ERAS加速康复外科

转变围术期麻醉管理理念转变围术期麻醉管理理念推进推进ERASERAS建设建设 青岛市市立医院东院麻醉科青岛市市立医院东院麻醉科 张高峰张高峰ERAS ERAS:enhanced recovery after surgery 加速康复外科 以循证医学证据为基础 通过外科、麻醉科、护理、营养等多科室协作 对围术期处理的临床路径予以优化 缓解围术期应激反应 减少术后并发症 缩短住院时间 促进病人康复1.赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志,2018,38(1):8-132.朱斌，黄建宏.加速康复外科在我国发展、挑战与对策.中国实用外科杂志.2017;37(1):26-29.哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科加速康复外科”之父之父加速康复外科概念的提出加速康复外科概念的提出3加速康复外科的发展史加速康复外科的发展史”Fast Track Surgery,FTS“Enhanced Recovery After Surgery,ERAS”“Fast track rehabilitation in surgery”Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他手术，并命名为“Fast Track Surgery”，目的在于加速手术患者的康复快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施“Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一系列措施使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”现今现今20012001年年2020世纪世纪9090年代年代2020世纪世纪7070年代年代ERAS在国内迅速普及和应用在国内迅速普及和应用中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志20182018年第年第1 1期期 连续多篇介绍：促进ERAS规范、健康开展 总论：ERAS共性问题加速康复外科产生的原因加速康复外科产生的原因禁食水、肠道准备导尿管、鼻胃管手术手术疼痛应激反应/炎性反应恶心、呕吐、肠梗阻引流管活动不便、半饥饿康复延迟康复延迟康复加速康复加速ERAS常规手术创伤手术创伤疼痛、炎症和应激反应疼痛、炎症和应激反应8炎症应 激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺ERAS目标及意义目标及意义减少围术期并发症减少围术期并发症提高患者舒适度、满意度提高患者舒适度、满意度加速患者术后生理功能恢复加速患者术后生理功能恢复缩短住院时间，节约医疗资源缩短住院时间，节约医疗资源ERAS目标及意义目标及意义损伤控制性外科 2000Damage control surgery DCS 1993Damage control rehabilitation DCRERAS的主要措施的主要措施 缩短禁食水时间 不常规做肠道准备 椎管内麻醉、区域阻滞麻醉、切口浸润麻醉 微创手术 有效的镇痛（非阿片类药物）不常规放置胃管、导尿管、引流管 早期进食 早期下床活动多学科协助是多学科协助是ERAS成功的必要条件成功的必要条件经治科室经治科室麻醉科麻醉科 术后恢复治疗与护理术后恢复治疗与护理 营养科营养科ERAS中中麻醉管理方向麻醉管理方向合理调节应激合理调节应激反应（内分泌、反应（内分泌、代谢、免疫）代谢、免疫）降低围术期伤降低围术期伤害性刺激反应害性刺激反应维持重要器官维持重要器官功能功能最小化不良反最小化不良反应（疼痛、恶应（疼痛、恶心、呕吐）心、呕吐）麻醉医生需要做什么？麻醉医生需要做什么？我们需要改变什么？我们需要改变什么？缩短禁饮食时间缩短禁饮食时间 开展神经阻滞开展神经阻滞 体液平衡体液平衡 预防恶心呕吐预防恶心呕吐(PONV)(PONV)维持体温维持体温 最大限度减少术后肠梗阻最大限度减少术后肠梗阻 优化镇痛药优化镇痛药 多模式镇痛多模式镇痛加速康复促进下床活动最大限度减少手 术应激改变改变传统与创新的冲突传统与创新的冲突传统理念传统理念传承、规范熟悉有法可依感觉安全同事、协作科室、患者认同创新理念创新理念理解不够信心不足超越规范无典范支持有风险未广泛认可理念不更新，犹如导航不更新，理念不更新，犹如导航不更新，找不到目的地，甚至导海里去找不到目的地，甚至导海里去一一 术前禁饮食术前禁饮食术前长时间历史背景：20世纪2030年代返流误吸和术中吸入肺炎引起重视麻醉药品：高浓度乙醚全身麻醉：方能松驰腹肌深度乙醚麻醉导致肺不张，低氧，恶心呕吐甚至误吸和吸入性肺炎麻醉技术：插管技术流程，解决困难插管椎管内麻醉、神经阻滞麻醉少插管无套囊当时的条件和认识：严格长时间禁饮食，术前1012h，结直肠手术再延长术前禁饮食术前禁饮食晚饭后不进食10点后不进水接台手术下午晚上饥肠辘辘口干舌燥灌肠非手术患者现状：非手术患者现状：术后1-5PONV镇静/嗜睡增加术后疼痛1.Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery:a randomized,double-blind study.Br J Anaesth.2007;99(4):500.2.Preoperative oral carbohydrate therapy:Current Opinion in Anaesthesiology.Curr Opin Anaesthesiol.2015;28(3):364-3693.The metabolic effects of fasting and surgery.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006;20(4):429.4.Enteralhydrationprior to surgery:the benefits are clear.Anesth Analg.2014;118(6):1163-1164.Essential Elements of Multimodal 5.Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)GuidelinesJ.Anesthesiol Clin.2017;35(2):e115-e143.缩短禁饮时间缩短禁饮时间l300-400ml清亮液体2h可排空l胃液处于分泌、排空、吸收循环过程l清亮液体可稀释胃液，促进胃排空术前禁饮食建议术前禁饮食建议l术前术前 6-8h6-8h起禁食，术前起禁食，术前2h2h禁饮禁饮l术前术前2 2小时饮小时饮12.5%碳水化合物碳水化合物400ml400mll术前术前10h10h饮饮12.5%碳水化合物碳水化合物800ml800ml糖尿病胃食管返流胃肠动力障碍肠梗阻病态肥胖急诊手术糖水、清水清茶黑咖啡（无奶）无渣果汁碳酸类饮料牛奶酒精类饮料含奶饮料巧克力果冻加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南.中华麻醉杂志,2018,38(1):9美国麻醉医师学会（ASA）2017年最新指南禁食禁水建议 以上建议适用于择期手术“健康”患者，但不适用于分娩妇女。遵循这些准则并不能保证完全的胃排空。清饮料包含糖盐水，碳酸饮料，水,无果肉的果汁，清茶和黑咖啡。由于非母乳与固体相似的胃排空时间，所以在确定适当的禁食期时，必须考虑摄入的量。*清淡餐通常由土司和清饮料。含油炸或油腻的食物或肉类可以延长胃排空时间，需要额外的禁食时间（如8 h以上）。在确定适当的禁食时，必须考虑摄入的食物的数量和种类。Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:application to healthy patients undergoing elective procedures:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters.Anesthesiology.2017;126:374-393.缩短禁饮时间遇到的问题缩短禁饮时间遇到的问题对缩短禁食水理解不全对清饮料概念和用法也是模糊病房医生、护理：缩短禁饮时间，会被麻醉医生推迟甚至暂停手术吗？麻醉医生：万一返流误吸了，我有责任吗？在未形成广泛共识前，患者会得到不同的答复接台手术会有提前可能手术衔接时会时间不确定性主观因素主观因素客观因素客观因素我们现在做的我们现在做的l针对第一台手术患者针对第一台手术患者l糖水或水糖水或水l可分次喝，总量及时间限制可分次喝，总量及时间限制二二 术前准备术前准备 戒烟至少2周可明显减少术后并发症 戒酒2周明显改善血小板功能，推荐戒酒4周 术前不常规给予镇静药和阿片类药 以减少术后苏醒延迟 老年人术前应谨慎给予抗胆碱药物和苯二氮卓类药物 以降低术后谵妄三三 术中呼吸的管理术中呼吸的管理 低潮气量 6 8 ml/kg 中度PEEP 58 cmH2O FiO260%吸呼比 1.0：（2.02.5），慢阻肺1.0：（3.04.0）PaCO2 3545mmHg，以PETCO2评估 间断性肺复张，至少手术结束前、气管拔管前1次，防止肺不张 