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医学课件,1,常见上肢骨折与护理,医学课件,2,医学课件,3,锁骨为“S”状,是连接肩胛带和躯干之间唯一的骨性联系,位于胸骨和肩峰之间。锁骨细长弯曲,位置表浅,锁骨有两个弯曲,内侧段向前突,外侧段向后突,内侧段有胸锁乳突肌附着,外侧段有三角肌和斜方肌附着,中1/3下方有臂丛神经和锁骨下血管走行。,医学课件,4,医学课件,5,成人及较大年龄儿童可以根据主诉病史及症状来诊断,一般难度不大。幼儿多为青枝骨折,皮下脂肪丰富,畸形不明显,易漏诊。 X线片明确诊断,若需精确诊断肩锁关节及胸锁关节的骨折,需CT或MRI检查。锁骨骨折的同时,应除外其他的合并损伤,如气胸,胸部、肩部的骨折及神经、血管损伤。邻近肩锁关节及胸锁关节部位的骨折,应注意与关节脱位、骨骺分离相鉴别。,医学课件,6,(一)术前护理及非手术治疗的护理 锁骨骨折不能理解行整复固定者,如粉碎性骨折合并血管神经损伤或内脏损伤以及局部已固定病人,在卧床休息时应取低半卧位或平卧位,不用枕头,避免侧卧位,以防固定松动,卧硬板床,两肩胛间垫一窄枕以使两肩后伸、外展。 局部“8”字绷带或锁骨带固定的病人,经常检查固定情况,保持有效固定,松紧度要合适,腋下不要压迫太紧,以免损伤神经及压疮的发生。“8”字绷带包扎时禁忌做肩关节前屈、内收动作,以免腋部血管神经受压。 观察双上肢的血液循环,出现肿胀、青紫、麻木等情况时系“8”字绷带包扎过紧。嘱患者双手叉腰,保持挺胸抬头,尽量使双肩外展、后伸,如上述症状不能缓解,应及时通知医生,适当调整外固定的松紧度,直至症状消失。 如合并神经、血管损伤或为开放性骨折,建议病人手术治疗,对年龄较大并伴有高血压、冠心病等病史的患者应针对病人情况做好响应的准备工作。,医学课件,7,(二)术后护理 体位 术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前,卧位时去枕,在肩胛区垫枕使两肩后伸,同时在患侧胸壁侧方垫枕,防止患侧上肢下垂,保持上臂及肘部与胸部处于平行位。 观察局部敷料包扎的松紧度,伤口渗血、渗液、肿胀情况。 病情观察 观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫,温度是否降低,感觉是否麻木。 功能锻炼 在患者固定及限制活动期间,一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动,同时在医护人员帮助下固定患侧肩关节,进行患侧肘关节主动屈伸活动,腕关节各方向的运动及用力抓握拳练习。每天尽可能多练习,以促进患肢血运,促进愈合,同时防止患侧上肢废用性肌肉萎缩。 做好基础护理 骨突处垫软枕及按摩等,保持床单位清洁、平整,防止压疮的发生。 加强饮食护理 注意多食用高纤维素的食物,防止便秘的发生。 并发症的观察和护理 (胸部损伤、血管损伤、臂丛神经损伤),医学课件,8,医学课件,9,骨折分型,医学课件,10,诊 断,拍摄肩关节正位及侧胸位X线片,可以明确诊断,并了解骨折移位情况。 在普通X线片上难以明确显示的骨折,CT能清晰呈现。 检查时还应注意血管神经情况。,外展型,医学课件,11,护 理,(一)术前护理及非手术治疗的护理 心理护理 病人遭受意外,剧烈疼痛,活动障碍,常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理,及时观察病人心理状况,关心安慰病人,教会病人松弛疗法,减轻不舒适感,了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度,介绍疾病相关知识及成功案例,消除不良情绪,积极配合治疗护理。 