临床麻醉监测指南(2019)

临床麻醉监测指南（2019）一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一 研究显示麻醉期间未实 时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之 一，美国麻醉医师协会（ASA ）于1986年首次制定了麻醉期间的监 测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。英国也于2015 年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指 南，并于2014年进行了更新。近年来，临床监测技术也在不断进展， 因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结 合我国国情对指南进行了更新。该指南是作为选择监测手段的参考 , 适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring ）是通过相关设备对患者生命体 征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图 像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。临床麻醉监测实时监测麻 醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处 理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时 和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。1.心电图所有患者均应监测心电图。常规心电图监测可发现心律失常、心 肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。2. 无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。血压反映器官血流灌 注压，提示器官血流灌注情况。测量方法和时间间隔取决于患者情况 和手术类型。如术中仅进行无创血压监测，间隔时间不应超过 5min。 有血管异常(如透析动静脉瘘)或静脉输液的肢体尽量避免袖带测压。 某些情况下，如烧伤患者，因缺乏测量部位不用这种方法测量血压。无创血压的测量方法有多种，临床常用无创袖带血压即振荡测量 法。袖带大小会影响测量结果的准确度，袖带宽度应能覆盖上臂长度 的三分之二，袖带内气囊至少应能包绕测量部位80%。3. 脉搏血氧饱和度所有麻醉患者均应监测脉搏血氧饱和度( pulse oxygen saturation, SpO2)。血氧含量是血液中氧与血红蛋白结合为氧合血 红蛋白结合的氧量和溶解于血浆中氧量之和，其中结合氧量占绝大部 分。因此SpO2通常能及时、可靠地反映机体的氧合状态。成人SpO2 正常值为95% , SpO2 90%94%为失饱和状态， 90%为低氧血 症。监测脉搏血氧饱和度能帮助快速诊断低氧血症。使用 SpO2 监测 仪时，应开启脉搏音和低限报警功能。在麻醉恢复室，监测脉搏血氧 饱和度有助于鉴别术后肺部并发症，如严重的通气不足、支气管痉挛 及肺不张。有些因素会引起脉搏血氧饱和度数值并不能够准确反映机 体的氧合状态，如末梢灌注不良、重度贫血、低体温、给予亚甲蓝染 料、传感器位置不正确等。4. 尿量监测尿量可一定程度上反映肾脏灌注（与有效循环血容量和微循 环有关）状态。导尿管置入膀胱是监测尿量可靠的方法。心脏手术、 主动脉或肾血管手术、开颅手术或预计有大量液体转移的手术要求置 入尿管，其他适应证还包括长时间手术、术中应用利尿剂，充血性心 力衰竭、肾功能障碍或休克患者等。术中尿量应维持在 10ml kg-1 h-1以上。ERAS （加速外科术后康复）提出为了手术 患者尽早下床活动，器官功能早日恢复，没有必要常规置入尿管，病 情稳定应尽早拔出尿管。5. 呼出气二氧化碳监测呼出气二氧化碳是反映通气功能的重要指标。全身麻醉患者 必须连续监测呼气末二氧化碳分压（PetC02 ）,有条件的科室对于镇静下非插管患者可行经鼻咽呼气末二氧化碳分压监测 PetCO2 的正是 3545mmHg，全身麻醉时可根据PetCO2数值调整呼吸参数，维持其正常。呼出气二氧化碳波形图可以快速可靠地显示气管 插管是否误入食管，其波形突然中断可能提示呼吸回路某处脱落。 此外，心排出量、肺血流量和机体代谢活动的变化都会影响PETC02 数值大小。任何引起器官灌注显著下降的因素（如气体栓塞、严重心 排出量减少或血压下降）都会使 PETCO2 明显降低。