CRRT适应症和介入时机

CRRTCRRT适应症和介入时机适应症和介入时机济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院ICUICU谢颖光谢颖光CONTENTSCONTENTSpCRRT原理pCRRT适应症pCRRT介入时机CRRTCRRT的定义的定义p Continuous 连续连续性性p Renal 肾肾/肾功能肾功能p Replacement 替代替代p Therapy 治疗治疗连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗 把血引出体外，经半透膜利用渗透，弥散与超滤的作用，达到清除体内代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗目的的过程，称为血液净化。CRRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法Remove excess fluidRegulate acid/base balanceRemove waste products and toxinsUrea CreatinineRegulate electrolyte levelsRetention of essential compoundsAlbumin,HemoglobinBasic 4 The Dialyzer;Gambro Basic Manual High PressureLow PressureFluid VolumeReductionTrans Membrane Pressure(TMP)EffluentBlood in压力梯度差形成的液体移动清除水Blood OutHigh PressureLow Pressure弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000CRRTCRRT常用治疗模式常用治疗模式SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换血浆置换 plasma exchange PAP 血浆吸附灌流血浆吸附灌流 plasma absorption and perfusion CONTENTSCONTENTSpCRRT原理pCRRT适应症pCRRT介入时机12血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）适应症适应症肾脏疾病肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病CRRT适应症13适应证适应证 p肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）14适应证适应证p非肾性疾病 MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝性脑病肝性脑病药物或毒物中毒药物或毒物中毒严重液体潴留严重液体潴留需要大量补液需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征过高热过高热血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）CRRT-CRRT-治疗指征治疗指征重症患者并发肾功能重症患者并发肾功能损害损害CRRT非肾脏疾病或肾功损非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要害的重症状态，主要用于器官功能不全支用于器官功能不全支持、稳定内环境、免持、稳定内环境、免疫调节等疫调节等虽然虽然CRRTCRRT和和IRRTIRRT在对在对ARFARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，重症患者死亡率影响方面无显著差异，但但CRRTCRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学、清除过多体液和在肾功能恢复率、稳定血液动力学、清除过多体液和远期依赖透析方面却明显优于远期依赖透析方面却明显优于IRRTIRRT 重症患者合并重症患者合并ARFARF的肾替代治疗模式推荐的肾替代治疗模式推荐CRRTDCRRTD级级 血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）Tonelli M，et al.Am J Kidney Dis.Nov 2002;40(5):875-885.CRRT-CRRT-治疗指征治疗指征BellomoBellomo等专家提出，高剂量等专家提出，高剂量RRTRRT可以显著改善感染性休克患可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率。但最新的研究认为，高剂量者的血液动力学和提高生存率。但最新的研究认为，高剂量的的RRTRRT在改善预后方面没有体现出任何优势在改善预后方面没有体现出任何优势 Joannes-BoyauJoannes-Boyau O O，et al.Intensive Care Med,2013,39(9):1535-1546et al.Intensive Care Med,2013,39(9):1535-1546CRRTCRRT治疗治疗-全身感染全身感染指征指征 不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是是7272小时内开始小时内开始 另外一个小样本另外一个小样本RCTRCT研究显示，发病研究显示，发病4848小时内接受小时内接受CVVHCVVH，其改善血液动，其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病力学和短期存活率的疗效优于发病9696小时开始血滤的疗效小时开始血滤的疗效模式模式 短时血液滤过短时血液滤过(SVVH)(SVVH)持续血液滤过持续血液滤过(CVVH)(CVVH)剂量剂量 目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。