胰腺手术后肺部并发症显著高于中下部手术，尽量通气驱动压（Pplat-PEEP）13cmH2O四：阻滞麻醉四：阻滞麻醉 全身麻醉：全身麻醉：周转快操作简单避免神经阻滞潜在的并发症 阻滞麻醉：阻滞麻醉：依据解剖定位、异感，有可能效果差或者无效椎管内阻滞、神经阻滞操作耽误时间神经损伤，局麻药中毒潜在的并发症全身麻醉天下全身麻醉天下阻滞麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平阻滞麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛椎管内阻滞椎管内阻滞切口浸润阻滞切口浸润阻滞神经丛阻滞神经丛阻滞阻滞阻滞/浸润麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平浸润麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平减少伤害性刺激传入中枢，降低应激反应提供良好术中、术后镇痛，早下床活动减少阿片类镇痛药物使用减少阿片类药物副作用膝关节置换：封皮时逐层浸润关节镜手术：关节腔内给药胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次骨科胸外科即使微创：切皮前浸润胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）扁桃体切除浸润；LC腔镜孔浸润等超声引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞 超声可视化 超声引导下神经阻滞应用越来越广泛 药物：不同浓度的罗哌卡因超声引导筋膜阻滞：腹横肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前锯肌平面及竖脊肌平面外科手术医生局部浸润麻醉外科手术医生局部浸润麻醉-0.5%-0.5%或或0.375%0.375%罗哌卡罗哌卡因因膝关节置换：封皮时逐层浸润关节镜手术：关节腔内给药胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次骨科胸外科即使微创：切皮前浸润胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）扁桃体切除浸润耳鼻喉科腔镜手术缝皮前或结束，腔镜切口浸润五：输液五：输液开放性输液限制性输液19世纪世纪30年代年代20世纪世纪50年代年代干湿之争目标导向液体治疗2001，River目标导向液体治疗目标导向液体治疗（GDT）开放性输液开放性输液限制性输液限制性输液27505388ml9982740ml 目标导液体治疗（目标导液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）1966-2008年研究1.赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志,2018,38(1):8-13推荐推荐目标导向液体治疗目标导向液体治疗（GDT）l 通过在实时监测心排血量监测心排血量的指导下使用血管活性药物或补液血管活性药物或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平，保证重要脏器的灌注和氧保证重要脏器的灌注和氧供。供。目标尽量减少机体液体量的改变目标尽量减少机体液体量的改变l 动态指标：每搏变异量（每搏变异量（SVV）、）、动脉脉压变异（PPV）、灌注指数l 实时监测SVV仪器和方法：TEE，多普勒超声心动图经肺热稀释结合脉搏轮廓分析(PiCCO技术)脉搏波形分析(noTrac技术)以及锂稀释技术Stroke Volume Variation(SVV)Stroke Volume Variation(SVV)围术期液体管理流程围术期液体管理流程肝脏、肝脏、PD、胃、结直肠手术输液、胃、结直肠手术输液 GDFT为基础 液体种类：乳酸林格或其他平衡晶体液，推荐不含乳酸的醋酸林格液，人工胶体，血制品 推荐适当使用激动剂，维持血压波动20%，对特殊人群：如阻塞性心脑血管疾病，血压接近或略高基础值 研究表明腹腔镜肝脏手术1 限制性补液（2 4 mlkg-1h-1），维持较高SVV（10%20%）减少出血 SVV维持在12%15%较CVP5cmH2O，转开腹率和失血量下降1.Effect fo stroke volume variation-directed fluid management on blood loss during living-donor right hepatectomy:a randomized controlled study.Anaeshtesia,2015,70(10):863-871 液体平衡液体平衡-补与排的思考补与排的思考既往研究：入量：干预措施，出量：监测指标扩容后利尿：对第三间隙液体影响利尿剂：甘露醇？