认证申请书表格

受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日受理日期：年月日广东省食品药品监督管理局印制说明1、认证申请书用钢笔填写，内容准确、完整。本表可复印和下 载。2、报送认证申请书及其他申 报情况表 时，按有关栏目填写的 执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师 注册证明或专业技术职称证书的复印件。3、认证申请书以外的其他申 报资料，应使用 A4 型纸打印，并标明申报资料的目录及页码。企业名称邮政地址编码经营方式经营范围企业经济性质开办时间工人数职上年销售额（万元）执业药法定代职师表人务或技术职称执业药质量负职师责人务联系人电或技术职称传真话企业基本情况一年内有无 违规经营 或经销假劣药品问题市品药级违规经营或经销假劣药品问题的说明以及审查审查意见经办人（签字）年月日（公章）年月日查形经办人（签字）式审年月日GSP 认证申报资料初审表申报企业：审查项目一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施 GSP 情况的自 查报告审查结果三、企业负责人员和质量管理人 员情况表四、企业验收、养护人员情况表五、企业经营场 所、仓储验 收养护等设施、设备情况表六、企业所属药品经营单位情况表七、企业药品经营质量管理文件系 统目录八、企业管理组织机构的设置与职能框图九、企业经营场 所和仓库平面布局 图十、企业非因违法违规而销售假劣 药品的说明审查人：审查日期年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写 “合格 ”或“合理缺 项”字样。企业负责人员和质量管理人 员情况表填报单位：（盖章）是序姓职学所学否为技备号名务历专业执术职称注业药师填报日期：年月日注：填报本表时，请将执业药师证 明或专业技术职称证书的复印件附后。企业验收养护人员情况表填报单位：（盖章）序姓号名务职学所学历专业是否为技执术职称注业药师备填报日期：年月日注：填报本表时，请将执业药师证 明或专业技术职称证书的复印件附后。企业所属药品经营单位情况表填报单位：序号单位名称（盖章）报日期：填年经地址营方式月负责人日注备企业经营设 施、设备情况表填报单位：（盖章）报日期：填年月日营业场营业用房辅助用户办公用房备所及辅助、办面积面积面积注公用房药品储存用仓库验收养护室其它仓库面积仓冷阴常温特殊管库库凉库库理药品专库总面面面积面积面积积积面仪器、设备积中药配送中饮片心配货场面其它设施和设备分装积室面积备注备注备注填写说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此 项”。2表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3“营业场 所及辅助、办公用房 ”栏目中 “辅助用 户”指库区中服务性或劳保用房屋。