由于研究未按照体重计算，难目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。由于研究未按照体重计算，难以推荐以推荐ml/kg/hml/kg/h，可采用高治疗剂量，可采用高治疗剂量 Jiang HL，et al.World J Gastroenterol.Aug 21 2005;11(31):4815-4821.CRRTCRRT治疗治疗-重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)(SAP)指征指征 当药物治疗无效时，当药物治疗无效时，CRRT也可用于顽固性心力衰竭也可用于顽固性心力衰竭的治的治疗。停止指征的循征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗。停止指征的循征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤疗目的达到，即应停止血滤 小样本小样本RCT研究显示，研究显示，CRRT组治疗的患者，体重、血尿组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加 Libetta C,Sepe V,Zucchi M,et al.Nephrol Dial Transplant.Jul 2007;22(7):2013-2019.CRRTCRRT治疗治疗-顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无ARFARF的发生，也需要的发生，也需要尽早尽早接受接受RRTRRT的治疗的治疗横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液超高通量滤器可在超高通量滤器可在4848小时内将血肌红蛋白浓度从小时内将血肌红蛋白浓度从100000g/L100000g/L降至降至16542g/L16542g/L，疗效显著高于常规滤器，疗效显著高于常规滤器 CRRTCRRT治疗治疗-横纹肌溶解横纹肌溶解高钠和低钠血症均可接受高钠和低钠血症均可接受RRTRRT治疗，但时机难定治疗，但时机难定RRTRRT的各种模式均可用于血钠的调控，的各种模式均可用于血钠的调控，CVVHDFCVVHDF较较CVVHCVVH更容易将更容易将血钠离子浓度调整到正常范围血钠离子浓度调整到正常范围治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每2424小时降低小时降低10%10%以内，以避免脑水肿和颅内高压以内，以避免脑水肿和颅内高压治疗慢性低钠血症时，治疗慢性低钠血症时，24h24h内血清钠上升速度不能超过内血清钠上升速度不能超过12mmol/L12mmol/L，注意快速升高血钠可能引起桥脑脱髓鞘样病变，注意快速升高血钠可能引起桥脑脱髓鞘样病变严格控制血钠变化速率严格控制血钠变化速率CRRTCRRT治疗治疗-重度血钠异常重度血钠异常CONTENTSCONTENTSpCRRT原理pCRRT适应症pCRRT介入时机传统传统ARFARF标准标准ADQI RIFLEADQI RIFLE分级诊断标准分级诊断标准AKIN AKIN 关于关于AKIAKI分级诊断标分级诊断标准准 ScrScr标准标准尿尿 量量分分 级级ScrScr或或GFRGFR尿尿 量量ScrScr标准标准分期分期危险（危险（RiskRisk）ScrScr上升至或超过上升至或超过原来的原来的1.51.5倍倍或或GFRGFR下降下降25%25%0.5 ml/kg/h66小时小时ScrScr增加增加26.4umol/L(0.3mg/dl)26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基线的或增至基线的150-200150-200（1.5-21.5-2倍）倍）1 1期期损伤损伤（InjuryInjury）ScrScr上升或超过原上升或超过原来的来的2 2倍倍或或GFRGFR下降下降50%50%12小时小时增至基线增至基线200-300200-300（2-32-3倍）倍）2 2期期ScrScr上升上升至或超过至或超过原来的原来的3 3倍倍400-500 ml400-500 ml/24/24小时小时 0.3ml/kg75%75%或或Scr4 mg/dl,Scr4 mg/dl,急性增加急性增加0.5mg/dl0.5mg/dl24小时小时或无尿或无尿1212小小时时增至基线增至基线300以上（以上（3倍）或倍）或Scr354umol/l(4mg/dl),且急性增加且急性增加44umol/l(0.5mg/dl)3 3期期肾功能丧失肾功能丧失（LossLoss）持续肾衰竭持续肾衰竭44周周终末期肾病终末期肾病（ESRDESRD）持续肾衰竭持续肾衰竭33月月AKI/ARFAKI/ARF的的RIFLERIFLE分级诊断标准分级诊断标准 Bellomo R,et al.Crit Care.2004,8(4):R204-12.Molitoris BA,et al.Nat Clin Pract Nephrol.2007,3(8):439-442.24p重症AKI 常与MODS合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKIp重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多pICU需肾脏替代治疗的AKI是维持性血液透析的高危人群,死亡率 50%重症重症AKIAKI的临床特点的临床特点25重症重症AKIAKI流行病学流行病学26Intensive Care Med.2000,26:915-21.