“动物疫病净化示范场”、“动物疫病净化创建场”申请相关表格

附件规模化养殖场动物疫病净化创建场、动物疫病净化示范场申报指南（试行）（2015 版）一、申报条件（一）申报“动物疫病净化创建场”的养殖场应当符合以下条件：1.符合规模化养殖场动物疫病净化创建场评估标准（试行）（2015 版）必备条件和现场审查要求；2.能够提供动物疫病预防控制机构要求的其它材料。（二）申报“动物疫病净化示范场”的养殖场应当符合以下条件：1.符合规模化养殖场动物疫病净化示范场评估标准（试行）（2015 版）必备条件和现场审查要求；2.具有有资质兽医实验室出具的近一年内检测报告并且结果符合所申报病种净化评估标准；3.能够提供动物疫病预防控制机构要求的其它材料。二、申报流程（一）申报“动物疫病净化创建场”和“动物疫病净化示范场”的养殖场，应填写动物疫病净化创建场/示范场申报书， 向所在地县级动物疫病预防控制机构提出申请。（二）县级动物疫病预防控制机构在收到申请之日起 5 个工作日内对材料进行初审，符合条件的经市级动物疫病预防控制机构复核并签署意见后上报省级动物疫病预防控制机构复审，复审合格的上报中国动物疫病预防控制中心。（三）养殖场在申报材料被受理后，应做好随时迎检准备， 如撤销申请，取消本批及下批申报资格。（四）动物疫病预防控制机构在组织现场评审前 7 日通知提出申请的养殖场，提出申请的养殖场所在地动物疫病预防控制机构应选派人员配合评审工作。（五）“动物疫病净化创建场”的评估由评估小组进行现场评审。“动物疫病净化示范场”的评估由现场评审和实验室检测两部分组成，评估小组负责现场评审、现场采样监督和实验室检测结果的确认，养殖场所在地的省级动物疫病预防控制机构负责组织现场采样，相关实验室负责实施实验室检测。（六）对通过评估的养殖场，中国动物疫病预防控制中心颁发“动物疫病净化创建场”、“动物疫病净化示范场”牌匾，并对外公布。未通过评估的养殖场，可以在 6 个月后按照本指南及评估工作安排重新申请。编号：动物疫病净化创建场/示范场申报书养殖场名称（公章）：养殖场类型：养殖场地址：申请类型：申请评估病种：申请日期：联系人：联系方式：填写说明1.本申报书由中国动物疫病预防控制中心统一编制，编号由中国 动物疫病预防控制中心统一编写。2.本申报书由申请单位填写，经县、市、省级动物疫病预防控制 机构审核后由省级动物疫病预防控制机构统一报送。3.本申报书纸质版、电子版各一份，纸质版寄送至中国动物疫病 预防控制中心疫情监测处，电子版上传至“全国动物卫生监测信 息平台”。4.填报内容必须客观真实。5.表1-9由申请单位填写，表10由审核机构填写。6.附件1-5由申报单位提供，附件6-12由县级疫控机构核对原件 后复印并加盖公章。7.需要提交的材料按顺序装订成册。申报材料目录序号材料编号材料名称备注1表1基本信息登记表提供纸质材料及excel电子版2表2生产情况汇总表根据申报养殖场畜禽类别不同，提供相应的纸质材料及excel电子版3表3种源管理情况表提供纸质材料及excel电子版4表4免疫情况表5表5消毒及无害化处理措施6表6本年度主要疫病监测计划7表7近三年疫病监测情况汇总表至少提供在申报评审前三年的自行检测或委托其它检测机构检测的检测报告，由县级疫控机构现场审核监测报告原件并核实表7（仅填写表7，不需提供检测报告复印件）；根据申报养殖场畜禽类别不同，提供相应的纸质材料及excel电子版8表8人员情况（主要管理人员、技术人员名单）提供纸质材料及excel电子版9表9技术规程与管理制度清单10表10动物疫病净化示范场/创建场资格评审意见表根据申报类型不同，提供提供相应的纸质材料及excel电子版11附件1申请单位基本情况介绍提供纸质材料及扫描件电子版12附件2养殖场布局平面图13附件3净化技术方案14附件4净化工作总结15附件5声明16附件6近一年内有资质的兽医实验室动物疫病检测合格 报告复印件县级疫控机构审核原件后在复印件注明“ 复印件与原件相符”并加盖公章；提供书面材料及扫描件电子版17附件7种畜禽生产经营许可证复印件（奶牛场除外）18附件8动物防疫条件合格证复印件19附件9组织机构代码证复印件20附件10营业执照复印件21附件11法人或业主身份证明复印件22附件12本场专职兽医人员执业兽医资格证书表1.