原发性肺类癌的临床表现及MSCT诊断

原发性肺类癌的临床表现及MSCT诊断【摘要】目的：分析探讨原发性肺类癌 （ primary pulmonary carcinoid , PPC的临床表现及MSCT影像特点，旨在提高对该肿瘤 的认识，提高诊断符合率。方法：整理收集2005年6月-2015年 7月本院经病理证实且资料完整的22例原发性肺类癌患者的资料，回顾统计和分析该肿瘤不同临床表现及MSCT平 扫、双期增强扫描上的表现。结果：临床有咳嗽、咳痰症状的患者 10 例（45.5%），咳血 6 例（27.3%），胸痛 2 例（9.1%），发烧 2 例（9.1%）;无症状2例（9.1%）。CT平 扫检查发现右肺14例，左 肺8例，12例为类圆形，密度均匀；呈浅分叶状或不规则状10 例，密度多不均匀;双期增强扫描病灶均强化明显。结论：虽然 原发性肺类癌临床及CT表现多样，但有一定的影像学特点，再结 合临床表现，完全 可以提高本病的术前诊断符合率。【关键词】肺类癌；临床；MSCT ;双期增强扫描【Abstract 】 Objective : To investigate the primary pulmonary （PPC）， and to improve the diagnostic accuracy of MSCT.Method： The data of 22 patients with primary lung cancer were collected and analyzed retrospectively in our hospital from to 2005 ， and the clinical manifestations and MSCT scan and -2015 scan were retrospectively analyzed.Result : Theclinical symptoms of cough patients accounted for 14 cases（63.6%）, of which there were 6 cases of fever.4 cases（18.2%） of blood in the sputum.2 cases （ 9.1%） of chest pain.2 cases （9.1%） without symptoms.CT scans showed 14 cases in right lung， 8 cases in left lung， 12 cases were round， uniform density.Shallow lobulated or irregular shaped were 10 cases ， inhomogeneous density.Dual phase enhanced scanning lesions were most obvious enhancement.Conclusion : Although the clinical and CT manifestations of primary lung cancer are diverse， but there is a certain imaging characteristics， in combination with clinical manifestations， can improve the accuracy of preoperative diagnosis of the disease.【 Key words! Pulmonary carcinoid ； Clinical； MSCT； Dual phase enhanced scanFirst-author s address： Heze Municiple Hospital , Heze 274000, Chinadoi： 10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.003类癌（carcinoid ）是发生于全身各个组织器官的偏恶性肿 瘤，发生于消化系统约占85%1，少数发生于甲状腺、胆道、 肺、纵隔、卵巢、乳腺等，是一种神经内分泌肿瘤，原 发性肺类癌（PPC则是肺内极少见原发性肿瘤之一。WHO在1982年将其从支气管腺癌中列出，成为呼吸系统上皮类肿瘤的 一种类型，占原发性肺肿瘤的1%7%2。