全科医生基层实践课件

你的标题,在此键入你的内容,一级标题,二级标题,三级标题,四级标题,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科医生基层实践,天心区新开铺街道社区卫生服务中心,肖圭林,全科医生基层实践天心区新开铺街道社区卫生服务中心,1,慢性病监测,和预防控制,疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。,危重急症,和疑难病症,的诊疗,医学教育和科研,CDC,Primary Health,社区服务,Hospita,l,医院,慢性病防控,慢性病监测疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初,2,举例,三个人群,一般人群,高危人群,患者,三个,环节,吸烟,膳食不合理,酗酒,缺乏运动,精神压力与紧张,高血压,糖尿病,高血脂,血糖,体重过重及肥胖,高危现象,冠心病,脑卒中,数种肿瘤,慢性阻塞性肺部,疾患和肺气肿,疾病,六种手段,健康教育,健康促进,早期诊断,个体化指导和干预,规范化管理,康复,慢性病防控策略,慢性病防控策略,举例三个人群一般人群高危人群患者三个高血压高危现象,3,冠心病管理,冠心病概述,冠心病筛查,冠心病预防控制与管理,冠心病管理冠心病概述,4,冠心病概述,定义,分型与诊断,危险因素,流行病学,冠心病概述定义,5,冠心病概述,定义,冠状动脉是生长在心脏上专门向心肌供血的血管，有三个主要分支，内径1-3mm粗，在中、老年人由于血液内脂类物质不断在管状血管内沉积，产生动脉硬化及斑块等病变，导致冠状动脉的管腔严重狭窄阻塞，血流不畅，造成心肌缺血、缺氧，从而发生一系列的临床症状，如：胸闷、心绞痛，甚至心肌梗塞等而危及生命。我们称之为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病,冠心病概述定义,6,冠心病概述,分型与诊断（一）：,1、无症状性心肌缺血,2、心绞痛,3、心肌梗死,4、缺血性心肌病,5、猝死,冠心病概述分型与诊断（一）：,7,冠心病概述,无症状性心肌缺血（隐,匿,性冠心病）,无症状，但在静息、动态或负荷试验时心电图有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据，或心肌灌注不足的核素心肌显像表现,冠心病概述无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病）,8,冠心病概述,心绞痛,1、劳力性心绞痛：劳力性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。分为三类：,a,初发劳力性心绞痛：劳累性心绞痛病程在二个月之内。,b,稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病程稳定二个月以上。,c,恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间逐渐加重。,冠心病概述心绞痛,9,心绞痛,2、自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见酶变化。心电图常出现某些暂时性的,ST,段压低或,T,波改变。自发性心绞痛可单独发生，或与劳累性心绞痛合并存在。,心绞痛,10,心绞痛,自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间和疼痛程度可有不同的临床表现。有的患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞，但没有心电图及酶的特征性改变。有的患者在休息或安静状态发生，持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，称静息性心绞痛。某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的,ST,段抬高，常称为变异性心绞痛。,初发劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛、变异性心绞痛常统称为“不稳性心绞痛”,心绞痛,11,冠心病概述,心肌梗塞：,1,、急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图及血清酶的变化而作出,。,病史：,典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时，病史不典型，疼痛可以轻微，甚或没有，可以主要为其它症状。