基本信息登记表一、基础信息场址纬度（6位小数）经度（6位小数）海拔（m）动物种类场点类型启用时间企业性质投资（万元）2014年净利润（万元）占地总面积（m2）生产区面积（m2）辅助区面积（m2）总建筑面积（m2）生产建筑面积（m2）辅助建筑面积（m2）二、联系方式法人代表联系电话邮箱场长联系电话邮箱净化负责人联系电话邮箱三、人员情况（职工总数人）管理人员总数技术员总数饲养员总数硕士及以上人数本科生人数大专生人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数四、卫生防疫情况调查项目内容结果备注（选择其他项需填写）基本条件本场是否有专职驻场兽医3公里内是否有其他养殖场、交易市场或者屠宰场是否与主要交通干道有效隔离生活区、生产区是否完全分开栋舍情况（开放、半开放、全封闭）生产区、无害化处理区是否完全分开是否为全进全出生产模式全进全出饲养模式（按舍/按场）是否有独立产房饮水来源饲料来源无害化处理栋舍粪污处理方式病死动物处理方式粪便处理方式消毒饲料进入场区是否有专用通道人员进入场区是否有专用通道外售动物是否有专用通道是否有废弃物出场专用通道车辆、人员进出场区是否消毒饮用水是否消毒饲料是否消毒种源本场是否从场外其他地方引种引种来源最近一次引种时间本场引进种畜禽/精液是否对其进行疫病病原学检测引进种畜禽是否进行隔离引进种畜禽隔离方式本场对外销售动物或精液的方式监测净化本场是否定期进行免疫抗体检测本场是否定期进行病原监测本场是否自行开展血清学监测本场开展疫病净化的时间开展的主要净化病种最希望开展净化的病种防疫支出上年度疫病检测费用支出（万元）上年度消毒药支出（万元）上年度疫苗支出（万元）上年度兽药支出（不含疫苗）（万元）上年度防疫设施建设支出（万元）表2-1. 生产情况汇总表（种猪场）统计周期： _年_月到_年_月填报时间：生产规模种公猪种母猪后备猪保育猪生长猪哺乳仔猪合计上年末存栏数（头）目前总存栏数（头）生产母猪存栏数（头）头胎母猪2-3胎4-6胎6胎以上总计生产指标母猪配种受胎率（%）母猪配种分娩率（%）平均每窝产仔数（头）平均窝产活仔数（头）平均窝产健仔数（头）初生仔猪成活率（%）断奶仔猪成活率（%）保育阶段成活率（%）育成阶段成活率（%）种公猪死亡数（头）种公猪淘汰数（不含死亡数）种公猪年更新率（%）生产母猪死亡数（头）生产母猪淘汰数（不含死亡数）生产母猪年更新率（%）后备母猪死亡数后备母猪淘汰数（不含死亡数）后备母猪淘汰率（%）饲养品种品种名称种公猪种母猪后备公猪后备母猪合计栋舍分布栋舍号栏位数设计存栏量生产阶段存栏数（产房只填写母猪数）产房仔猪数备注：栋舍分布存栏数一栏产房母猪数、仔猪数分开填写统计周期： _年_月到_年_月表2-2. 生产情况汇总表（种鸡场）填报时间：生产规模曾祖代祖代（套）父母代（套）商品代（套）合计上年末存栏数（套）当前总存栏数（套）养殖方式（平养/笼养）备注生产指标本批次引入时间淘汰时间饲养周期（天）平均死亡率（%）育成期之前死亡率（%）育成期后死亡率（%）育雏成活率（%）平均淘汰率（%）产蛋期月死淘率（%）总平均产蛋率（%）种用公鸡死亡数（只）种用公鸡淘汰数（不含死亡数）高峰期产蛋率（%）种用母鸡死亡数（只）种用母鸡淘汰数（不含死亡数）上批次引入时间淘汰时间饲养周期（天）平均死亡率（%）育成期之前死亡率（%）育成期后死亡率（%）育雏成活率（%）平均淘汰率（%）产蛋期月死淘率（%）总平均产蛋率（%）种用公鸡死亡数（只）种用公鸡淘汰数（不含死亡数）高峰期产蛋率（%）种用母鸡死亡数（只）种用母鸡淘汰数（不含死亡数）主要饲养品种品种名称曾祖代祖代（套）父母代（套）栋舍分布栋舍号笼位数（栏数）设计存栏量周龄生产阶段存栏数表2-3. 生产情况汇总表（奶牛场）统计周期： _年_月到_年_月填报时间：生产规模生产母牛育成牛种公牛犊牛合计上年末存栏数（头）目前总存栏数（头）生产指标总产奶量（万升）每头每天平均产奶量（/头/天）最高产奶牛年产奶量配种母牛头数情期受胎母牛数产犊数流产母牛数生乳体细胞数（周平均数）生乳细菌总数（周平均数）公畜死亡数（头）公畜淘汰数（不含死亡数）公畜年更新率（%）母畜死亡数（头）母畜淘汰数（不含死亡数）母畜更新率（%）饲养品种品种名称生产母牛青年牛种公牛合计栋舍分布栋舍号栏位数设计存栏量现存栏数生产阶段表2-4. 生产情况汇总表（种羊场）统计周期： _年_月到_年_月填报时间：生产规模种公羊种母羊青年羊羔羊合计上年末存栏数（只）目前总存栏数（只）生产指标母羊配种头数母羊分娩头数母羊流产头数产羔数羔羊死亡数种用公羊死亡数（只）种用公羊淘汰数（不含死亡数）种用公羊年更新率（%）种用母羊死亡数（只）种用母羊淘汰数（不含死亡数）种用母羊年更新率（%）饲养品种品种名称种公羊种母羊青年羊合计栋舍分布栋舍号栏位数设计存栏量生产阶段现存栏数表3. 种源管理情况表1. 引种情况引入时间品种数量性别引种来源国家省公司名称本场外引入种畜禽本场外引入精液2. 