体位 无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定,只要患者全身情况允许,日间均应下床活动,卧床时床头抬高3045位较为舒适,平卧时,应在患侧胸壁垫一软枕。 手术一般在伤后37天进行,指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法:前臂屈曲90,悬吊患肢固定于胸壁前,起到托衬作用,减少移位引起的疼痛。 完善术前的各种化验、检查,评估病人的全身情况,如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况。 指导手、腕及肘部锻炼,以促进血液循环,消除肿胀,减轻疼痛。,医学课件,12,护 理,(二)术后护理 体位 术后遵医嘱正确卧位,患肢屈肘置于胸前,平卧位时在患肢下垫以软枕使之与躯干平行放置,避免前屈或后伸,术后第二日可抬高床头3045卧位。 观察局部敷料包扎的松紧度,伤口渗血、渗液、肿胀情况。 疼痛护理 向患者解释手术后疼痛的规律,指导缓解疼痛的办法,如听音乐、看报纸、与家属聊天分散对疼痛注意力;给予伤口周围及肘、腕关节的按摩,缓解肌紧张;正确评估患者疼痛的程度,对疼痛明显者可适当予以止痛剂;采用止痛泵止痛法,利用止痛泵缓慢从静脉内给药,减轻疼痛。 功能锻炼 因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连,特别强调需早期功能锻炼。术后1日,可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动;术后27日,行患肢肘关节的屈伸练习,从被动到主动,继续加强手指及腕关节活动,23次/天;术后12周,患肢疼痛肿胀减轻后,联系患肢肩关节的前屈、后伸活动,范围以患肢疼痛为限,如:患侧上肢靠近胸壁,屈时90行前屈、上举动作,持续10秒钟,2次/天。 饮食护理 术后患者因疼痛体位不适等原因,食欲下降,讲解饮食对促进机体恢复的重要性,鼓励患者进食,给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物,如瘦肉、鱼、蛋、牛奶。,医学课件,13,肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下2cm到肱骨髁上2cm之间的骨折,好发于骨干中部,上部最少。肱骨中下1/3骨折易合并桡神经损伤,下1/3骨折易发生骨不连。直接暴力是造成肱骨干骨折的常见原因,此种骨折多在中上段;间接暴力如摔倒时手或肘着地,骨折多发生在中下部。,医学课件,14,骨折分型,肱骨干骨折的分型没有被广泛的认同,但1987年Muller提出AO/ASIF骨折分类,能够了解骨折的严重程度,也为治疗方法的选择、疗效评定提供了一个共同标准。 A简单骨折 A1螺旋形骨折,A2斜形30骨折,A3横形30骨折。 B楔形骨折 B1螺旋楔形骨折,B2斜楔形骨折,B3粉碎楔形骨折。 C复杂骨折 C1螺旋粉碎骨折,C2多段骨折,C3不规则粉碎骨折。,医学课件,15,诊 断,X线下侧位片可显示骨折的部位和类型。X线片内应包括肩关节及肘关节,以排除关节内的骨折及脱位。由于肱骨干骨折系高能撞击所致,有时会伴有其他部位损伤,因此须检查全身情况,警惕软组织损伤的可能,还应常规检查上肢神经功能及肱动脉有无损伤。病理性骨折的患者,应行CT或MRI检查,以便进一步了解病变的性质和范围。,医学课件,16,护 理,(一)术前护理及非手术治疗的护理 心理护理 肱骨干骨折,特别是伴有桡神经损伤时,患肢伸指伸腕功能障碍,皮肤感觉减退,病人心理压力大,易产生悲观情绪。应向病人介绍神经损伤修复的特殊性,告知神经将按1mm/d的速度由近端向远端生长,治疗周期长。 “U”形石膏托固定时可平卧,患侧肢体用软枕垫起,保持复位后骨折端不移动,悬垂石膏固定时只能取坐位或半卧位,以维持其下垂牵引作用。 