,心电图：,心电图的肯定性改变是出现异常、持久的,Q,波或,QS,波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：,a,静止的损伤电流；,b T,波对称性倒置；,c,单次心电图记录中有一病理性,Q,波；,d,传导阻碍。,血清酶：,a,肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和随后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦肯定性变化。,b,不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。 判定：,a,肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性心电图改变和,/,或肯定性酶学变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型。,b,可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定性心电图改变持续超过,24,小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型。 在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为,Dressler,氏梗塞后综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发，可能有扩展。其它的诊断措施可能有助于建立确切的诊断,冠心病概述心肌梗塞：,12,心肌梗塞：,2,、陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。,心肌梗塞：,13,冠心病概述,缺血性心肌病,表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化引起，临床表现与扩张性心肌病类似。,冠心病概述缺血性心肌病,14,冠心病概述,猝死,因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致,。,上述,5,种类型的冠心病可以合并出现,冠心病概述猝死,15,冠心病概述,分型与诊断（二）：,1,、慢性心肌缺血综合征：隐匿性冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等。,2,、急性冠脉综合征（,ACS,）：,不稳性心绞痛、急性心肌梗塞、,冠心病性猝死,.,(1),非,ST,段抬高型,ACS,(2)ST,段抬高型,ACS,冠心病概述分型与诊断（二）：,16,冠心病概述,危险因素,可分为两大类：,不可改变的危险因素：,年龄、性别、家族史,可控制的危险因素吸烟,、,高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、缺乏体力活动、,A,型性其他,冠心病概述危险因素可分为两大类：,17,危险因素,各种致动脉硬化冠心病危险因素均在上升,高血压,缺少锻炼,饮酒过量,吸 烟,超 重,糖尿病,血脂异常,遗传因素,不合理,膳食结构,危险因素各种致动脉硬化冠心病危险因素均在上升高血压缺少锻炼饮,18,危险因素,高血压,1991,年高血压抽样调查,:,我国高血压患病率为1,1.88,即全国有高血压患者1亿人,以上,。,每年新增,350,万，患病率每,10,年递增,25,；,高血压的,知晓率,（自知有高血压）为26,.,6%，,服药率,17.4，,控制率,仅2.9。,危险因素 高血压,19,高血压,SBP 10mmHg,，脑卒中发病的危险,49%, (,缺血性脑卒中,47%,，出血性脑卒中,54%,),DBP5mmHg,，脑卒中发病危险,46%,;,DBP 5mmHg,，,中风危险性,35-40%,。,血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的,1.5,倍。,有高血压病史者发生心力衰竭的危险比无高血压病史者高,6,倍，而,DBP 5mmHg,，可能使发生终末期肾脏病的危险,1/4,。,高血压,20,危险因素,糖尿病,1994,年调查资料显示,:,糖尿病患病率为,4.4,，即全国约有患者,5000,万左右，比,10,年前增长约,3,倍，糖尿病者体重指数、腰臀围比例、收缩压和舒张压均较非糖尿病者为高。糖尿病使冠心病和中风所致死亡的危险性增加约,3,倍。,危险因素 糖尿,21,危险因素,血脂异常,高胆固醇,(TC),血症与冠心病、高血压等患病率明显相关。,TC,下降,0.6mmol/L,冠心病的危险性下降,54%,。,TC 200-239mg/dl,者，冠心病的危险为低于,200mg/dl,者的,2,倍，超过,240mg/dl,者为低于,200mg/dl,者的,3,倍。