慢性病健康管理工作总结

慢性病健康管理工作总结篇一：XX年慢性病健康管理上半年工作总结XX年慢性病健康管理上半年工作总结基本公共卫生慢 性病管理服务项目自开展工作以来，积极开展高血压、糖尿 病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据上级对慢性病患者 健康管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均 等化要求，对全镇现有在册的高血压、糖尿病患者进行管理， 现将开展情况总结如下：一、制定公共卫生管理服务方案：对辖区内所有35岁 以上高血压、2型糖尿病进行筛查、评估、确诊管理工作流程，做到 了慢性病个案实行一人一病一档案，、每个档案中有个人信 息表、健康体检表。填表书写要规范完整，各种辅助检查单 附贴体检表后，力争将慢病的健康管理率、规范管理率、控 制率达到上级要求。二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为 了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院郭大夫培训辖区内村卫 生室负责人，举办了慢性病管理工作培训活动，参加培训者 30余人。实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群 了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭、对社会的危害， 教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少两个疾病 的发生。指导目标人群倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运 动、心理平衡的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高 值血压、超重肥胖人群，以利推迟和预防高血压、2型糖尿 病的发生，并指导慢病患者规范用药，按各个患者的实际情 况决定防治措施。告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做 好危机患者的转诊工作，做好转诊记录和转诊后2周内主动 随访工作。实行一人一年一次健康体检，四次随访并给予康复错施指导，从而使慢性病到达 规范管理。三、全镇具体的工作开展结果：XX年按照上级要求， 开展慢性病管理服务项目。截止6月底，35岁以上人员首诊测血压 数是2484人，高危人群数是489人，高血压登记数是1736 人，纳入规范管理数是1559人，参加体检的人数是259人， 控制率达到85%，糖尿病登记数是246人，纳入规范管理数 是233人，参加体检的人数是40人，控制率达到86%。对以 上人员建立了个人管理档案，并按期进行随访。四、全镇防治慢性病工作取得了一些成效，但是还存 在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了旧的生活习惯，加之 部分人不够重视，所以需要我们加大健康教育宣传力度，达 到预防为主，防治结合。帮助慢性病患者医疗、康复、减少 慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。什贴卫生院公共卫生科慢病组XX年慢性病健康管理上半年工作总结什贴卫生院篇二：慢性病管理工作总结高血压、糖尿病管理工作总结随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活 方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为 危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、 并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安 全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防 止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院紧跟形势，开 展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月的工 作，现将工作情况做一总结。1，建立居民健康档案，筛查慢性病。我院自8月份开始开展全乡29个行政村的居民健康档 案创建工作，医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民 开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压；化 验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往 病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断 其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患 者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色， 冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将高血压、 糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血 压病人1029人，比原来增加了 481人，占建档人数的, 糖尿病病人204人，比原来增加了 73人。这说明我乡高血 压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强 健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不 良生活习惯。2，登记慢性病患者花名。根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性 病患者人数，高血压人数为548人，糖尿病人数为131人， 但从居民健康档案的统计结果来看，高血压人数为1030人， 糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守， 统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在 很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设。