皮肤护理 桡神经损伤后,引起支配区域皮肤营养改变,使皮肤萎缩干燥,弹性下降,容易受伤,而且损伤后伤口易形成溃疡。预防:每日用温水擦洗患肢,保持清洁,促进血液循环;定时变换体位,避免皮肤受压引起压疮;禁用热水袋,防止烫伤, 肱骨干骨折的复位要求较其他部位骨折低,遗留20以内的向前成角和30以内的向外成角畸形并不影响功能。斜形骨折愈合即使有缩短2.5cm,也不会发现明显的异常,应向病人及家属讲解这些知识,减轻心理负担。,医学课件,17,护 理,(二)术后护理 体位 内固定术后,以半卧位为宜,平卧位时可于患肢下垫一软枕,使之与躯体平行,以促进血液回流,减轻肿胀。 功能锻炼 早期,1周内做患肢上臂肌肉主动舒缩活动,以加强两骨折端在纵轴上的级挤压力,做握拳、伸指、伸腕、屈腕及主动耸肩动作1020次。禁止做上臂旋转运动;中期,第23周开始练习肩、肘关节活动(悬吊患肢、伸屈肩与肘关节、旋转肩与肘关节、双臂上举);后期,4周后全面练习肩关节活动,有外展、外旋运动(举臂摸头),外展、内旋、后伸运动(反臂摸腰),肩关节环转,双臂轮转(划船动作),手爬墙练习。 并发症的观察和护理 桡神经损伤;血管痉挛的可能:避免一切不良刺激,严格卧床休息,石膏固定患肢2周。患肢保暖,保持室温25左右,不在患肢测量血压等;肱动脉、肱静脉的损伤,观察患侧上肢远端有无缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经等症状;Foster等认为骨折4个月未愈合为延迟愈合,8个月未愈合为不愈合。,医学课件,18,肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折,为肘关节外骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤,多发生于10岁以下的儿童。此损伤并发症较多,可原发或继发血管神经损伤、前臂肌肉缺血挛缩。无论保守治疗或手术治疗肘内外翻发生率颇高。,医学课件,19,骨折分型,无无移位型 如裂纹或线性骨折,往往不易被发现。 伸直型 此型占肱骨髁上骨折的95%。骨折远端向后上方移位,近端向前下方移位。 屈曲型 此型较少见。主要表现是肱骨内外髁与尺骨鹰嘴的关系保持正常,但肘后三角之平面向前推移而位于肱骨干纵轴之前方。,医学课件,20,诊 断,肘部正侧位X线片可确定骨折部位和类型。,医学课件,21,护 理,(一)术前护理 心理护理、饮食护理 保持有效固定 如伸直尺偏型骨折,应维持屈肘90,前臂旋前位固定,动态观察,若发生有尺偏时,立即纠正。行长臂石膏固定后,平卧时,患肘垫软枕与躯干平行,离床活动时用三角巾悬吊于胸前。 行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时,应取平卧位适当支撑患肢,以减少疲劳感。 外伤后骨折片可伤及肱动脉、正中神经及尺、桡神经,故应严密观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况、桡动脉搏动的强弱、手指的自主运动有无异常等。,医学课件,22,护 理,(二)术后护理 术后更要维持有效固定,经常检查固定位置,查看有无松动,局部有无压迫症状,保持患肢于功能位置,如肘关节屈曲角度过大后,会影响桡动脉正常搏动。 术后应观察患肢有无血管痉挛,肌肉供血不足的症状。缺血的症状是:患肢疼痛剧烈,桡动脉搏动减弱或消失,末梢血运充盈不良,手部皮肤发白,皮温发凉,被动伸屈手指会引起剧烈疼痛,肌肉缺血46小时可造成缺血痉挛。 并发症的观察和护理 骨筋膜室综合征,由于外固定过紧或肢体高度肿胀,而致骨筋膜室内压力增高,前臂组织血液灌流不足引起;肘内翻畸形,是由于骨折复位固定不佳、骨折远端内旋、两端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而成;肘关节僵直,是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。