,HDL,与冠心病发病呈显著负相关，作用力度与,TC,相似。,危险因素 血,22,危险因素,吸烟,吸烟者比不吸烟者冠心病发病的相对危险约,2,倍,，缺血性脑卒中发病的相对危险约,1,倍,，癌症死亡的危险,45%,，总死亡的危险增高,21%,。,吸烟对急性心肌梗死的危害与吸烟总量的平方成正比，吸烟总量每,1,倍,危害,4,倍,。,开始吸烟年龄越早、每天吸烟支数越多、吸烟期限越长、烟吸入得越深越多，则心血管事件发生越多，死亡率越高。,危险因素,23,危险因素,危险因素的联合,每一种危险因素均有独立作用以及相加作用,美国,6,个随访结果表明,:,具备一项因素时患冠心病的危险为,9,，,两项时为,25,，,三项时为,77,，,四项时高达,143,，即患冠心病的相对危险增长了,16,倍。,危险因素 危险因素的联合,24,危险因素,Framingham,研究：,CHD,死亡率和多种危险因素,(12,年随访,),主要,CHD,危险因素数,血清胆固醇,6.47mmol/l,高血压,吸烟,危险因素Framingham 研究：CHD死亡率和多种危险因,25,冠心病概述,流行病学,发达国家中心血管疾病的主要死因,-,冠心病,北欧、北美、西欧等,西方,发达国家冠心病的发病率和死亡率呈下降趋势,先进的预防医学,先进的临床医学技术,医学知识的普及,-,民众教育,冠心病概述流行病学,26,流行病学,发展中国家，亚洲人口冠心病发病率明显升高,生活方式的逐渐西化,医学知识不普及,-,民众缺乏教育,流行病学,27,中国冠心病流行趋势,明显的性别差异,男性高于女性,明显的地区差别,城市高于农村,北方高于南方,南方沿海城市发病率显著上升,在人群中流行分布差异较大,中国冠心病流行趋势,28,流行病学,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。,50,年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。具体情况如下：,总的情况：,北方高于南方,;,男高女,1984-1988,年：城市冠心病死亡率增加,13.5%,，达到,43.88/10,万人。农村增加,22.8%,，达到,19.17/10,万人。,1988-1996,年：城市冠心病死亡率增加,53.8%,，达到,64.25/10,万人。农村增加,40.4%,，达到,26.92/10,万人,1998-2008,年：我国男性冠心病发病率增加,26%,，女性增加,19%,。,流行病学,29,年龄组,2000,年,（万人）,2010,年,（万人）,2020,年,（万人）,2030,（万人）,30,169,188,221,279,40,898,1523,1794,2229,50,1049,1997,3495,4228,60,2158,3577,6583,12149,患病率（,）,33,52,82,124,增加倍数,1,1.5,2.4,3.7,未来我国冠心病患病率,摘自,1998 WHO,全球健康报告,年龄组2000年2010年2020年2030 301691,30,冠心病筛查,筛查人群,1,、一般人群：,2,、高危人群,3,、已确诊的患者,以健康教育为主，,对可控的危险因素采取措施,除健康教育、控制危险因素外,定期体检、早期发现冠心病,有效积极的干预治疗,防止心血管事件及相关并发症的发生,冠心病筛查筛查人群以健康教育为主，除健康教育、控制危险因素,31,冠心病筛查,筛查途径,健康档案中的登记信息,门诊接诊中发现的患者,上级医院转回的的患者,定期到居委会收集的信息,冠心病筛查筛查途径,32,冠心病的防控与管理,服务对象与流程,服务内容与方法,健康教育,干预措施,冠心病的防控与管理服务对象与流程,33,服务对象与流程,对象：,一般人群、高危人群、患者,流程,：,（见流程图）,服务对象与流程对象：一般人群、高危人群、患者,34,服务内容与方法,建立居民健康档案,完整、规范、动态,服务内容与方法建立居民健康档案,35,服务内容与方法,规范化治疗,A,：,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）与阿司匹林（,Aspirin,）。,B,：,阻滞剂（,blocker,）与控制血压（,Bloodpressurecontrol,）。,C,：,戒烟（,Cigarettequitting,）与降胆固醇（,Choles,terol,lowering,）。,D,：,合理饮食（,Diet,）与控制糖尿病（,Diabetescontrol,）。,E,：,运动（,Exercise,）与教育（,Education,）。,服务内容与方法规范化治疗,36,服务内容与方法,康复治疗,心脏康复指应用多种协同的、多方面的干预措施，使心脏病患者的身体、心理和社会功能达到最佳状态，并且稳定、延缓甚至逆转疾病的进程，从而降低致死率和致残率。