3,实施门诊首诊测血压。根据高血压患者健康管理服务规范的要求对全乡35 岁及以上的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时 为其测量血压。对第一次发现血压140/ 90mmHg的居民， 在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以 上血压高于正常，可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管 理中。在这项工作中我们根据上级指示，加强了 35岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。4,对乡村医生进行培训。我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培 训I，培训时间长达半月，培训内容有高血压、糖尿病知识， 高血压、糖尿病患者的健康管理，乡村医生和医院全体人员 都收看北京阜外心血管病医院的张慧敏教授的视频录像从 指南到实践一一高血压药物治疗及发展通过培训，增强了 乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病 工作的进展。5,按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随 访是慢病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了 解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心 率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具 体情况做具体处理。6，高血压高危人群的统计符合下列标准为高血压的高危人群：（1）肥胖（BMI 28）或超重（BMI24） （2）吸烟；（3）长期大量饮酒；（4） 高脂血症：（5）高血压病家族遗传史；对于符合上述危险因素的人群进行统计，总统计人数有 315人。下一步将逐步增加糖尿病高危人群的筛查。并做好登记工作。7,积极加强慢病健康教育俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮 酒等都会对高血压产生影响，我乡部分居民的还存在“没病 就是健康”的观念，对高血压的认识不够，为此，我院全年 组织12次健康讲座，调动全体医生巡回到各村去给村民讲 慢性病防治知识，老年人保健，以及妇女儿童保健，医院配 有手提电脑、投影仪等设备，为健康教育工作开展提供了方 便。8，工作心得体会虽然从我开始工作现在时间不长，但从这几个月的工作 中我深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远， 同时也体会到了农民对于健康的需求，从工作中我了解到农 村慢性病发病率高，患者服药和疾病治疗情况却不容乐观， 存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等 问题，因此对农村慢性病患者加强有效地健康教育，提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至 关重要，也是控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键， 目前高血压病的流行特点和防治现状仍是三高（高发病率、 高致残率和高致死率）、三低（低知晓率、低治疗率、低控 制率）和三不（不愿意服药、不难受时不服药、不按医嘱服 药）。因此开展多种形式的健康教育，改变不良生活习惯和 行为方式，促使其积极规范的治疗，提高自身健康维护能力， 提高治疗的依从性，可有效控制慢性病的发病及进展。在农 村，高血压病的药物治疗存在极大的盲目性，通常有这种情 况，患者同一类的药物同时吃好几种，有的人复方制剂和其 他类降压药同时使用，这无疑增加了不良反应，而导致降压 效果不明显或血压波动太大。不少农村病人认为“久病自成 医”凭着感觉自行增减降压药的种类和剂量，常常导致血压 骤然变化，甚至引起反跳性高血压及心绞痛等严重后果。XX年的展望。明年的慢性病工作要加大高血压规范管理，继续探索实 用、可行、有效地高血压规范管理模式。完善各项有关记录， 加强管理，以高血压为突破口，积累经验，以此带动其他慢 病的管理的开展，真正为群众解决解决病痛。篇三：XX年慢性病管理工作半年总结XX年慢性病管理半年工作总结在各领导的支持下淳溪卫生院加强慢病预防控治工作 力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健 康和生命安全。现将XX年上半年总结如下：一、高血压病防治管理实行门诊高血压病登记制度，35岁以上居民首诊测血压 率达到90%；本院继续建立居民健康档案的同时按照高 血压规范管理要求，对高血压患者进行了随访评估、分类干 预和健康体检，填写高血压患者随访服务记录表和健 康体检表。至5月31日止共建立健康档案44624份，其中 高血压患者健康管理5836人，管理的高血压患者中，随访 9854人次。二、糖尿病登记管理XX年本院在建立居民健康档案的同时对糖尿病疾病 建立专项档案，管理糖尿病病人1416人，并对糖尿病患者 进行随访评估、分类干预和健康体检，完成并填写2型糖 尿病患者随访服务记录表和健康体检表管理的糖尿病 患者，对糖尿病病人随访2325人次。三、其它慢性病管理XX年，已对脑卒中、冠心病、恶性肿瘤病人建立居民 健康档案，列入慢性病专项管理，脑卒中管理478人，冠 心病管理47人，恶性肿瘤532人，规范管理321人，进一 步加强随访管理。四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作预防保健和健康教育是防治慢性病最佳投入效益的干 预，加强辖区慢病管理，开展健康教育及宣传医疗保健知识， 对慢病患者进行回访、跟踪，加强慢病管理对辖区居民生命 质量的提高至关重要。针对不同阶段居民健康状况、热点咨 询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识 健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治 知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区。