急性肾衰竭是急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素死亡率的独立危险因素重症重症AKIAKI流行病学流行病学27重症重症AKIAKI流行病学流行病学28RIFLE/AKINRIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机与肾脏替代治疗时机p207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率 风险（Risk）22%损伤（Injury）24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD 53%p国内类似研究 90天死亡率 风险组 25%损伤组 36%衰竭组 60%RIFLE不能用于判断患者是否需要行不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度上评估，但可在一定程度上评估RRT后的死亡风险后的死亡风险29开始开始CRRTCRRT治疗时机的流程治疗时机的流程 “3A Steps3A Steps”p绝对指征（absolute indication)pAKI和辅助治疗（adjuvant role of RRT)p评估（access)Bagshaw SM,et al.Crit Care,2009,13(6):31730第一步：第一步：CRRTCRRT的绝对指征的绝对指征31第二步：第二步：AKIAKI的的CRRTCRRT若患者无CRRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？p如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏p评估病情严重程度 RIFLE-R/I或AKIN-/级为轻中度 RIFLE-F 或AKIN-为重度p重度AKI行CRRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化32第三步：辅助治疗第三步：辅助治疗p对无CRRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有“非肾指征”p这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛盾p合理使用不同RRT方法3334治疗时机治疗时机p单纯性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时p重症AKI血清肌酐增至基线水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）35治疗时机治疗时机p脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗p危重患者出现下列情况可考虑给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 容量过多 急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 版）版）36建议：开始治疗时机建议：开始治疗时机AKI的的RIFLE诊断标准诊断标准 重症重症AKI单纯型单纯型AKI37CRRTCRRT治疗时机治疗时机来源来源研究设计研究设计样本样本分组因素分组因素结果结果Liu et al.(2006)多中心观察性多中心观察性243BUN水平水平(76 mg/dl)高氮质血症高氮质血症60天内死亡率显著天内死亡率显著升高升高Sugahara et al.(2004)单中心单中心RCT28尿量尿量(30ml/h3h vs20ml/h2h)早期组生存率和尿量恢复显著早期组生存率和尿量恢复显著高于延迟组高于延迟组Bouman et al.(2002)两个中心两个中心RCT106开始开始CRRT治疗的时间治疗的时间(25h)Scr(309 mol/L)早期早期CRRT治疗可显著提高住治疗可显著提高住院生存率院生存率38血流动力学血流动力学器官低灌注器官低灌注 脓毒血症脓毒血症内皮细胞内皮细胞衰竭衰竭凝血功能凝血功能酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱ARFARF，心衰，心衰肝衰、肝衰、ARDSARDS急性肺损伤急性肺损伤骨髓功能抑制骨髓功能抑制 脑损伤脑损伤多脏器衰竭多脏器衰竭死亡死亡CRRT治疗治疗 良好时机良好时机CRRT不良时机不良时机.I:Berl T,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.R:Bernner B-M,et al.N Engl J Med.2001;345:861-9.要改变以往的习惯思路要改变以往的习惯思路 不要等到特别的代谢或是生化出现严重异常才进行肾脏替代治疗。应当早不要等到特别的代谢或是生化出现严重异常才进行肾脏替代治疗。应当早期期CRRTCRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能干预，以打断恶性循环，支持脏器功能 感染性因素感染性因素非感染因素非感染因素内毒素内毒素39pCRRT为患者提供了一个可供选择的、稳定和改善内环境的治疗模式，更适合于危重患者pCRRT对AKI患者预后的影响是复杂的，受到很多因素的影响。只有在合适的患者，最佳的时机，采取个体化的RRT策略，才有利于改善预后 提倡应用更多更灵活的治疗方式提倡应用更多更灵活的治疗方式 Thanks！