,服务内容与方法康复治疗,37,康复治疗,心脏康复的发展,20,世纪,50,年代德国霍尔曼研究所制订了各种运动处方,1969,年世界卫生组织（,WHO,）采用了运动处方这一名词,20,世纪,40,年代，对急性心肌梗死绝对卧床,2,个月提出质疑,美国心脏病学家,wenger,总结了住院期心脏康复方案，心血管医学发展的里程碑之一,20,世纪,80,和,90,年代发展了以运动为核心的心脏康复综合疗法，成为心血管疾病治疗的手段之一。,康复治疗,38,康复治疗,运动锻炼方案,分阶段进行心脏康复,急性阶段：住院期，约,1014,天,恢复期：约,812,周,巩固阶段：持续终生,康复治疗,39,康复治疗,运动锻炼方案,心脏康复的运动处方：频度、强度、持续时间、运动方式和级数。,运动强度：心率,=170,（,180,）,-,年龄（岁），无不适症状，微微汗出。,持续时间：,3060,分钟，包括热身活动（,1015,分钟）和整理活动（,510,分钟），真正锻炼时间,2030,分钟，至少要,15,分钟。,运动频度：每周,34,次。散步可每天进行。,有氧运动（耐力运动）和抗阻力运动（肌力运动）,康复治疗,40,康复治疗,运动锻炼的安全性,相对安全：主要心血管事件,1/5,万至,1/12,万患者一小时运动；,150,万患者一小时运动中，仅有,2,例死亡报告。,康复治疗,41,康复治疗,运动锻炼的益处,对运动能力的影响,重返工作岗位,对,CVD,预后的影响,心脏保护的机制：改善内皮功能、抗炎作用、调节代谢、抗缺血作用、抗凝作用。,康复治疗,42,服务内容与方法,定期随访与转诊,随访内容：,血压,1,次,/,月、,BMI1,次,/3,月、血脂血糖肾功,能,1,次,/,半年、心电图眼底超声心动图,1,次,/,年,控制目标值：,血压：,BP130/80mmg,体重：,18kg/BMI24kg/,血糖：,HbAIc 6.5%,血脂：,TC4.14mmol/L,LDL-C 4.14mmol/L,HDL-C 4.14mmol/L,转诊（见流程图）,服务内容与方法定期随访与转诊,43,转诊,社区 专科,1,）、疑为或确诊为急性心梗（,Q,波或非,Q,波）,2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ；,3）、症状不典型，需要进一步确诊 ；,4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,转诊社区 专科,44,流程图,诊断明确后,稳定心绞痛,不稳定心绞痛,急性心梗,治疗有效，症状消失，进行总体评估后。,肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。,肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。,酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。,社区医师,专科到社区,流程图诊断明确后稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心梗治疗有效，症状,45,流程图,专科医生,填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话,电话通知社区 医生,病人独自或在家人陪护下，自带转诊单,社,区,康复,出院后的冠心病病人,流程图专科医生填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建,46,健康教育,内容：,起居、,合理饮食,、保持大便通畅、洗澡、,戒烟,限酒、,睡眠、工作及日常生活、休闲娱乐、节制性生活、,康复运动,、,心理调节,健康教育内容：,47,健康教育,健康的四大基石：,合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡,这是科学的生活方式，也是预防心血管疾病可靠的保障。,健康教育,48,合理膳食,中国营养学会建议：,1.,一袋牛奶,:,可以预防骨质疏松、骨折；,2.250,克碳水化合物,:,控制主食量，特别是晚餐；,3.,三份高蛋白食物结构调整：,1,两瘦肉、,2,两豆腐、,1,个鸡蛋、,2,两鱼；,4.,四句话,:,有粗有细，不甜不咸，细嚼慢咽，,七八份饱；,5.500,克蔬菜和水果,:,每天,400,克蔬菜和,100,克水果。,合理膳食,49,适量运动,古希腊有句名言：“阳光、空气、水和运动一样都是生命和健康的源泉”。,WHO(,1962,),：,步行,是最佳的运动方式，但必须遵循有恒、有序、有度的原则。,建议：,1.,每天步行,3,公里以上（,30,分钟以上）,2.,每周运动,5,次以上；,3.,运动后心率,=,170,-,年龄,(,次分,),左右，才能达到减少疾病、增强体质的目的。