心肺复苏时， PETCO2可作为有足够器官灌注的指标。相反，恶性高热和甲亢等高 代谢状态会引起PETCO2增加。6. 体温有条件时，应监测麻醉患者体温，尤其以下情况必须监测体温： 预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间 体腔暴露手术、失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内 直视手术、低温麻醉、热灌注治疗、长时间小儿手术、高龄患者手术、 有恶性高热病史或家族史患者。中心体温的正常范围是36.8C 372C除非临床需要人工低体 温，手术中的核心温度不应低于36C。核心温度的监测可通过放置 在食管（反映心脏和血温）、鼻咽和耳蜗（反映脑温）、膀胱和直肠（反 映内脏温度）的温度探头而实现。皮肤是最常用的监测外周温度位点， 休克患者核心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有 帮助。四、扩展监测1.有创血压动脉内置管可以实现连续动脉内血压测量，能够及时、准确地了 解血压的变化。直接动脉测定的压力大小和波形可反映心排出量、外 周血管阻力和血管内容量等状态，因而对于下列患者需要进行血管内 压力的连续监测：术前合并心脏疾病血流动力学不稳定患者；进行长 时间、复杂、预计术中失血量较多手术患者；术中需进行血液稀释或 控制性降压的患者；无法测量无创血压患者；须反复监测血气分析患 者。常用可供经皮穿刺置管的位 置包括桡动脉、肱动脉和足背动脉 等。动脉穿刺操作步骤、适应证与禁忌证、并发症等详见中华医学会 麻醉学分会桡动脉穿刺操作专家共识。2. 中心静脉压中心静脉压(central venous pressure, CVP )是指上腔静脉或 下腔静脉近右心房入口处的压力，正常值为5 12cmH2O,主要反 映右心室前负荷及回心血量的排出能力。CVP值可与血压、心率、 尿量等指标相结合，用于评估循环血容量和右心功能。行复杂、长时 间大手术、预计术中有大量失血、体液量及血流动力学显著变化均需 监测CVP ；建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量而夕卜 周不能满足补液，术后需胃肠外营养治疗、长期输注药物治疗等情况 需置入中心静脉导管。CVP的数值与波形受到三尖瓣功能、胸内压、右心室顺应性等因 素的影响。测定 CVP 时先要将换能器固定在心房水平(仰卧位时在 腋中线)并将换能器调零，CVP的连续变化比单一数值重要，判断 困难时应观察对液体负荷的反应。中心静脉穿刺操作步骤、禁忌证、 并发症等详见中华医学会麻醉学分会围术期中心 静脉监测专家共识。3.血气分析血气分析可以提供患者通气、氧合、组织灌注和酸碱平衡状态的 信息，帮助评估患者通气、携氧状态和肺内分流情况，评估脓毒性休 克对治疗的反应和目标导向液体治疗的效果。常用样本为动脉血和混 合静脉血（肺动脉中的混合静脉血来自上腔静脉、下腔静脉和冠状窦， 混合静脉血氧饱和度综合了氧耗、心排出量和组织灌注等重要指标， 完全混合静脉血采自右心室或肺动脉） 。检测指标包括氧分压（PaO2 ）二氧化碳分压（PaC02 ） pH值、碱剩余（BE ）及离子 和乳酸水平等。4.麻醉深度 全麻期间镇静深度监测可预防术中知晓的发生，利于改善转归， 有助于实现精确化麻醉。监测麻醉深度的神经电生理指标，如脑电双 频谱指数（bispectral index, BIS）Narcotrend指数、听觉诱发电 位（auditory evoked potential, AEP）、熵（Entropy）脑功能状态 指数（cerebral state index, CSI）等可以作为全麻意识状态或大脑 功能状态的客观指标。BIS 将多个不同的脑电图变量综合成为一个单一变量值，并用0 100表示，数字变小表示大脑的抑制程度加深，85 100为清醒状态，6585为镇静状态，4065为麻醉状态，40表示过深麻 醉状态。Narcotrend监测仪将脑电图分为从A （清醒）到F （伴有爆发性抑制增多的全身麻醉）6 个阶段14 个级别的量化指标， 并同时显示波的功率谱变化情况和趋势，适宜的麻醉深度应维持在DE阶段（指数在4620之间）。中潜伏期听觉诱发电位采用听觉刺激诱 发脑电，其潜伏期和波幅与镇静催眠药呈剂量依赖性变化。 BIS 和Narcotrend是目前应用最为广泛的麻醉深度监测设备。5. 凝血功能对于大量失血、输血、各种原因造成的原发或继发性凝血功能障 碍、原位肝移植手术应监测和评估凝血功能以满足手术的需要，指导 有效治疗；此外，心脏手术等需全身抗凝的手术也需监测凝血功能以 满足手术的需要，维持术后凝血功能正常。