本文对本院收集的22例经病理证实的病例行回顾性分析，结合文献总结其 临床及CT表现，提高对本病的认识，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料整理收集2005年6月-2015年7月本院经 病理 证实且资料完整的22例原发性肺类癌患者的资料，男14例，女8 例，年龄3277岁，平均（54.211.5）岁；其中6例行经皮 穿刺活检，8例行支气管镜检查，8例发现肺部肿块直接手术切除，2例穿刺病理证实后，发现远期转移而放 弃手术。针对22例患者病历资料，统计其相关临床表现信息并回 顾性分析肿瘤的CT特征，与术后病理对照，探讨其具有诊断及鉴别意义的CT征象。1.2方法采用GE公司生产的Bright Speed 64排螺旋CT和 Philips公司生产的Brilliance纳米256层CT机型扫描所有 患者， 22例患者均行CT平扫，发现病变后再行双期动态增强扫描。层厚 5 mm，层距5 mm , 64排和256层CT螺距分 别为0.984 : 1和 0.516 : 1,重建层厚0.6251.0 mm，扫描 范围从胸口入口至右侧 肾上腺水平。双期增强扫描，经肘静脉团注碘海醇（非离子型造影 剂）90 mL,流速 3.0 mL/s，注射后2580 s进行扫描。后处理图像采用多平面重建（MPR）技术。由两位副主任医师以上职称的影像诊断医生分析病变 的MSCT征象，观察病变部位、大小、密度、边缘、有无钙化、淋 巴结转移、坏死及侵犯周围组织器官等；淋巴结肿大的标准为淋巴 结短径在7区为大于1.2 cm，在4区和10区大于1.0 cm，其余区 均大于0.8 cm；并测量病变平扫及强化 后的CT值。对比分析病变 各期数据，收集资料。1.3统计学处理采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用以（x土 s）表示，比较采用t检验，PvO.05为差异有 统计 学意义。2结果2.1临床表现主要为咳嗽、痰血、胸痛和发烧等，以咳嗽症状 较多，本组有14例（63.6%），其中伴胸痛、发热6例；咳血和 痰中带血4例（18.2%）;胸痛2例（9.1%）; 2例无症状患者 为查体发现；多数发热者经抗感染治疗无效。2.2CT表现本组病例在CT平扫时均发现肺内占位，右肺14 例，左肺8例，然后均行双期增强CT扫描。22例病灶中， 8例周围型类癌与4例中央型类癌呈圆形或类圆形，边缘有浅分 叶10例，形态不规则8例（图1），6例中央型发现肺内肿块 （图2）；另4例因伴有肺叶实变而边缘分辨不清；14例病灶边 缘光整（图3）；病灶密度均匀10例，密度不均匀12例，较大病 灶中心密度较低；纵隔窗上病灶最大径为1.16.8 cm，平均直径为（2.12 土 0.44）cm；瘤体实性部分呈软 组织密度；动态增强扫描病灶均有不同程度强化，其中轻度以下增强占2例，中等增强10例，明显增强10例2.3两种类型肿瘤CT平扫及双期增强扫描后表现比较 两种类 型肿瘤增强扫描前后CT值比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表 1。3讨论3.1概述类癌又称类癌瘤（carcinoid tumor），是一组发 生于胃肠道和其他器官嗜铭细胞为主的新生物，其临床、组织化学 和生化特征因其发生部位不同有差异。该肿瘤能分泌5-羟色胺（血 清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障 碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等，称为类癌综合征（carcinoid syndrome）。肺类癌代表了一系列疾病，根据细胞的分化程度将其分为典型类癌（TC）非典型类癌（AC）及小细胞癌（SCLC 3。1985年，Paladugu等提出侧重组织 发生学 的分类方法，即将类癌分为三级：K细胞I型，即TC; K细胞口 型，即AC; K细胞川型，即SCLC恶性程度逐渐增 高。（1）TC多 发于大气管内，呈孤立的、息肉样包块或结节，亦可侵犯气管壁， 甚至肺实质。Paladugu等报道男女比例为1 ： 1.9。（2）AC多 发于外周部，表现为肺内圆形或卵圆形软 组织密度结节影，轮廓光 滑或分叶状，密度均匀。患者平均 年龄较TC患者大。