,适量运动,50,戒烟限酒,6,万多项科研结果均证明吸烟有害,吸烟的危害不是即刻的，导致冠心病等为多因素综合作用的结果，吸烟是心血管疾病的危险因素之一。,酒对心血管疾病的作用是双向的,: “,少量酒健康朋友，多量酒罪魁祸首”。,少量酒,:,酒精,15,克，即白酒,25ml,，红葡萄糖、绍兴酒,100ml,、啤酒,300ml,。饮酒必须限量。,戒烟限酒,51,心理平衡,保持心理平衡最为重要，其作用等于前三大基石的总和。,谁能做到心理平衡，就等于掌握了健康的钥匙。,心血管疾病的发病多数与心理障碍、情绪波动有关，或为直接的诱因。,心情开朗是长寿者共同的特点。,还应学会自我调节，克服心理障碍。,从这含义上讲，您自己才是健康真正的主人。,心理平衡,52,干预措施,冠心病的社区干预,非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯,纠正血脂紊乱,戒烟,减轻体重,控制高血压、糖尿病的发病,康复治疗,药物治疗,/干预,阿司匹林,（75-325,mg/,日）,噻氯吡啶（抵克立得）,氯吡格雷（波立维）,硝酸酯制剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACEI/ARB,他汀类,干预措施冠心病的社区干预药物治疗 /干预,53,干预措施,冠心病的一级预防,冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,特别是高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟四个主要危险因素的控制。,干预措施冠心病的一级预防,54,干预措施,冠心病的二级预防,冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,干预措施冠心病的二级预防,55,干预措施,冠心病的三级预防：,主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,干预措施冠心病的三级预防：,56,预防冠心病几点注意事项,冠心病发病的,“魔鬼时间”,:,清晨611时,猝死三联征,:,清晨、寒冷、劳累,心血管事件三联征,:,饱餐、喝酒、激动,预防冠心病几点注意事项,57,避免冠心病事件的几个好习惯,三个半分钟,(,清晨醒来,),1.,先静卧半分钟,2.,坐起半分钟,3.,下肢下垂半分钟后再下地活动,三个半小时,1.,每天上午步行半小时,2.,中午午睡半小时,3.,晚餐后步行半小时,避免冠心病事件的几个好习惯,58,谢谢,聆听,WPS,Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博,kingsoftwps,谢谢聆听WPS OfficeMake Presentatio,59,全科医生的临床诊疗思维,2015. 5,全科医生的临床诊疗思维,60,国内外许多文献报道，与几十年前相比,，,临床误诊率,并无相应下降，甚至反而上升。,例如：德国,Christian-Albrechtsd,大学第一医院,追踪了,40,余年,的一项研究,在,1959,，,1969,，,1979,，,1989,，,1999/2000,年分别,随机抽取,100,例住院,死亡病人,进行,尸检,和,病理检查,，,验证病人生前的,临床诊断,，结果显示：这五个年份的,临床误诊率,分别为,7%,，,12%,，,12%,，,11%,，,11%,。各种,检查的假阴性率,(,漏诊率,),分别为,24%,，,30%,，,22%,，,34%,，,41%,；,假阳性率（误诊率）,分别为,7%,，,11%,，,9%,，,7%,，,15%,。,(,摘编自,Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161),案 例,1,国内外许多文献报道，与几十年前相比，案 例 1,61,1959,1989,与,1999/2000,年间德国一所大学附属医院不同的,检查技术诊断价值比较表,诊断技术,1959,，,1969,，,1979,，,1989,（,400,具尸检验证）,1999/2000,（,100,具尸检验证）,诊断符合率,（,%,）,误导率,（,%,）,诊断符合率,（,%,）,误导率,（,%,）,病史,73,-,84,-,体格检查,62,2,75,5,标准的,实验室检查,22,2,67,3,影像学检查,35,7,34,25,心电图,23,4,30,3,微生物学检查,18,3,23,8,组织、,细胞学检查,28,2,37,13,19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医,62,一、以病人为中心的,全科医疗服务的,系统思维模式,一、以病人为中心的,63,全科医学的方法论,：,系统性思维,生态,健康问题,社会,社区,生活问题,综合性系统性思维,家庭,个人,心身疾患、身心疾患,躯体,疾病,分析性还原性思维,系统,症状、体征、实验室（,+,）、影像（,+,）,器官,组织,细胞,分子,病理变化,病理反应,发展,静止,病理过程,全科医学的方法论：系统性思维 