常用方法包括传统凝血功 能测试法和床旁即时评估法。传统凝血功能测试法包括出凝血时间、 血小板计数、凝血酶原时间（PT ）、活化部分凝血活酶时间（APTT） 国际标准化比值（INR）和纤维蛋白原浓度等；床旁即时评估法从血 小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血功能，其使用的设 备包括血栓弹力图描记仪（thromboelastogram, TEG）Sonoclot 凝血和血小板分析仪等，6.经食管超声心动图经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE ）可从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定 时、定量的基本功能，常用于监测血容量状态、心室（EF值）和局 部心肌的收缩（节段运动）和舒张状态，评价左心功能与右心功能、 评估瓣膜形态及功能变化，为围术期心脏功能和循环容量诊疗提供可 靠依据TEE既是心脏手术麻醉管理中的标准化监测手段，也是非心 脏手术中评估术中急性、危及生命的血流动力学紊乱的重要监测方 法。详见中华医学会麻醉学分会围术期经食管超声心动图监测操作 的专家共识。7. 神经肌肉传导功能术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者，合并肝、肾严重疾病、 电解质失衡及重症肌无力患者，神经外科、显微外科等要求绝对无体 动的精细手术因而需要精确调控肌松药使用的患者,需要深肌松的腹 腔镜手术患者，手术结束需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药以及无 法确定肌松作用已完全消退患者，应进行神经肌肉传导功能监测。临 床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器和加速度肌松 监测仪(如TOF-Watch SX)。详见中华医学会麻醉学分会肌肉松 弛药合理应用专家共识。&SVV、PPV和PVI指导容量治疗机械通气患者的心肺关系可预测其容量状态，动态参数如每搏量 变 异 度 ( stroke volume variability, SVV )、 脉 压 变 异 度 (pulse pressure variability, PPV)、和脉搏变异指数(pleth variability index，PVI)可指导围术期容量治疗。以上指标的理论 基础为机械通气时胸腔内压力变化引起前负荷和心脏每搏出量的相 应变化，血容量不足时其变化显著。这些参数的获得需要一定条件：潮气量8ml/kg、正常窦性节律、右心与肺部关系正常等。SVV和PPV需要借助特殊设备(如FloTrac)进行有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱和度曲线来获得。 SVV 超过13%、 PPV 和PVI超过15% 提示患者有效循环血容量不足。围术期在SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或输注不足导致的术后严重并发症。9.心排出量心排出量（cardiac output, CO）指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量，心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力决定着心排出量，它反映整个循环系统的功能状态，从而能指导对心血管系统的药物和液体治疗。对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术及合并严重心脏功能障碍的患者应进行CO 监测。 CO 正常范6L/min心指数（心排出量/体表面积CI）正常范为253.5Lmin-1 m-2），每搏量（SV ）为6O90ml。测定心排出量有无创和有创监测两大类。有创方法包括热稀释法、染料稀释法和脉搏波 形法等，无创方法包括食管多普勒、胸部生物阻抗法和超声心动图等。10.肺动脉导管肺动脉导管（pulmonary arterial catheter, PAC ）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入 肺动脉及其分支。通过PAC可连续监测肺动脉压、CVP、右心腔内压力、肺小动脉楔压，用热稀释法测定CO,测定混合静脉血氧饱和 度（Sv02）,与外周动脉压、心率、动脉血氧含量等结合可计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧供与氧耗等一系列参数，来评价心肺功能和病变的严重程度。