1、开展辖区主要慢病的健康教育。今年上半年举办咨 询、开展健康讲座30余次，受益居民1725人次。制作慢病 防治健康教育板报2次。2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为 重点，利用“世界防治结核病日”、“全国疟疾日” “控烟 宣传日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动， 普及防病知识，接受咨询145余人次，发放宣传资料250余 份。篇四：XX年慢性病工作总结XX年慢性病工作总结XX年基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病项目管理工 作在各级领导的大力支持和正确领导下，着力抓好项目管理 工作，加强高血压、2型糖尿病项目规范管理，通过规范管 理和行为干预有效预防和控制慢性病，最大限度地减少和延 缓慢性病并发症的发生，有效降低慢性病的危害。同时依据 国家基本公共卫生服务项目实施规范（XX版）和* 高血压患者健康管理服务项目工作指南及*2型糖尿病 患者健康管理服务项目工作指南，对乡镇卫生院从事高血 压、2型糖尿病项目管理人员进行了培训，并对项目工作作 了具体的督导和指导，从而使基本公共卫生服务高血压、2 型糖尿病项目管理工作走向规范有序开展。现将工作情况总结如下:一、制定基本公共卫生服务项目管理方案按照*高血压患者健康管理服务项目工作指南及 *2型糖尿病患者健康管理服务项目工作指南的要求， 制定了高血压、2型糖尿病项目管理实施方案，明确了县、 乡、村三级公共卫生项目管理的各级职责，实行了层层上报 的制度，形成了一条纵向链条，做到了各类数据有据可查， 有据可依，资料规范、数据清楚。力争全县基本公共卫生服 务管理项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。二、培训基本公共卫生服务项目管理人员（1）为了使全县公共卫生服务项目管理更加规范化、 有序化，使村、乡级各项目管理实施人员都能够明确自身的 职责、工作任务，以及具体的工作方法，并且能够达到全县工作统一化， 规范化。于今年3月5日至7日在*卫生院会议室针对各 项目工作指南举办了培训班，3月6日高血压、2型糖尿病 项目管理人员*在培训会上具体讲解了高血压、2型糖尿病 项目工作指南内容。参加培训70余人，按照高血压、2型糖 尿病健康管理工作指南的要求，针对各项目主要工作流程（1、 项目管理综合工作；2、项目患者的监测发现和摸底登记；3、 患者健康档案的建立；4、患者的随访评估和干预指导；5、 患者的年度健康体检；6、慢性病防治知识健康教育活动；7、 患者健康管理效果评价分析；8、项目工作数据统计和资料 的收集整理。）进行系统培训，指导各级公共卫生服务管理 人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿 病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领， 工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录各项目 工作数据，并及时汇总。及时发现目标服务管理人群，做到 及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，实 行一人一年一次体格检查，不少于四次随访并给予康复措施 指导，使高血压、2型糖尿病项目管理真正达到规范化。三、督导基本公共卫生服务项目管理工作为了解我县XX年基本公共卫生服务项目工作开展情况， 及时发现项目工作开展过程中存在的问题与不足，积极采取 改进措施，督促、指导开展项目工作，确保项目工作质量， 提高项目工作水平，卫生局统一按排，我们于7月3至22 日对全县15个乡镇卫生院及部分村卫生室基本公共卫生服 务项目工作开展情况进行了督导指导，查看了高血压项目，2型糖尿病项目内容，每看一个项目 都从资料的收集、整理、内容的制定；档案的管理；各登记 本的登记；各报表的填写和报送；随访、年检的合理度和真 实度；健康教育讲座和活动的开展情况等等内容进行认真详 细的查看，每发现一个问题都给于详细的指导，细到资料整 理的顺序，内容的制定，以及每张报表中每个数据如何填写， 如何做到上下，左右的统一等等，现场面对面进行指导，手 把手进行教学，力求达到最好的指导效果，尤其针对去年考 核比较差的几个乡镇，指导更为详细。年终，根据卫生局的 统一按排，我们于12月8日至17日深入14个乡镇卫生院 对全年的工作进行了年终考核，考核发现各家工作都有明显 进步，考核回来针对考核结果进行了打分和总结汇总。四、开展基本公共卫生服务项目宣传日活动XX年10月8日全国高血压日、11月14日联合国糖尿 病日，根据中心统一组织，中心及各级医疗机构、乡镇卫生 院组织专业人员深入各区繁华街道，设立咨询点，紧紧围绕 各活动日主题对广大群众开展了内容丰富的宣传活动，为前 来咨询的群众发放各种宣传资料，介绍宣传日活动背景和疾 病防治的相关知识，回答群众的各项提问，通过宣传活动， 提高了全县人民对高血压病、2型糖尿病主要危险因素的知 晓率，认识了不良生活习惯的危害性，强化了全民健康生活 方式的意识，深受广大群众的欢迎，收到了良好的社会效益。五、基本公共卫生服务项目工作开展情况XX年通过开展各种业务知识培训，开展工作督导指导， 并且通过邮箱、QQ以及手机电话随时为基层项目管理人员提 供细致的业务指导，使高血压、2型糖尿病项目在各个方面 的工作都较XX年有了很大程度的进步，可以说是有了质的 飞跃，年终考核各基层医疗机构在这两个项目上都没有出现 太大的问题，各家工作均做的比较好，差距不是很大，均能 按管理要求进行规范管理。XX年全县35岁以上首诊测血压 *人，其中发现高血压*人，累计登记高血压患者*人，纳 入规范管理*人；糖尿病项目患者登记*人；规范化管理* 人；按照高血压、2型糖尿病患者健康管理率N60%，规范管 理率N90%的标准，高血压项目及2型糖尿病项目规范管理 率均超过了考核标准，圆满完成了管理任务。六、工作中存在的问题和下午打算根据高血压、2型糖尿病工作指南的要求，经过了将近 一年的具体实施和试行，各乡镇都能够积极按照指南要求认 真完成工作任务，但部分业务人员对工作流程还是不太熟悉， 对指南中的有些概念还不太清，各报表的使用还有些差距， 对村医的管理和培训还不到位等等，给整体工作造成了一定 困难。