速尿？保持容量出入平衡监测电解质入入出出六：围术期低体温六：围术期低体温l低体温：机体中心温度机体中心温度3636l原因：麻醉药物抑制机体体温调节功能手术致热量大量丢失所致凝血功能异常心血管事件增加免疫功能抑制药物代谢异常围术期低体温围术期低体温保温前保温前保温后保温后围术期体温维持围术期体温维持体温监测保持温暖环境加热毯、暖风机、加热床垫、循环水服静脉输入液体加温体腔冲洗液加温目前 我院每个手术间配备暖风机麻醉前后、术中不影响手术、苏醒时使用七：围术期镇痛七：围术期镇痛外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛中枢敏化外周敏化镇痛镇痛-ERAS-ERAS的核心问题的核心问题疼痛恶心肠麻痹肌肉痉挛睡眠障碍影响咳嗽咳痰转为慢性疼痛多模式镇痛多模式镇痛不同镇痛药物阿片类非甾体类激素类Ca通道阻滞剂NMDA受体拮抗剂2受体激动剂不同镇痛方法预防性镇痛椎管内阻滞筋膜阻滞切口浸润静脉镇痛围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛1 1例例患者：右肾肿瘤并下腔静脉血栓，拟行开腹肾切除+下腔静脉取栓术l术前1天右肾动脉栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注两次杜冷丁不佳，PCIA：右美200ug+羟考酮10mg+舒芬50ug100mll术前术毕时：双腹横肌平面阻滞+腹直肌后鞘阻滞，并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug100ml手术切口苏醒后苏醒后八：术后恶心呕吐八：术后恶心呕吐术后恶心呕吐(postoperative nausea andvomiting，PONV)生率约为2535，高危人群为70%危险因素：危险因素：女性PONV或晕动症病史非吸烟者阿片类药物使用吸入麻醉药使用成年人50岁腹腔镜手术方式(胆囊切除术、妇产科手术)剖宫产PONV的预防的预防多模式预防多模式预防PONV策略策略非药物预防非药物预防区域麻醉，减少全麻减少吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚缩短禁饮时间，碳水化合物尽量减少使用阿片类药物药物预防药物预防5-HT3受体拮抗药(司琼类)糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙)抗组胺类药(美克洛嗪)丁酰苯类(氟哌啶醇)M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴)NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)；PONV的预防的预防 推荐不同作用机制的药物复合使用 PONV高危患者应用2种或2种以上的联合预防策略九：促进术后胃肠蠕动九：促进术后胃肠蠕动肠麻痹时间决定患者术后(腹部术后)住院时间长短的主要因素之一胃肠蠕动减少阿片减少阿片类用量类用量减少液体输入不插鼻饲管咀嚼口香糖 早期下床、进食各个环节相互影响各个环节相互影响缩短禁饮时间减少术中补液量减少阿片减少阿片类用量类用量神经阻滞神经阻滞多模式多模式镇痛镇痛降低PONV促进胃肠功能恢复体温维持睡眠好早下床ERASERAS以安全为前提以安全为前提 ERAS理念以循证医学为证据 术后恢复强调的是质量，而非速度 “Emphasize that the key surgical end points is the quality rather than speed of recovery”以“enhanced recovery after surgery”代替“fast-track surgery”Cassandra Pogatschnik et al.Review of preoperative carbohyrate loading.Nutrition in Clinical Practice 2016ERAS在保证医疗安全的前提在保证医疗安全的前提 尽可能让患者舒适 减少不良反应 缩短住院日 加速康复提高患者术后舒适度的思考提高患者术后舒适度的思考全麻、椎管内麻醉去枕平卧6h薄枕，侧卧位苏醒后几小时须滴水未进胃管、尿管、引流管术后监护仪器报警，血压测量抿几毫升水麻醉后放，不放，早拔中央监护