（3）SCLC 占肺癌的10% 25%,男性多见，约占80%oSCLC多为中央型，常在段 以上支气管壁浸润生长，并侵犯邻近肺实质，形成巨块，亦可发生 于外周，呈孤立结 节，纤维支气管镜活检常为阳性。因此根据发 生部位及特点，肺类癌可分为中央型、周围型。原发性肺类癌是原发肺罕见低度恶性肿瘤之一，属于神经内分泌肿瘤，占所有原发肺恶性肿瘤1%2%4;从遗传学上是由于11q13染色体上MEN基因变异造成的；原发肺 类癌生长 比较缓慢，典型类癌少见转移，非典型类癌可远期转移，且具有侵 袭性，转移多经淋巴和血行5。本组仅见2例发生淋巴转移。3.2临床表现原发性类癌可以发生于任何年龄段6，以40 60岁居多，老年男性多见，多数文献认为男女比例均等，本组男 14例，女8例，考虑与数据较少有关；有研究报道原发性类癌缺 乏特征性，这与肿瘤生长的部位、类型及有无周围侵犯有关，临床 上表现为咳嗽、痰血、胸闷、胸痛等症 状，早期可无症状；表现出 咳嗽、痰血、发热等症状，患者多为中央型类癌，而周围型类癌症 状出现较晚，2例无症状者为查体偶然发现。多数病变位于右 肺，病灶多为圆形或类圆形结节或肿块，大多边缘清楚，密度均 匀。本组14例发生于右肺，8例发生于左肺，1 2例呈圆形或 类圆形、密度大 致均匀，无明显钙化、空洞，且边缘规整；本组中 恶性肿瘤的毛刺、胸膜牵线、分叶等特征表现少见，仅2例见细 小毛刺，与文献7报道的情况相符。3.3 CT表现原发性肺类癌在影像学上可根据在肺的发病部位分为中央型和周围型，85%的原发性肺类癌发生于中央气道，并且在肺叶分布上无特异性，文献8-9报道大多数（约80%）为中央型，多为典型类癌，其肿瘤直径较大，直径2.04.0 cm;本组1例中央型病例病灶直径约6.8 cm，较为少见；少部分形态较大的 中央型类癌可以向支气管外侵犯，肿瘤骑跨支气管壁，在CT上表 现为较小的支气管腔内结节和较大腔外肿块融合，称之为“冰山 征”10。周围型多表现为小孤立结节，病灶在CT平扫上表现为结节灶，多为类圆形，少数较 大病灶见浅分叶，也可以表现为支气管腔内小结节11。 MSCT 对小的肺部肿瘤进行检查诊断符合率高，使用HRCT可清楚地显示患者 病灶内部的结构和边缘形态12-13，MSCT可以早期发现X线未检出的小的病灶，并清楚地观察气管内的 病变情况，提高对较小类癌的检出率14。多数原发肺类癌比较 均匀，极少数伴液化坏死、囊变。文献15报道周围型类癌病灶 内30%可以伴钙化，MSCT能清晰地显示 病灶内的钙化特点，如偏心 状、线状、结节状等，本组病例仅见1例病灶内小点状钙化表现。双期增强CT扫描时类癌表现不一，由于类癌供血来至支气管动脉16，因此增强扫描病 灶多表现为明显均匀强化，极少数则不均匀或轻度以下强化，本组 10例表现为中等以上强化，这与文献报道的观点相符。3.4鉴别诊断（1）典型类癌需与中央型肺癌相鉴别：类 癌 生长缓慢，大多边缘光整，较少有空洞及坏死；而肺癌的病 灶边缘不规则，常常见分叶、空洞、胸水及纵隔淋巴结转移。（2）非典型类癌应与周围型肺癌、转移瘤及其他良性病 变（如结核球、炎性假瘤等）鉴别：周围型肺癌常见毛刺、 胸膜牵扯，而非典型类癌边缘规整；结核球往往临床表现有 结核病史及病灶周围“卫星灶”；转移瘤常常为多发病灶伴 原发恶性肿瘤病史。3.5治疗与预后由于肺类癌属于低度恶性肿瘤，手术切除仍然 是其主要的治疗手段，不典型类癌宜术后结合放化疗等；肺功能不 能耐受开胸手术者可以内窥镜或激光摘除肿瘤。典型类癌在诊断时 多为早期，仅3%有淋巴结转移，故手术范围相对保守，对无淋巴结转移或无远端阻塞性肺脓疡者，甚至可 行支气管袖式切除、段切除或楔形切除。如术前诊断不明，则应作 常规肺切除术。TC的手术效果好，5年生存率高于90%，10年生存率可高达84%。由于AC患者就诊时半 数巳是 川期，约48%患者有淋巴结转移，22%有纵隔淋巴结 转移，故对浸润 型的AC要扩大切除，如肺功能不允许，也 应积极行肺部分切除。 Marty等认为外科手术是唯一有效的方法，切除的范围包括肺及淋 巴结清扫，这样可以保证正确 的分期和治疗。一些作者赞成更保守 的方法，因为AC远处转移较局部复发更常见。Kayser等推荐的方法为最小限度的肺切 除，即整个肿瘤及没功能的周边肺。并认为预后与淋巴 结转移有关，故清扫淋巴结是必须的。对AC的辅助治疗尚有争议。有学者认为术后放疗对AC患者生存率和复发无影响，且 与肿瘤大小及淋巴结情况无关，仅与病理类型有关；有学者认为川期或远处转移的患者应行化疗。