因此，在下一年中，要继续加强基层卫生医疗机构的 培训和指导工作，提高基层业务管理人员的整体素质，使高 血压项目、2型糖尿病项目管理工作在下一年中更加规范化， 有序化。篇五：XX年慢性病管理工作总结XX年慢性病管理工作总结根据基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重 症精神病）患者管理服务项目实施方案的精神，结合本辖 区实际，我中心制定了慢性病患者管理服务项目实施方案 并成立了慢性病防治工作领导小组。在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本 辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查 工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精 神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：一、建立居民健康档案按照卫生部城乡居民健康档案管理规范的要求，协 助乡卫生院为居民 建立档案，我村目前现所有村民，规范 建立居民建档人数为份，建档率在98%以上，档案项目填写 基本齐全，健康档案使用更新及时。二、认真落实慢病防治指导思想XX年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病 为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干 预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血 压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊 的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作 并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情 的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效 地控制辖区慢病的发病率和死亡率。三、老年人及高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。我村191名65岁以上老年人，协助卫生院进行本年度免 费体格检查,实体检163人。并在饮食习惯用药及自我保健 方面进行了全面指导。对我村高血压患者和2型糖尿病患者 进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体 格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随 访率达到95%以上。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面 进行指导。对重症精神病患者建档建卡配合专业机构人士 给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指 导。我卫生室落实35岁以上首诊测血压制度，年内我辖区 共有原发性高血压患者127已建立高血压病患者管理卡127 人，管理率85%。年内规范化管理高血压病人19人，规范化 管理率达90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理 高血压病人血压达标127人。血压达标率为95%对辖区成年 人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人，已建立糖 尿病患者管理卡30人，管理率100%年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达100%。 第四季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血 糖控制达标27人，血糖达标率为95%。我村管理重症精神病4人，全部登记，并建立、建全重 性精神疾病患者档案和络登记，无一例漏登管理病人，精神 病排查登记率100%每年对例精神病病人随访4次以上，我们 采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全镇精神病患 者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行 心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性，加 强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。六、来年慢病工作打算继续落实开展首诊测血压制度，做到发现慢性病患者及 时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健 康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血糖达标。十里铺村卫生室XX年12月，篇六：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结XX年度慢性病管理工作总结基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康 管理，根据牡丹区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、 糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理 项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求， 对全镇38个行政村，从事基本公共卫生服务的人员按照中 国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南及规范进行了 全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公 共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下:、制定慢性病管理工作计划根据牡丹区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合 我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁 以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。