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,化脓性脑膜炎,嘉兴市第一医院儿科 陈智清,PurulentMeningitis,目的要求:,一、熟悉小儿化脑常见病原菌。 二、了解小儿化脑的发病机理和病理。 三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并发症。 四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。 五、掌握本病的治疗措施和并发症的治 疗。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,- 病因学 -,特殊人群中致病菌: 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌,甚至绿脓杆 菌等感染;,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,脑膜为主的炎症病理: 蛛网膜、软脑膜炎症,脓性渗出物; 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎。,脑和脊髓的侧面模式图,并发症及后遗症的病理学: 硬膜下积液(积脓) 脑室膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水:(交通性或非交通性) 各种神经功能障碍(失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等),- 病理 -,脑脑膜颅骨的结构关系, 硬膜下积液 (积脓); 脑积水: 非交通性, 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍,侧脑室,室间孔,第三 脑室,中 脑 导水管,第四 脑室,正中孔 侧 孔,蛛网膜 下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,颅底汇集诸多颅神经,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 早期诊断,早期治疗; 任何发热,伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征,而原因不明者,均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查:压力、外观、白细胞数、糖; 生化检查:糖、蛋白、氯化物 寻找病原菌:涂片Grams或美兰染色、 培养(药敏),- 诊断 -,化脑CSF的改变特征: 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高。 结脑CSF的改变特征: 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。,病脑CSF的改变特征: 外观清亮 糖正常 WBC正常或轻度增高,且单核为主 蛋白轻度增高 找不到致病菌 特异性抗体,与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎:感染中毒症状不突 出、CSF改变; 结核性脑膜炎:亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD;,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,硬膜下积液 1、 1岁内婴儿较多见 2、约15%45%可发生,加无症状者发病可高达85%90%。 3、化脑在治疗4872小时后,体温不降,意识障碍、惊厥或颅高压症状无好转,甚至进行性加重,首先应怀疑本病可能。 4、可做颅骨透照试验、CT协助诊断; 硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液2ml,蛋白定量0.4g/L可确诊为硬膜下积液,积液涂片找细菌同时送细菌培养。,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,5、硬膜下积液可能发生机理: 脑膜炎时,血管通透性血浆成份渗出硬脑膜下腔; 脑膜及脑的表层小静脉,尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性血栓,导致渗出和出血,局部渗透压,水分进入硬膜 下腔形成硬膜下积液。,脑室管膜炎:多见于诊断治疗不及时的婴儿,是造成严重后遗症的重要原因,病情危重,治疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中发热不退、惊厥频繁,意认障碍不改善,进行性颈强直甚至角弓反张,脑积液持续异常。 脑室穿剌,穿剌液检查: 1、菌检阳性与腰穿液结果一致。 2、脑室液WBC50106/L,糖1.6mmol/L,或蛋白0.4g/L。可确诊。,抗利尿激素异常分泌综合症: 炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量,引起低钠血症和血浆低渗透压,可致脑水肿加剧,发生惊厥和意识障碍,也可因低钠血症直接引起惊厥。,脑积水 非交通性脑积水(梗阻性脑积水):炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道,如导水管、第脑室孔或正中孔等狭窄处,引起的脑积水。 交通性脑积水:因炎症破坏蛛网膜颗粒,或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍,告成的脑积水。 临床:可出现烦躁不安,嗜睡,呕吐,惊厥,头颅进行性增大,骨缝分离,前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。,各种神经功能障碍: 由于炎症波及耳蜗迷路,10%30%的患儿并发神经性耳聋。 其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,治疗,抗生菌治疗 1、用药原则:选择对病原敏感,可穿透血-脑屏障,在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物。应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药。用药时注意药物间相互作用及毒副作用观察。,2、病原菌明确前的抗生素选择,选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。 选择的抗生菌有:头孢三代:头孢噻肟200mg/kgd,或头孢曲松100mg/kgd,疗效不理想可联合使用万古霉素40mg/kgd,对内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素100mg/kgd。,3、病原菌明确后的抗生素选择,肺炎链球菌:半数对青霉素耐药,应续用病原菌未明时抗生素,如对青霉素敏感改用青霉素2040万u/kgd。 脑膜炎球菌:目前该菌多数对青霉素敏感,故首先选用,耐药的选用头孢三代。 流感嗜血杆菌:对敏感菌株可改用氨苄青霉素200mg/kgd,耐药的选用头孢三代或氯霉素。,其他:金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外,可加用氨苄青霉素或氯霉素。,4、抗生素疗程,肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎,静脉滴注有效抗生菌1014天,脑膜炎球菌7天,金黄色葡萄球菌应21天以上。有并发症适当延长。,二、肾上腺皮质激素的应用,应用原理: 1、细菌释放大量内毒素;抗生素使用迅速杀死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进细胞因子介导的炎症反应,加重脑水肿和中性粒细胞浸润,使病情加重。 2、肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产生,可降低血管通透性,减轻脑水肿和颅内高压。 常用地塞米松0.6mg/kgd分4次静注,连用23天。,其它: 脑室膜炎:侧脑室穿刺注药(慎重); 脑积水:腹腔、胸腔分流装置; 癫痫;抗癫痫药物。, 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌; 化脓性脑膜炎的主要临床表现; 3月以下幼婴儿化脑的表现特征; 化脑的主要并发症、发生机理、临床表现; 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。,复习要点, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染,病 变部位主要在脑膜(蛛网膜和软脑膜); 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征,及脓性脑脊 液; 迄今病死率(515)和后遗症发生率 高,幸存者中1/3有后遗症; 主要发生于婴幼儿,年龄越小,预后越差。,对本病的几点基本认识,复习题,1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是: A. 血性感染 B. 淋巴感染 C. 直接感染 D. 周围感染 E. 嗅神经,2. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是: A. 急性高热、惊厥、昏迷 B. 剧烈头痛、喷射性呕吐 C. 脑膜刺激征 D. 脑脊液中细胞数明显增高 E. 脑脊液中检出化脓性细菌,3. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为: A.脑膜炎症反应轻 B 神经系统发育不完善 C. 机体反应差 D. 囟门未闭所起的缓冲作用 E. 颈部肌肉不发达,4. 化脓性脑膜炎治疗中,哪项错误: A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂 B. 致病菌未明确时,宜选用两种抗生素 C. 选用容易透过血脑屏障的抗生素 D. 急性期宜静脉使用抗生素 E. 用药至体温正常后停药,5. 化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时,最好首选使用: A. 20%甘露醇静推 B. 50%葡萄糖静推 C. 呋喃苯胺酸肌注 D. 50%甘油盐水口服 E. 地塞米松静注,6. 化脓性脑膜炎的预后不取决于: A. 发病年龄的大小 B. 诊治时间的早晚 C. 致病菌的种类 D. 机体免疫能力 E. 发热的高低,再 见,
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