在行尺骨鹰嘴牵引时不要随意增加牵引重量,应严格把握牵引时限。,医学课件,23,尺骨鹰嘴位于尺骨远端后方的皮下,是构成肘关节结构的主要组成部分,极其容易出现直接的损伤,尺骨鹰嘴骨折多为波及到半月切迹的关节内骨折,为临床常见的肘关节损伤,治疗的好坏直接影响着肘关节的功能活动。,医学课件,24,骨折分型,改良的Colton分类法 型:无移位及稳定骨折 从X线片判断,骨折端分离应在2mm以。肘关节仍有对抗重力的伸直活动,即伸肘功能尚完好。一般可考虑非手术治疗。 型:移位骨折 X线片上骨折端分离在3mm以上,且肘关节不能抗重力活动。一般均需手术治疗。常可见以下几种骨折: 小片撕脱骨折 一般在三头肌止点处撕脱,骨折片甚小,极易漏诊。常见于老年患者,多为骨折块较小的横形骨折。 横形或斜形骨折 也可称为大块分离骨折,骨折线可为单小斜线式,或伴有由于块状面骨折造成的粉碎块,有时可伴有关节面的压缩。此类骨折移位较多,多数闭合复位较困难,且难维持位置。 粉碎骨折 多为直接暴力所致,有的骨折同时造成多个粉碎骨折块。次型骨折多合并其他部位骨折及软组织的开放损伤。 骨折脱位型 此型骨折多由于严重创伤所致,骨折线较低,常位于冠状突水平,造成骨折后肱桡关节不稳,骨折原端尺桡骨一起向前脱位。,医学课件,25,诊 断,肘部正侧位X线片可以明确诊断,骨折类型和移位程度,另外此类骨折要注意是否合并有尺神经损伤。,医学课件,26,护 理,(一)术前护理 心理护理、饮食护理 一般护理:完善术前各种检查,包括血、尿、粪常规,凝血谱、肝功能、胸片、心电图等;术前监测生命体征的变化,及时了解病人的疾病史,发现问题及时处理,以保证术前良好的身体状态;术前一天遵医嘱做麻药及抗生素皮试,还有手术区域备皮。 术前知道病人进行患肢肌肉的收缩练习,患肢握拳练习及肩关节的旋转练习,为防止术后患肘肿胀及促进患肢的血液循环做好充分准备。,医学课件,27,护 理,(二)术后护理 一般护理、心理护理、基础护理 引流管的护理 术后要特别保护好引流管,妥善固定,防止折叠、扭曲、滑出 保持引流管通畅,持续负压状态,并观察引流液的颜色、性质、量,并准确记录,如每小时大于200ml应及时通知医生。 嘱病人在床上活动时要保护好引流管,防止脱落、逆流,并向其讲明引流管的目的及注意事项,取得配合。 每日定时挤捏引流管,使陈旧血和血块充分引出。 3.患肘护理 术后病人应抬高患肘,以减少伤口的局部充血,减轻伤口的张力,减少关节内出血的可能,密切观察患肢末梢的感觉情况,如有异常应及时通知医生处理,观察伤口敷料是否干燥,有渗出渗血及时更换敷料。,医学课件,28,前臂由桡、尺两骨组成,两者借助环状韧带、骨间膜、下尺桡韧带及三角纤维软骨相连,构成上尺桡关节、前臂骨间膜及下尺桡关节,对前臂的旋转及稳定起重要作用。尺桡骨干双骨折为前臂骨折中多见的一种。患者多为幼儿和青少年。,医学课件,29,骨折分型,前臂双骨折通常依照骨折水平、方式、移位程度、是否有多段骨缺损,以及是否开放或闭合而被分型。,医学课件,30,诊 断,X线片应拍摄正、侧两个位置,并包括肘关节和腕关节,既能避免遗漏上下尺桡关节的合并损伤,又能借此判断桡骨骨折近端的旋转位置,以利之后的手法整复。,医学课件,31,护 理,(一)术前护理 心理护理、饮食护理 无论是石膏固定还是夹板固定,患肢必须保持在肘关节屈曲90,前臂中立位,此时骨间隙最大,骨周围肌肉及上下骨间膜及斜索均处于等张位,有利于骨折的稳定,是理想的固定体位。 患肢抬高位,以促进静脉回流,减轻肿胀,严密观察末端供血、运动及感觉功能,同时指导患者做手掌的伸手、握拳运动。 完善术前的各项化验和检查。,医学课件,32,护 理,(二)术后护理 一般护理、心理护理、基础护理 有伤口引流者,应保持引流通畅,观察引流液的量、颜色、性状,并记录引流量。 