近一年内提供种用动物情况年/月提供种用公畜数量（头）提供种用母畜数量（头）提供精液数量（mL）提供种禽数量（套）销售范围主要销售地点 本集团公司 本省内 国内其他省 国外3. 种源动物疫病监测情况疫病检测项目检测范围检测机构名称检测范围检测方法检测方式引进种畜禽引入精液外售种畜禽外售精液备注：自繁自养场点需填写建场以来主要引种情况，其他场点填写近三年引种情况。表4. 免疫情况登记表疫苗使用免疫病种疫苗名称/亚型疫苗生产厂家疫苗类型疫苗来源疫苗成本（元/头份）本场免疫程序（详细描述本场疫病免疫程序，包括免疫时间、使用疫苗及数量、免疫阶段，可另附页）表5. 消毒及无害化处理措施消毒消毒对象消毒方式消毒频次消毒药更换频次消毒药名称生产厂家备注入场消毒池入场车辆入场人员人员进入生产区栋舍环境其他 其他 其他 无害化处理处理对象处理方式处理能力设施设备备注粪便污水病死动物场区垃圾表6. 本年度主要疫病监测计划监测项目监测动物群体检测方法备注（检测方法选择“其他”的需填写）检测频率（次/年）抽样方式每次检测数量（头/只）每次检测数占所在群比例（%）备注：监测项目一栏填写需具体到某种疫病的某个项目，例如猪瘟病原、猪瘟抗体、禽流感抗体、禽流感病原等。报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量检测项目及结果猪瘟抗体猪蓝耳病抗体口蹄疫O型抗体口蹄疫非结构蛋白抗体猪伪狂犬病gB抗体猪伪狂犬病gE抗体猪瘟病原猪蓝耳病病原猪口蹄疫病原其他 检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数汇总0000000000000000000000平均阳性率/合格率#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!表7-1. 近三年疫病监测情况汇总表（猪场）备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检（本场自行检测或者本场所在集团公司实验室进行的监测）、委托检验（由本场送样，委托第三方机构进行的检测）、监 督检验（由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验）；本表最后两行自动统计，请勿修改；若一页不够，可复制本表填写。报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量检测项目及结果禽流感免疫抗体(RE-6)禽流感免疫抗体(RE-7)新城疫免疫抗体禽流感病原新城疫病原禽白血病病毒分离禽白血病p27抗原禽白血病J 亚型抗体禽白血病A/B亚型抗体鸡白痢抗体检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数汇总0000000000000000000000平均阳性率/合格率#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!表7-2. 近三年疫病监测情况汇总表（鸡场）备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检（本场自行检测或者本场所在集团公司实验室进行的监测）、委托检验（由本场送样，委托第三方机构进行的检 测）、监督检验（由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验）；本表最后两行自动统计，请勿修改；若一页不够，可复制本表填写。报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量检测项目及结果口蹄疫O型抗体口蹄疫A型抗体口蹄疫亚洲I型抗体口蹄疫非结构蛋白抗体口蹄疫病原布病抗体布病病原结核菌素r 干扰素结核菌素变态反应其他 检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数汇总0000000000000000000000平均阳性率/合格率#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!表7-3. 近三年疫病监测情况汇总表（牛场）备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检（本场自行检测或者本场所在集团公司实验室进行的监测）、委托检验（由本场送样，委托第三方机构进行的检测）、监督 检验（由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验）；本表最后两行自动统计，请勿修改；若一页不够，可复制本表填写。