各 卫生室乡村医生负责对本村高血压、糖尿病患者进行筛查、 评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、 评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上 老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体 检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规 范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二 级公共卫生管理项目的各自职责。乡村医生负责辖区内的各 类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、 控制率达到上级要求。二、定期培训慢性病管理人员为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由卫生院组织人 员培训辖区内各卫生室服务站基本公共卫生管理服务项目 管理人员，每季度一次，在小留中心卫生院三楼会议室，举 办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作 进行了培训，参加培训50余人。用中国高血压防治指南、 中国糖尿病防治指南及余杭区慢性病（高血压、糖尿病） 管理要求，指导各卫生室服务站公共卫生管理服务人员熟练 管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评 估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按 要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标 管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建 档管理及时随访，同时，要求各村卫生服务站公共卫生管理 人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数 及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案 要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个 人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病， 从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标 人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理 平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血 压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生， 同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施， 告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊 工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村 的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年 一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导， 从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。三、全镇慢性病管理工作总结XX年度，按牡丹区公共卫生工作的要求，开展慢性病和 老年人健康管理服务项目，全镇38个行政村，全面开展了 慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建 档工作，落实公共卫生管理工作人员26人，全镇家庭健康 档案建档33463户，建档率为65%，高血压患者管理数4116 人，高血压管理率为65%。糖尿病患者管理数548人，糖尿 病管理率23%。65岁以上老年人服务数4190人，服务率95%， 精神病患者197人，服务率50%。对查出的慢性病患者都建 立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。四、待完善的问题和建议通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人 健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众 的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之 极个别乡村医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按 时上报月工作报表。因此，这就需要对各卫生室负责人和慢 性病管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要 性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医 生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使 牡丹区小留中心卫生院卫生服务管理工作更加规范化。小留镇中心卫生院XX年12月17日篇七：XX年慢性病管理工作总结东关社区卫生服务中心慢性病管理工作总结XX年，我中心按照年初制定的实施方案，认真开展了慢 性病管理工作。