院感管理小组工作手册

市人民医院医院感染管理小组工作手册科室： 年填 写 说 明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理质量持续改进上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。目 录1、医院感染管理小组成员名单.2、医院感染管理小组职责.3、医院感染监控医师职责.4、医院感染监控护士职责.5、年度医院感染管理工作计划. .6、第一季度医院感染病例监测记录.7、第一季度医院感染相关数据. 8、第一季度多重耐药菌监测记录.9、第一季度科内院内感染知识培训记录.10、第一季度院内感染预防与控制质量持续改进.11、第一季度院感三级网络会议内容记录.12、第二季度医院感染病例监测记录.13、第二季度医院感染相关数据.14、第二季度多重耐药菌监测记录.15、第二季度科内院内感染知识培训记录.16、第二季度院内感染预防与控制质量持续改进.17、第二季度院感三级网络会议内容记录.18、第三季度医院感染病例监测记录.20、第三季度多重耐药菌监测记录.21、第三季度科内院内感染知识培训记录.22、第三季度院内感染预防与控制质量持续改进.23、第三季度院感三级网络会议内容记录.24、第四季度医院感染病例监测记录.25、第四季度医院感染相关数据. 26、第四季度多重耐药菌监测记录.27、第四季度科内院内感染知识培训记录.28、第四季度院内感染预防与控制质量持续改进.29、第四季度院感三级网络会议内容记录.30、年度医院感染管理工作总结.医院感染管理小组成员组长（科主任） 副组长（护士长） 监 控 医 生 监 控 护 士 医院感染管理小组职责1、参与制定本科室医院感染管理制度。2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。3、按要求对医院感染病例进行登记报告。4、标本正确采集运送。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。5、监督检查本科室抗生素使用情况。6、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物规范处置管理。做好本科室护理员、陪护、探视者的卫生学管理。8、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性90%，洗手正确率90%。9、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。医院感染监控医师职责1、在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行情况。3、督促病区医生及时报告医院感染病例，真正有医院感染时及时做微生素培养、药敏试验，以确定诊断。4、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。5、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。6、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。7、加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。医院感染监控护士职责1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。2、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量，发现问题及时解决严把质量关。4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。5、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。6、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。201 年医院感染管理工作计划 201 年第一季度一、医院感染病例监测记录序号病案号姓 名感染诊断感染日期入院时间出院时间12345678910111213141516171819202122232425262728序号病案号姓 名感染诊断感染日期入院时间出院时间2930313233343536373839404142434445464748二、医院感染相关数据医院感染发生率院感标本送检率院感病例漏报率一月二月三月第一季度三、多重耐药菌监测记录序号病案号姓 名床号耐药菌名称标本种类报告日期1234567891011121314151617181920212223242526272829序号病案号姓 名床号耐药菌名称标本种类报告日期3031323334353637383940414243444546474849505152535455备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。四、科内院内感染知识培训记录主讲人： 日期： 内容记录： 记录人 五、院内感染预防与控制质量持续改进（一）存在问题： （二）原因分析： （三）改进措施： （四）效果评价： 记录人 六、院感三级网络会议内容记录日期： 内容： 记录人 201 年第二季度一、医院感染病例监测记录序号病案号姓 名感染诊断感染日期入院时间出院时间12345678910111213141516171819202122232425262728序号病案号姓 名感染诊断感染日期入院时间出院时间2930313233343536373839404142434445464748二、医院感染相关数据医院感染发生率院感标本送检率院感病例漏报率四月五月六月第二季度三、多重耐药菌监测记录序号病案号姓 名床号耐药菌名称标本种类报告日期1234567891011121314151617181920212223242526272829序号病案号姓 名床号耐药菌名称标本种类报告日期3031323334353637383940414243444546474849505152535455备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。四、科内院内感染知识培训记录主讲人： 日期： 内容记录： 记录人 五、院内感染预防与控制质量持续改进（一）存在问题： （二）原因分析： （三）改进措施： （四）效果评价： 记录人 六、院感三级网络会议内容记录日期： 内容： 记录人 201 年第三季度一、医院感染病例监测记录序号病案号姓 名感染诊断感染日期入院时间出院时间12345678910111213141516171819202122232425262728序号病案号姓 名感染诊断感染日期入院时间出院时间2930313233343536373839404142434445464748二、医院感染相关数据医院感染发生率院感标本送检率院感病例漏报率七月八月九月第三季度三、多重耐药菌监测记录序号病案号姓 名床号耐药菌名称标本种类报告日期1234567891011121314151617181920212223242526272829序号病案号姓 名床号耐药菌名称标本种类报告日期3031323334353637383940414243444546474849505152535455备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。四、科内院内感染知识培训记录主讲人： 日期： 内容记录： 记录人 五、院内感染预防与控制质量持续改进（一）存在问题： （二）原因分析： （三）改进措施： （四）效果评