报告编号检测日期检测类型检测机构采样群体采样群体存栏量采样数量检测项目及结果口蹄疫O型抗体口蹄疫A型抗体口蹄疫亚洲I型抗体口蹄疫非结构蛋白抗体口蹄疫病原布病抗体布病病原其他其他检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数检测数阳性数汇总00000000000000000000平均阳性率/合格率#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!表7-4. 近三年疫病监测情况汇总表（羊场）备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检（本场自行检测或者本场所在集团公司实验室进行的监测）、委托检验（由本场送样，委托第三方机构进行的 检测）、监督检验（由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验）；本表最后两行自动统计，请勿修改；若一页不够，可复制本表填写。表8.主要管理人员、技术人员和获证特有工种人员名单序号姓名性别出生年月本场职务在本场工作时间从事的本岗位的时间职称学历毕业院校1234567891011121314151617181920表9.技术规程与管理制度清单序号技术规程/管理制度名称制定时间备注1234567891011121314151617181920备注：包括种畜禽饲养、防疫、管理等技术规程和制度等；仅提供制度名称，不需要提供制度内容和文件表10-1. 动物疫病净化示范场资格评审意见表县级动物疫病预防控制机构初审意见负责人签字:公 章:日期:市级动物疫病预防控制机构复核意见负责人签字:公 章:日期:省级动物疫病预防控制机构复审意见负责人签字:公 章:日期:备注表10-2. 动物疫病净化创建场资格评审意见表县级动物疫病预防控制机构初审意见负责人签字:公 章:日期:市级动物疫病预防控制机构复核意见负责人签字:公 章:日期:省级动物疫病预防控制机构复审意见负责人签字:公 章:日期:备注附件 1申请单位基本情况介绍养殖场在编写申请单位基本情况介绍时，要求从以下几个方面进行阐述：1.养殖场概况（包括场址选择与周围环境）。2.生产能力（包括养殖品种、来源及规模；种畜禽生产技术水平情况；生产及配套设施情况；生产经营管理、档案管理等制度制订情况）。3.动物防疫情况（包括动物防疫设施建设，动物免疫程序执行情况，防疫消毒、无害化处理设施设备购置和运行等）。4.技术水平（管理及技术人员配备情况、管理及技术人员学历职称等）。5.经济效益。注：申请单位基本情况介绍要求 500 字以上。附件 2养殖场布局平面图包括：场址位置平面图和场内各功能区平面布局图，要求标注各分区及栋舍号附件 3净化技术方案内容涵盖：申报病种净化依据的标准、采取技术路线和方法； 如申报多个病种，将各疫病分开写。附件 4净化工作总结内容涵盖：1开展“动物疫病净化创建场”或“动物疫病净化示范场” 工作的背景（为什么要实施）.2采取的措施：（1）组织机构（管理层情况、加强领导、制定方案）；（2）人员（岗位设置、技术培训、持证上岗等情况）；（3）资金保障；（4）基础设施建设（已有的基础建设、新建、改建等）；（5）环境建设（排污、环评等）；（6）实验室建设（配置的设备、能开展的工作、已开展的工作及效果）；（7）防疫情况（8）投入品质量控制（饲料、兽药、添加剂采购和使用质量控制、供应商评价、饮用水质量控制等）；（8）生物安全措施的落实。3取得的成绩（以数据说明）：（1）主要疫病控制与净化效果(免疫率、抗体滴度、主要疫病控制、死亡率、疫情状况)；（2）种畜禽的生产性能及健康水平（3）对企业生产、经济效益的影响。4当前发展中存在的突出问题。5今后的工作思路。附件 5声明本场承诺：1. 近两年内（自年月日到年月日）未发生过重大动物疫情及净化病种（病名）的流行。2. 自查符合“动物疫病净化创建场”或“动物疫病净化示范场”评估标准。3. 所提供材料真实可信。以上报告情况属实，本场承担未如实报告的责任和后果。负责人签字：日期：企业公章：附件 6近一年内有资质的兽医实验室动物疫病检测合格报告附件 7种畜禽生产经营许可证复印件（奶牛场除外） 附件 8附件 9附件 10附件 11附件 12动物防疫条件合格证复印件组织机构代码证复印件营业执照复印件法人或业主身份证明复印件本场专职兽医人员执业兽医资格证书