现将上半年工作情况汇报如下：一、完成任务情况：XX年慢性病工作量统计表二、具体做法：我们仍然通过四种途径来管理慢性病人群：1、大部分人群通过慢性病年度体检，利用电话预约的 方式，通知其本人来我社区中心进行体检、随防、健康指导 及干预；2、通过门诊看病粗筛高血压及糖尿病人群，并查阅相 关档案，来管理慢性病人群，续写服务记录，实现动态化连 续管理，使死档案变成活档案；3、电话联系进行随访及健康指导服务；4、利用格化团队作用，通过上门服务进行健康指导、 干预及随访；三、强化并认真落实慢性病体检为了正确指导干预慢性病患者生活方式及治疗情况，我们强化了体检流程，让有经验的中医专家参与慢性病病 人的体质辨识，并指导用药，起到了良好效果。四，达标情况1. 高血压患者健康管理率：。2. 高血压患者规范管理率：94%。3. 管理人群血压控制率：73%。4. 糖尿病患者健康管理率：。5. 糖尿病患者规范健康管理率：。6. 管理人群血糖控制率：71%。五、存在的问题及建议1、由于对慢性病病人进行健康指导、干预和随访的方 式少，所以导致实际管理人数较少，我们应努力通过多种方 式来进行管理；2、社区慢性病发病率高，患者服药和疾病治疗情况却 不容乐观，存在有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从 性差等问题，因此对社区慢性病患者加强有效地健康教育， 提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至关重要，也是 控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键，目前高血压病 的流行特点和防治现状仍是三高（高发病率、高致残率和高 致死率）、三低（低知晓率、低治疗率、低控制率）和三不（不愿意服药、不难受时不服药、不按医嘱服药）。因此开 展多种形式的健康教育，改变不良生活习惯和行为方式，促 使其积极规范的治疗，提高自身健康维护能力，提高治疗的 依从性，可有效控制慢性病的发病及进展。在社区，高血压病的药物治疗存在极大的盲目性，通常有这种情况，患 者同一类的药物同时吃好几种，有的人复方制剂和其他类降 压药同时使用，这无疑增加了不良反应，而导致降压效果不 明显或血压波动太大。不少社区病人认为“久病自成医”凭 着感觉自行增减降压药的种类和剂量，常常导致血压骤然变 化，甚至引起反跳性高血压及心绞痛等严重后果。慢病工作 任重而道远，我们在搞好服务的同时也体会到了居民对于健 康的需求。六、工作展望。明年的慢性病工作要加大高血压、糖尿病规范管理，继 续探索实用、可行、有效地高血压规范管理模式。完善各项 有关记录，加强管理，积累经验，以此带动慢病管理工作的 更好开展，真正为群众解决解决病痛。篇八：XX年慢性病管理工作总结响水乡卫计中心XX年慢性病管理工作总结根据国家基本公共卫生服务规范（XX年版）规定 的老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务 规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病 患者管理服务规范的相关要求；在毕节市双山新区计生卫 生局的正确领导下、在响水乡人民政府相关部门的指导配合 下，结合本辖区实际情况，我中心制定了慢性病患者管理 服务项目实施方案并成立了慢性病防治工作领导小组。在公共卫生科科长的正确带领下，我慢性病管理工作组 对本辖区内65岁以上老年人、原发性高血压和2型糖尿病、 重症精神病进行了筛查统计管理工作，对已确诊的原发性高 血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理， 现将一年来工作总结汇总如下：一、认真落实慢病防治指导思想XX年度，我卫计中心公共卫生科大力开展以高血压、 糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、 控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进， 并开展了分别以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点的科 普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者 以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药，详细 了解患者的患病情况以及病情的发展情况，做到最大程度的 降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死 亡率。二、建立居民健康档案按照国家基本公共卫生服务规范（XX年版）的要求， 在我辖区内各村村医及村防保人员的积极配合下，我慢性病 管理工作组在本年度为辖区内纳入管理的慢性病管理患者 及65岁以上老年人进行了居民健康档案的建立工作，规范 建立65岁以上老年人档案2276人/份，建档率为；规范建 立高血压患者健康档案1475人/份，建档率为；规范建立2 型糖尿病患者健康档案65人/份，建档率为%,规范建立重 性精神疾病患者健康档案69人/份，建档率为100%；档案项 目填写基本达到规范化。三、老年人、高血压、2型糖尿病及重症精神病人的管 理1、辖区基本情况，65岁以上老年人及慢性病管理患者 概况我辖区内管辖15个行政村，管辖人口 39751人，辖区 内村卫生室及诊所22座，村医及村防保人员30人，辖区65 岁以上老年人2723人，高血压患者1528人，糖尿病患者66 人，重型精神疾病患者69人，本年度在各村的大力配合下， 我慢性病管理工作组为辖区内居民进行了免费体格检查，参 加体检人数为2911人次，并在统筹管理的慢性病患者中进 行了针对性的健康咨询及免费义诊，对其生活习惯、饮食、 用药及自我保健方面进行了全面指导。2、慢性病管理统筹对我辖区高血压患者、2型糖尿病患者及重性精神疾病 患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全 面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情 况，使随访率达到98%以上。并在饮食、用药、运动、心理 等生活习惯方面进行指导；对重症精神病患者建档建卡配合 专业机构相关专家给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。3、65岁以上老年人管理XX年内我辖区共新增65岁以上老年人262人，死亡老 年人140人，现我辖区累计管理老年人2723人，并规范建 立档案，规范化管理率达98%以上本年度为老年人免费健康 宣传90余次，开展健康专项咨询活动10余次，为辖区内老 年人提供免费健康检查（一般体格检查、心电图、血常规、 血糖、血生化等），累计体检65岁以上老年人2620余人， 健康体检率为98以上。