生态,64,患者描述不适,收集信息,两个框架平行探询,病人框架,背景,患病体验,期望,健康信念模式,疾病框架,病史,症状,体征,辅助检查,社会心理学评价,生物学诊断、鉴别诊断,综合、全面评价,说明病情、与病人协商,确定,方案,以人为中心的应诊过程,患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架疾病框架社会心理,65,二、以问题为导向的,全科医疗,诊疗思维模式,二、以问题为导向的,66,（一）全科医疗的健康问题,涉及,病人症状（主观体验）,体征、辅助检查（客观证据）,疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）,心理,/,精神问题、心身疾病,个体、群体预防,病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预,解决现实健康问题有关的社会、经济问题,与健康有关的家庭、社会环境、自然环境,社会保健制度、法律法规,总之，,以健康为中心，,贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物,-,心理,-,社会全方位提供服务。,（一）全科医疗的健康问题 涉及病人症状（主观体验）,67,以病人为中心，问题为导向,（,problem oriented/based）,的,诊疗思维,非常重要。,在基层卫生保健服务中，,大部分健康问题尚处于,早期未分化,阶段，,绝大多数病人,都是,以症状（问题）,而,不是以疾病,就诊，并且绝大多数的症状都是由于,自限性疾病,引起（或一过性的），往往,无需也不可能做出病理和病因学诊断,，而有些症状根本就是由于,心理、社会因素,引起的。,以病人为中心，问题为导向（problem,68,1,、常见症状,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘,生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,1、常见症状发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、,69,吸烟、酗酒、毒品、性乱、,家庭暴力,（虐待儿童、妇女、老人,）,健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退,避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫,各种预防保健问题,各种健康教育问题,经济、社会、家庭的其他问题,宗教问题,2,、社区中常见的健康问题,吸烟、酗酒、毒品、性乱、2、社区中常见的健康问题,70,（二）社区常见健康问题的临床特点,1.,大部分健康问题尚处于,早期未分化阶段,2.,常,伴随,大量的,心理、社会问题,3.,急性问题、一过性或自限性疾患,出现的比例较高,4.,慢性疾患多,，病程长，对健康影响大，,主要慢性病发病率居高不下,（高血压病、心脑血管病）。,中年是患病主体、需从儿童预防。,5.,社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,（忧郁症）。,（二）社区常见健康问题的临床特点 1. 大部分健康问题尚处于,71,6.,健康问题,具有很大的,变异性,（因人而已）,和,隐蔽性,（慢性病早期无症状）,7.,健康问题的,成因和影响,常,多纬度,（,多因多果）,多因,冠心病；,多果,：高血压、高血脂、高血糖,冠心病、脑卒中,错综复杂,（,多因、多果之间互相影响,心身疾病、身心疾病）,8.,社区常见健康问题,仅少数人就医,9.,处理,社区常见健康问题的,基本策略不同于专科医生,（如：防病、满足病人需要,/,消除症状、治愈疾病）,6. 健康问题具有很大的变异性（因人而已）和,72,三、全科医疗的,诊断、鉴别诊断思路,三、全科医疗的,73,（一）澳大利亚,五步鉴别诊断法,1.,什么是,最可能的诊断,？,2.,哪些是,不能漏诊的重要疾病,？,3.,哪些是,经常被漏诊的疾病,？,4.,这位病人是否,患有易混淆的疾病,？,5.,该病人就诊是否还有,另外一层原因,？,见澳大利亚,Monash,大学,John Murtaghs General Practice,，,2007,（一）澳大利亚五步鉴别诊断法1.什么是最可能的诊断？