮食指导 执行饮食治疗方案。 准备常用食物营养素含 量和替换表,学会自我 饮食调节。,60%,25%,15%,碳水化合物 50 60,脂肪20% 30%,蛋白质10% 15%,【护理措施】,(七)健康指导 3运动指导 体育锻炼的意义, 锻炼的具体方法 及注意事项。,【护理措施】,(七)健康指导 4 用药指导 掌握口服降糖药应用方法, 能观察不良反应;胰岛素 注射方法、不良反应和低 血糖处理。,【护理措施】,(七)健康指导 5 疾病监测指导 自我尿糖测定和结果 判断及意义。,【护理措施】,(七)健康指导 6 并发症预防指导 规律生活,戒烟、酒。注意个人卫生,养成良好的卫生习惯。熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱发因素、主要表现及应急处理措施。,【护理评价】,能否说出糖尿病饮食的基本要求,能否参与制定并执行饮食计划,血糖是否控制良好;有无感染发生;是否了解疾病的相关知识,能否掌握药物的使用方法。,
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