4、高血压管理我卫计中心及各村卫生室还开展落实35岁以上首诊测 血压制度，XX年内我辖区共发现原发性高血压患者394人， 并建立健全高血压患者健康管理登记。XX年内规范化管理高 血压病人1528人，规范化管理率达98%以上，本年度对管辖 高血压患者进行跟踪随访及用药指导5909次，控制高危人 群1021余人。5、2型糖尿病患者管理我辖区本年度进行血糖筛查60余次，发现新增2型糖 尿病患者33人，并对其进行建档，现累计规范管理2型糖 尿病患者66人，死亡糖尿病患者1人，管理率100%，跟踪 随访及血糖测试249次，控制预防高血糖反应20余次。6、重性精神疾病管理我辖区管理重症精神病69人，全部登记，并建立、建 全重性精神疾病患者档案和络登记，无一例漏登管理病人， 精神病排查登记率100%；每年对例精神病病人随访4次以上， 我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全乡精神 病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人 进行心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性， 加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。四、XX年老年人及慢性病健康管理工作安排在毕节市双山新区计生卫生局的正确引导下，在响水乡 人民政府相关工作组的正确带领下，我响水乡卫计中心将认 真落实好65岁以上老年人的统计工作，继续开展健康咨询 指导及义诊活动；继续落实开展首诊测血压制度，认真做好 高血压患者跟踪随访、用药指导及相关生活方式指导；继续 落实好2型糖尿病患者筛查登记管理及随访工作；继续规范 化筛查、随访、管理重性精神疾病患者；力求做到发现慢性 病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患 者进行健康教育，进行生活方式指导，使慢性病管理工作能 达到未病先防的根本性目标，我相信，在我们的给他努力下， 我辖区内的慢性病患者健康管理工作将迎来一个崭新的明 天。响水乡卫计中心（公共卫生科（慢性病管理室）XX年12月13日篇九：健康档案及慢性病管理年终总结桑木镇中心卫生院XX年健康档案、65岁以上老年人及慢性病患者管理工作总结我镇居民健康档案、65岁以上老年人及慢性病患者管理 工作在县卫生药监局、县疾病预防控制中心及桑木镇人民政 府的领导下，在各级各部门项目工作人员的积极指导配合下， 认真贯彻落实XX版贵州省基本公共卫生服务项目管理方 法，切实做好我镇农村居民健康档案、慢性病患者及65岁 以上老年人健康管理工作，现将本年度所开展的工作开展情 况总结如下：一、本年度开展工作情况1、召开项目动员大会XX年4月由院长主持召开了全镇村医及医院相关科室人 员培训会议，此次会议的召开把我镇的基本公共卫生服务工 作又提升到了一个新的高台阶，让我院相关医护人员及各村 村医对开展好该项工作的重要性和紧迫性有了一个更高的 认识。2、积极开展项目培训每月的村医例会都对国家基本公共卫生服务项目内 容进行培训，对存在的问题积极加以整改，为保质保量完成 项目工作奠定了良好的基础。3、档案建档、体检，慢性病发病、管理及65岁以上老年人规范管理完成情况1）、自年初培训会后，我院组建了一支公共卫生均等化 服务健康档案、65岁以上老年人及慢性病患者专项管理团队，公 共卫生科3人，村医生13人，共计16人2）、本着开展入户调查建立居民健康档案，上门进行建 档、定期随访，入户时发放相关健康宣传资料健康素养66 条，糖尿病人健康饮食需知，慢性病预防知识宣传折页 等，共发放宣传资料4000余份。建立居民健康内容包括测 体重、身高、腰围、臀围、血压、血糖、血尿常规等，为居 民进行了疾病防治、卫生保健知识的咨询指导，每位居民的 健康资料进行汇总分析，写入纸质健康档案。对于慢性病的 患者每年4次定期进行上门随访或电话随访，及时更新档案， 同时完善老档案，防止死档。3）、利用门诊医生开展35岁以上首诊病人测血压及测 血糖制度，门诊发放宣传资料及健康教育处方，血压异常者 其预约该患者连续测量三次血压，异常者及时报告公卫科纳 入高血压患者健康管理；一年来，门诊首诊测血压患者达 5815人次，共检测高血压病人3例，其中20-35岁1人，提 高了对年青人患高血压的筛查率。对首次测量血糖异常者， 直接上报公共卫生计生科。4）、利用、等相关宣传日，在我镇十字路宣传了相关健康知识，发放相关宣传资料6000余张，促使我镇大部分 居民在健康意识上更上一个新台阶。5）、截止11月30日，我镇7岁以上总人口数24824人， 常住人口数14683人，已为辖区居民建立居民健康档案18870 份，完成建档率。规范电子档案18870份，完成电子档案 建档率100%。其中65岁以上老年人1683人，老年人建 档率。高血压患者建档744人，高血压患者管理率100%， 规范管理727人，规范管理率。糖尿病患者建档248人， 糖尿病患者管理率100%，规范管理112人，糖尿病规范患 者管理率。重型精神疾病患者建档51人，专项系统管理 人51，规范管理48人。管理率100%，规范管理率。二、均等化服务工作已初见成效经过几年的努力，目前，我镇的健康档案工作已初见成 效，到今年11月份共建立纸质档案18870人，录入18870 份，建档录入率100%。65岁以上老年人1683人，高血压 病患者744人，糖尿病患者248人，重性精神病患者51人。 通过建档、上门随访，使居民了解了我镇的性质是为辖区居 民健康服务的，提高了辖区卫生服务中心的知晓率，医患双 方关系更加和谐、融洽。三、居民健康档案工作上主要存在的问题1 .信息有误根据健康档案，定期对病人进行回访，但其中发现了居 民填写的电话号码是电话空号较多或是欠费。2.居民健康档案更新难度大目前，居民健康档案以纸质档案为主，由于电子信息系 统更换频繁，电子信息系统无法正常使用，居民前往不同的 医疗单位就诊，档案信息无法及时得到更新。3 .定期随访难提前预约了随访，搬走的或外出较为频繁，亦无通知我 们，新搬迁来的更不会想到来这里登记。随访工作难是造成 居民健康档案成为死档的原因之一，使我们难以随时掌握居 民的健康动态信息。四、下一步整改措施1、加强宣传力度2、加强工作力度3、加强对村医的督导4、按时完成上级下发的各项任务XX年的健康档案工作得到了一些发展，争取在新的一年 里把辖区的档案管理质量和水平推向一个新的台阶，辖区居 民将享受到更全面、更安全和更便捷的服务，辖区卫生服务 机构的形象更加完美，居民更加满意。