SCLC勺最佳治疗方案尚无统一标准，多数主张综合治疗，即L H期争取 手术， 并辅以化疗，或先化疗再辅助性手术，术后再化疗或放疗。川A期 需先化疗，获完全缓解或部分缓解后可扩大手术范围。化疗对 SCLC的治疗至关重要，化疗周期数3或4周期以上者，可获得统计学意义的较佳5年生存率。本组患者均 接受手术治疗且术后疗效满意；肺类癌的预后因类型不同略有差 异，典型类癌预后较好，非典型类癌预后略差，有学者统计5年 存活率分别是85%90%和60%70%17。本组22例病例均跟踪 随访，典型与非典型病例5年存活率分别为85.7%（12/14）和 75.0%（6/8），个别病例预后较差，考虑与发现病变较晚伴淋巴结 转移有关。综上所述，原发性肺类癌是肺肿瘤中低度恶性肿瘤之一，诊 断需结合临床及CT表现，早期诊断并及时行手术治疗能明有效提 高患者生存率。参考文献1 郝希山胃肠神经内分泌肿瘤诊治现状J.中国肿瘤临 床，2002，29（12）： 894-898.2 Kulke M H ， Mayer R J.CarcinoidJ.N Engl J Med， 1999，30 （3）： 858-865.3 曹静，吕志排，曾宪旭，等.肺 神经内分泌肿瘤的临床病理特征及其分级与预后的关系J.中华实验外科杂志，2015 ,32 （8）： 1795-1797._4 Meisinger Q C, Klein J S, Butnor K J, et al.CT features of perpheral pulmonary carcinoid tumorsJ.Am J Rorntgenol ， 2011，197 （5）： 1073-1080.5 乔文波，赵彦辉，赵艳滨.小细胞肺癌术后化疗或放疗 后预防性脑照射的临床观察J.中国肿瘤临床，2004，31（3）： 153-155.6 Chong S， Lee K S， Chung M J， et al.Neuroendocrinetumors of the lung : clinical ， pathologic ， and imaging findingsJ . Radiographics ，2006，26 （1）： 41-57.7 万洁，陈宪.支气管肺类癌的影像学诊断（附13例分 析）J.放射学实践，2000，15（ 5）： 347-349.8 Modlin I M ， Lye K D， Kidd M.A 5-decade analysis of 13，715 chrcinoid tumorsJ.Cancer ， 2003， 97 （4）： 934-959.9 祁瑾，叶兆祥，肖建宇，等.支气管肺类癌：CT表现与病 理对照研究J.中国肿瘤临床，2007,34（21）： 1218-1221.10 沈君怡，段青.肺不典型类癌的CT表现分析J.中国 CT 和 MR 杂志，2011，9（ 6）: 25-28.1 1 刘铁菊，王磊，张小楠.肺的典型类癌7例病理学观 察J.诊断理论与实践，2005 , 4 （1）: 65-66.12 罗龙飞，李华南，梁卫东，等.浅析16排螺旋CT诊 断周 围小肺癌的征象分析J.中国医学创新，2013，10( 2)： 111-112.13 郑耀麒.周围型小肺癌的CT诊断价值J.中国医学创 新，2013， 10(15)： 89-90.14 梁辉清，曾庆思，袁国奇，等.肺微瘤型类癌的CT表现及病理分析J.中华放射学杂志，2013，47( 11)：1041-1042.15 鲍润贤，叶兆祥，刘佩芳.体部肿瘤CT诊断学M.天津： 天津科学技术出版社，2005： 164.16 Hage R， de la Riviere A B， Seldenrijk C A， etal.Update in pulmonary carcinoid tumors : a review articleJ.Annals of Surgical Oncology，2003，10 ( 6):697-704.17 Bertino E M ， Confer P D， Cononna J E， et al.Pulmonary neuroendocrine/carcinoid tumorsJ.Cancer ， 2009， 115(19)： 4434-4441.收稿日期：20 1 5- 1 0-30 )(本文编辑：程旭然)