PAC监测常用于指导血流动力学极不稳 定的高危患者的治疗。PAC监测的准确性受到肺血管阻力、左心室顺应性等因素的影响，其正确应用的前提是能够对血流动力学资料合理 分析，并依据获得的资料正确调整治疗方案。PAC的临床应用详见中华医学会麻醉学分会围术期肺动脉导管临床应用指南。11.脑灌注z:目前常用的脑灌注监测包括颈静脉球血氧饱和度(jugular bulb saturation, SjvO2 )经颅多普勒监测(transcranial Doppler, TCD) 和局域脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO2) 监测等。SjvO2是通过颈内静脉将导管向头方向置入至C1 C2之间的颈静脉球部，连续或间断测定颈静脉血氧饱和度。它反映了大脑半球氧 供与氧耗之间的平衡状态，正常值为50%75%。TCD利用低频超声信号通过视窗测定脑血管内移动的红细胞引起的多普勒偏移，计算脑血流速度，以降低围术期脑缺血的危险。其 主要监测部位有颞窗(测量大脑前中后动脉内血流速度)、眼窗(测 量眼动脉和颈内动脉内血流速度)和枕骨大孔窗(测量颅内椎动脉和 基底动脉内血流速度)。rScO2监测是采用近红外光谱技术(near-infrared spectroscopy,NIRS) 测得局部脑组织的氧合血红蛋白浓度，反映局部脑组织氧供 氧耗平衡的新型方法。 研究表明在心脏手术、大血管手术、神经外科 等手术中采用rScO2监测并在rScO2绝对值或相对值降低时采取改善脑氧含量的措施，能够减少术后神经系统并发症。12.神经电生理术中可能出现神经损伤的手术需要进行神经电生理监测，常用的监测为诱发电位，即通过刺激感觉或运动神经传导通路，测量相应的 电位变化，从而实现无创评估相关神经的功能。主要包括脑干听觉诱 发电位(brainstem auditory evoked responses, BAER)体感诱 发电位(somatosensory evoked potentials, SSEP )和运动诱发 电位(motor evoked potentials, MEP)等。BAER多用于与第 8颅神经相关的手术，特别是听神经瘤切除术或脑干相关的手术以及 后颅窝手术。SSEP-般用于术中评估脊髓、脑干以及局部皮层功能。 MEP 一般用于脊髓或脊柱手术中保护脊髓运动传导通路的完整性。相关内容详见中华医学会麻醉学分会神经外科术中神经电生理监测 与麻醉专家共识。附表縮弓Mil正总恒、脉搏氧饱和度SpO-却対呼弓去二氧化资汁丘PetCOimniHg+,m中临T=c、km-*UV，沁鎚恥1.C *中牖脑压CVPcmHjO”4127心指数cmL毬曲曲冲UM讪出SegL n iin4-45 - p毎搏量swmP60M-门项痒际吋1至型和貝P霸vOh%茁小混合希麻血莹饱 和度SvChr%ML局訓備饱和齢rScO-Q%SW -%13脉搏压变异度%15脉搏灌注变异扌謝pe附15P四个成串剌澈膵lot常用临床监测的正常值常用麻醉深度监测心全身麻醉状态正常值，BIS脑电双频指数卫45-dQNarcctncndjH*DAE1 级,46 -20IoCi意识指数4CSIoC2疼痛扌鐵30-50凝血功能检查项目宕称*缩写亠正常值凑血酶原盯间3PTs11-1+ 2 i活化制分凝血酶原吋间*ATTT5护25-37 $国示标淮化比值INRnP0.8-1.2 凝血酶原活动度-2%SC-120 %纤维蛋三原含量FIBgp2-4 5 pD-二膘体pD-Dimti 1mg/Lu3-0.2 p擬血酶时间*TT 112-16康血酶焉激活时间ACT70130 汨*以各医院正常值为准，仅供参考III检测参数缩吕门Mp恭者范冋J播nt因了激活吋叵Rpmin卢L.0-10.3m址形戌谨率参魏门KPmin 11.0-30弾力屋最t切角Angledeg 153.0-72.0)弓幅Xtmi150.0-70.0 】血块濬解速率预测信F.PLp%D 0十3血土左容解速率参埶pLY30%0.0-8.0 二擬血综台指對HC2p-3.0-3.0Sonoclot 凝血及血小板功能分析检测参数年負瀏活凝血时间卫ACT3S85-145 1凑血逗率CRclot signal15- 12P认到制酣百TmtfiPC血小梶功能1屮LZ二Ill单位参考范HFpHP7.35-7.45)pCO;iuniHt =35-45pO：rnniHgB3-108|厂auucVL1Z1斗井Kp如瞰“Ca 1ajssfiVl1.15-1.35 丿GIuhPtmiaLLJLac*0.5-2.2恥、伽35-53HZsL J120-160I ICO；anosll-*322-26?2-100tmiaLL-3-2 3*以各医院正常值为准，仅供参考