,74,（二）鉴别诊断,从症状到诊断,（二）鉴别诊断,75,1,、疾病的定位,1,）按解剖部位逐层判断,例如：,胸痛,（从内向外）,食管,问题,心脏,问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）,肺部,问题（如肺梗死、结核病）,气胸,胸膜,炎,胸壁,问题（如肋软骨炎）。,1、疾病的定位1）按解剖部位逐层判断,76,2,）同一症状在人体各器官系统中的可能反应,器官系统,症状,意识障碍,呼吸困难,胸闷,/,胸痛,腹部不适,/,腹痛,头痛,恶心,/,呕吐,皮肤,头眼耳鼻喉（,HEENT,）,心血管系统（,CV,）,呼吸系统（,RS,）,胃肠系统（,GI,）,泌尿生殖系统（,GU,）,代谢,/,内分泌系统（,ME,）,药物,血液系统（,HE,）,神经,/,精神系统（,NP,）,肌肉骨骼系统（,MS,）,2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应器官系统症状意识障碍,77,案 例,2,45,岁，男性，发热、不适、乏力,3,月余,到某综合医院就诊，查体：,全身多处淋巴结肿大,。该医院通过多项检查,排除了,结核病、淋巴瘤,等疾病，但仍一直不能明确诊断。,一年后,，专家会诊最终确诊为,淋巴结型结节病,。,案 例 245岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某综合医院就,78,多处淋巴结肿大，,按疾病发生概率,进行,定性分组鉴别诊断,，,应考虑的,前三位的疾病组,是：,第一大类,最常见于感染性疾病,：,EB,病毒、巨细胞病毒,引起的,急性传染性单核细胞增多症,等最多见,其他急性传染病,：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，,慢性传染性疾病,：结核病、,HIV/,艾滋病、梅毒、弓形体病,第二大类,恶性肿瘤,如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等,第三大类,风湿免疫病,如：狼疮、结节病等,病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。,多处淋巴结肿大，按疾病发生概率进行定性分组鉴别诊断，应考虑的,79,（三）,症状三联征,诊断法举例,心绞痛,+,呼吸困难,+,一时性黑矇,=,主动脉瓣狭窄,月经不调,+,肥胖,+,多毛症,=,多囊卵巢综合征,腹痛,+,腹泻,+,发热,=,克隆病（,Crohn,病，局限性回肠炎）,疲乏,+,肌无力,+,痛性痉挛,=,低钾血症,（三）症状三联征诊断法举例心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性,80,脑膜炎诊断三联征比较,三联征（,Triads,）,例数,诊断吻合度,(%),发热,（定性）,、,头痛,（定位）,、,颈抵抗,（特异指征）,195,65.22,发热、头痛、,呕吐,*,175,58.53,头痛、颈抵抗、,呕吐,157,52.51,发热、颈抵抗、精神状况改变*,72,24.08,社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断,-,借助,3,5,种症状或体征,互联网搜索引擎、网络数据库,疾病检索,辨识,脑膜炎诊断三联征比较三联征（Triads）例数诊断吻合度 (,81,当前最值得推荐的适合中国医生的科技,文献检索和评价工具,-GS,当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具-GS,82,四、全科医疗的 诊疗工作流程,四、全科医疗的 诊疗工作流程,83,否,否,是,是,第一步,资料收集,第二步,提出问题,第三步,全面构建鉴别诊断列表,第四步,排定须优先鉴别诊断的疾病,按不可漏诊的严重疾病,选定诊断假设,从易误诊的其他方面,选定诊断假设,按发生概率,选定诊断假设,第五步,检验各种诊断假设,明确诊断了吗？,第六步,根据新的数据复习并提出新的诊断假设,第七步,检验新的诊断假设,明确诊断了吗？,图,临床推理过程,实施治疗,实施治疗,否否是是第一步 资料收集第二步 提出问题第三步 全面构建鉴别,84,病人临床表现,评价,/,诊断性检查,是急重病人吗？,是,否,开始治疗,是,需要进一步检查吗？,否,进一步处理,再评价,否,恢复了吗？,转诊给专科医生,是,已康复,（一）全科医疗的基本诊疗流程,评价 / 诊断性检查,85,五、依靠社区诊疗适宜技术,WHO,对适宜技术定义：,科学上有效、,社会上可接受、,社区所有个人、家庭可负担得起的价格,能够普遍获得的技术,2007,年第六十届世界卫生大会文件 （,A60/26,）,五、依靠社区诊疗适宜技术 WHO对适宜技术定义：,86,