功能锻炼。 并发症的观察和护理 骨筋膜室综合征,由于前臂高度肿胀或外固定包扎过紧,或组织肿胀加剧以后造成相对过紧导致骨筋膜室综合征;前臂缺血性肌挛缩,应仔细观察,分级处理;交叉愈合(尺桡骨间骨性连接)多发生于尺桡骨同一平面的双骨折骨间膜破裂,骨折端血肿相沟通,机化成骨。观察骨折端有无血肿,应及时通知医生抽除血肿并加压包扎。治疗:如已交叉愈合切除新生骨,立即功能锻炼或尺桡骨间植入筋膜条防止再骨化;骨不连(假关节形成),由于骨折固定不稳定、局部骨萎缩、骨折术后感染等引起,一般采用钢板内固定,松质骨植骨。,医学课件,33,医学课件,34,骨折分型,Colles骨折系指发生于桡骨远端23cm范围的松质骨骨折,且向背侧移位者,可累及腕关节或下尺桡关节。此骨折为人体最常见骨折之一,多发于中老年女性,Frykman等根据骨折的位置及性质将其分为八型,医学课件,35,X线片可以确诊及明确移位方向和程度。典型的X线片为:桡骨远端骨折块向背侧和桡侧移位,骨折块向掌侧成角,桡骨缩短,桡骨远端骨折块旋后。,诊断,医学课件,36,骨折分型,Smith骨折好发部位与Colles骨折一样,但所致畸形与其骨折相反,是骨折远端向掌侧移位合并下尺桡关节脱位的桡骨远端骨折,也称之为反Colles骨折。按骨折线形态Smith骨折分为三型。 型 关节外骨折,骨折线为横形,自背侧到掌侧,未波及关节面。骨折远端连同腕骨向掌侧移位,向背侧成角。 型 骨折线斜形,自背侧关节面的边缘斜向近侧和掌侧,不累及关节面。骨折远端连同腕骨一并向掌侧及近侧移位。 型 关节内骨折,桡骨远端 掌侧边缘骨折,骨折线斜行达关节面,骨折远端连同腕骨向掌侧及近侧移位,腕关节脱位。,医学课件,37,拍腕关节正侧位X线片,可明确诊断。典型X线片为:桡骨远端骨折连同腕骨向掌侧及近侧移位。,诊断,医学课件,38,骨折分型,按Barton观点将桡骨远端背侧骨折、掌侧缘骨折,合并关节半脱位或脱位者通称为Barton骨折。,诊断,X线片可明确诊断。侧位X线片上可见骨折位于桡骨远端背侧,包括关节面的1/3,多向背侧及远侧移位,腕关节成背侧半脱位状态。,医学课件,39,护 理,(一)术前护理及非手术治疗的护理 心理护理、饮食护理 石膏或夹板固定病人,卧位时将患肢垫高,以利淋巴回流和静脉回流,减轻肿胀。离床活动时用三角巾将患肢悬挂于胸前,勿下垂或随步行而甩动,以免造成复位的骨折再移位。 密切观察患肢血液循环情况,如出现手腕部肿胀和疼痛明显,手指感觉麻木,皮肤颜色发紫发青,皮温降低,末梢循环充盈不足等情况应立刻处理。 固定后即可练习伸屈掌指关节活动,对老年患者应嘱其尽早活动肩肘关节,以免发生关节僵直等并发症。,医学课件,40,护 理,(二)术后护理 一般护理、心理护理、基础护理 患肢前臂石膏托固定,平卧时以软枕抬高于心脏水平10cm,以促进静脉血回流,减轻肿胀。离床活动时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。 功能锻炼。 并发症的观察和护理 腕管综合征 早期多为骨折未复位所致,较厚钢板内固定也可发生。应尽早复位并严密观察,如有异常及时切开减张;急性骨萎缩 萎缩的典型症状是疼痛和血管舒缩混乱所致的皮肤改变,晚期可致手指肿胀,关节僵硬。一旦发生,治疗十分困难,应以预防为主;手指血运障碍 常因石膏包扎过紧所致。观察指端血运、感觉情况,如有指端肤色变深、麻木,应及时松开过紧的石膏;骨折畸形愈合 长尺短桡、前倾角变负为常见畸形。解剖复位和牢固内固定可避免发生。石膏固定于功能位,防止松动和移位;关节功能障碍 未及时进行功能锻炼。无论采取何种固定方式,均应进行功能锻炼,预防关节功能障碍;拇长伸肌腱断裂 多由骨折导致腱鞘不光滑所致。,医学课件,41,恳请批评指正,谢谢!,
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