桑木镇中心卫生院XX年12月7日篇十：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结什玲镇XX年基本公共卫生服务慢性病管理服务项目工作总结基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服 务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要 求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项 目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖 尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据“保亭县基本公共卫 生服务慢性病管理服务项目实施方案”，促进基本公共卫生服务 逐步均等化要求。使基本公共卫生慢性病管理服务项目工作走向 有序开展，现将开展情况总结如下：一、制定公共卫生管理服务工作计划以“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目实施方案”为蓝本，结合我镇 实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病。各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2 型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性 病患者实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、 每次随访记录表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附 贴随访表后，明确了乡镇一级公共卫生管理项目的职责。镇卫生 院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档 管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理 率、规范管理率、控制率达到上级要求。二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织 人员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于今年在镇卫生院二楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理工作进行了培训，参加培训25余人。用“保 亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目 实施方案”的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟 练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、 评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要 求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服 务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时 随访，同时，要求各村卫生室公共卫生管理人员每月底上报本村 慢性病患者的发现数和累计患病人数，并按实施方案要求定期随 访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病 的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推 迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病 患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者 出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转 诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病病人建立 管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给 予康复措施指导，从而使慢性病管理达到规范管理。三、全镇具体的工作开展结果XX年度，按县卫生局要求，开展慢性病管理服务项目，全镇10个行政村卫生室，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工 作人员10人，全镇全年共估算高血压患者 人，查出高血压疾 病患者256人，建档管理214人,完成率83%。估算II型糖尿 病患者人，查出II型糖尿病患者20人，建档管理11人， 完成率55%。估算65岁以上老年人 人，建档管理 人，完成率。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进 行了随访，及时纳入规范管理。通过县疾控中心对我镇进行了 慢性病管理工作督导、考核，从而使公共卫生慢性病管理服务工 作走上了程序化，使我镇的高血压及糖尿病患者健康管理率大大 提高。四、待完善的问题和建议公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性 病管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分 村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时 上报月工作报表。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生 管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工 作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共 卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治 结合。什玲镇卫生院XX年12月30日