不明原因中毒的诊断.ppt

不明原因中毒的诊断,中国预防医学科学院中毒控制中心孙承业,是否是疾病,1999年5月底，湖北仙桃市沿长江一条支流旁的一个村庄里，三天时间里发现上万只死鼠； 邻县一中学有12名学生出现恶心、呕吐、抽搐等症状住院治疗； 筛查发现在整个乡有5名村民（成年人）出现头疼、无力等症状； 当地考虑此事件可能为鼠疫或中毒事件； 对整个乡进行了隔离。 后经调查及实验证实，此疫情为大规模水利建设改变了鼠生存的栖息环境，大雨造成生活在河床中的鼠大规模迁徙引起鼠间事件所致。邻县中学病人为鼠药中毒；而两位患者为普通上呼吸道感染。,患者是否为中毒,自1998年8月起，重庆垫江县一个叫大路湾的地方（总共有16户人家）陆续出现不明原因抽搐的患者； 最初，医院根据患者临床表现、发病季节等诊断患者为乙型脑炎； 但1月份以后仍有相同表现的患者出现，医院组织有关专业人员进行会诊，将此批患者诊断为流行性脑膜炎；卫生防疫部门对发病村庄进行消毒处理，但发病并没有控制。 2月中旬患病人数急剧增加。 流行病学及中毒专家参与调查后方考虑此疫情为中毒事件，经采取相应措施后疫情被迅速控制。后经刑事调查证实此事件为人为多次投毒所致。,致病毒物的种类,1997年某个体塑料产品制造企业的10余名工人在数日内先后出现恶心、腹泻、腹痛、头痛、胸闷、四肢无力等症状。 当地医院根据患者群发考虑有中毒的可能。给洗胃等对症治疗。 后经现场调查发现工厂所用的原材料中有硬脂酸钡，结合生产过程及工人生活习惯考虑患者为可溶性钡中毒。 实验室发现硬脂酸钡中混有碳酸钡杂质，工人作业环境中测出了可溶性钡。患者经静脉补钾及硫酸钠后均恢复正常。 1996年在另一塑料厂出现过类是患者，2人死亡，当时诊断为氰化物中毒。,是否为多种毒物,广东高要事件 1995年广东省高要市出现一起持续一月余、数十人发病的事件； 外界猜测为一金冶炼厂排放废物所知； 省委派出了调查组，卫生部派出了专家组； 考虑为钩端螺旋体病； 最后确诊为“氟乙酰胺”中毒； 测定发现，样本中除氟乙酰胺外，还有毒鼠强；不排除抗凝血灭鼠剂存在； 2002年9月14日南京汤山中毒事件42人死亡，最终确诊为毒鼠强和氟乙酰胺联合中毒；,事件的原因,2002年3月12日中午13时30分，广东阳江阳东县某刀具厂工人饮用有异味开水，陆续出现头晕、呕吐等中毒症状。截止20时，126人被送入医院，36人留院观察。初步判断：亚硝酸盐中毒。 阳腾刀具厂共有员工200余人，其中工人100余人。 该厂工业用水系统主要是由1.5625g/L亚硝酸钠组成的循环水，用于刀具表面的防锈热处理。另有自来水和储水塔组成生活用水系统。但工业用水定期由自来水和储水塔更新。 3月12日中午13时由于工人误操作导致含有1.5625g/L亚硝酸钠工业循环水与生活用水相混合。,犯罪性投毒的原因,家族（庭）或个人之间的矛盾； 情感纠葛； 同行生意上的竞争； 个人发展的竞争； 其他： 对社会的仇恨； 邪教；,需要考虑的几点,详细了解患者病史或中毒事件的发生过程,（1）同一环境中多人同时或在一段时间内相继发生类似的综合征，而且不能以常见传染病或地方病解释。 （2）接触有毒作业的职业史，或患者不了解所接触到物质的毒性。 （3）有接受偏方或非正规医生治疗史。 （4）有特殊嗜好，如吸毒、吸有机溶剂等。 （5）患者的精神状态、社会交往等，考虑有无自杀、被谋杀的可能。,体格检查,（1）皮肤粘膜呈紫褐色，而全身缺氧症状较轻应考虑高铁血红蛋白血症；口唇面颊呈樱桃红色可见于部分一氧化碳中毒患者；脱发见于铊、氯丁二烯中毒； （2）大汗见于有机磷农药、五氯酚钠、二硝基酚急性中毒；多汗见于拟除虫菊酯、氨基甲酸酯类农药中毒；无汗见于阿托品中毒。 （3）瞳孔缩小见于急性有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、吗啡、安眠药中毒；瞳孔扩大见于阿托品类、甲醇中毒；两侧大小不等、形态改变等见于急性中毒性脑病。 （4）有机磷中毒呼出气为大蒜味、硫化氢中毒呼出气为臭蛋味、部分有机溶剂中毒呼出气有芳香味、甲醇或乙醇中毒呼出气有酒味。 （5）口腔溃疡、糜烂可见于急性汞中毒、口服腐蚀性毒物。 （6）四肢疼痛，四肢呈手套袜子样感觉异常，脚底触痛觉敏感，常见于急性中毒所致的多发性周围神经病，特别见于砷、铊中毒的患者。,现场调查,（1）患者的生产、生活环境。 （2）周围工厂、仓库的生产情况及释放物。 （3）患者地域分布。 （4）当地气候、水文资料。 （5）患者之间的血缘关系。 （6）当地的风俗习惯，社会关系等。,毒物检测,（1）根据临床及现场的初步判断取现场可疑的污染物，患者的血、尿、呕吐物及其它生物材料。 （2）根据毒物的性质及分析的目的选用分析仪器及分析方法。 （3）实验室结果必须结合临床及现场资料综合判断。,毒理学试验,对少见或未有报道的毒物引起的中毒，在诊断时需慎重，必要时要有毒理试验在验证。,案例一,法国六氯酚中毒,现象,1972年3月18日法国一儿童出现以急性阴部或颈部溃疡性皮疹、低烧、易激惹、呕吐、嗜睡为特征的疾病。随后，类似疾病的患儿急剧增加，部分病例在一天之内出现震颤、昏睡、视神经乳头水肿及肾出血等表现。在约半年时间里，共有204例0-3岁儿童发病，其中126人为新生儿，其余年龄在1-3岁之间。死亡36例，20名患儿出现反复。,分布,患者主要集中在法国的东北部、中部及地中海沿岸，呈现以数个城镇为中心分布。患者脑脊液检查未见异常。多次取患儿各组织样本进行微生物学分析，未发现可疑的病原体。 患者主要分散在当地医院进行对症进行治疗，无人对整体发病情况进行统计分析。直至7月底，有关专家发现此病具有流行性，并进行了一些调查。8月中旬，疫情的蔓延引起了法国政府的关注，特责成法国国家健康和医学研究所协调组织相关专业人员对此事件进行调查。,特点,流行病学调查结果显示此疫情有两个显著特点：一是，患儿间从未相互接触；二是，患儿均使用同一品牌的爽身粉。复发的患儿在第一次发病痊愈后有继续使用此品牌爽身粉的病史。患儿所用爽身粉检测发现，六氯酚的含量高达6.3%。后在尸检组织样本（脑、肝、肺、肾、皮肤和骨骼）中均测出六氯酚。,动物实验,法国国家健康和医学研究所的科学家用6.3%的六氯酚和滑石粉的混合物给小鼠经口染毒，小鼠出现激惹、嗜睡等表现，三小时后小鼠后腿出现抽搐，逐渐蔓延到四肢。最后小鼠昏迷死亡。用污染的爽身粉按婴儿类似的使用方法对四只新生的狒狒进行试验，结果显示狒狒出现和患儿类似的表现。,来源,对生产此爽身粉的工厂调查结果显示，厂家用了六氯酚的包装桶来盛装用于生产婴儿爽身粉的滑石粉。受污染的滑石粉共600公斤，2898罐。,结论,临床资料、流行病学结果、实验室检测及毒理学实验证实此疫情为六氯酚污染婴儿爽身粉致使患儿中毒。,教训,从此事件处理过程显示，该疫情未能及时诊断的主要原因是由于当地医师对类似事件和病例的处理程序不甚了解，及未能及时汇总上报所致。首发病例患者出现至国家健康和医学研究所得到报告间隔达三个月之久，其间共售出污染产品2699罐，结果使中毒范围蔓延，二次中毒患者增加。如再不进行调查，当污染的产品售尽、用完，将很难找出发病的原因。所以，当一种新的无法解释的疾病在人群发生，并在时间和地理上呈一定特征分布时，应考虑中毒可能，应及时上报卫生行政部门。,案例二,广西“怪病”,事件的来由,自1992年12月，广西壮族自治区两个地区的四个村先后出现以呕吐、抽搐为主要症状的患者多人，患者发作时两眼上翻、口吐白沫、意识丧失，多数患者35分钟后缓解，部分重症患者抽搐呈持续状态，很快死亡。当地医院按“散发性脑炎”处理，治疗效果差。疫情的发生在当地引起了很大的震动，严重影响了生产和生活，群众普遍有严重的恐惧心理，封建迷信有所抬头，部分病家认为是住房建在了龙头上而将花了数年心血建成的住房拆掉，一些群众弃家远走他乡。1996年11月以来，发病人数明显增多，并有数位患者死亡。为了控制疫情，调查组于1997年5月10日5月14日对发病现场进行了调研。,发病区域的总体情况,疫情发生的村庄分别位于广西壮族自治区贵港市平南县管城乡双马村马一屯、平南县镇隆镇拥平村月六岭屯、桂平市理端乡埤塘屯和南宁市郊那龙乡业仁村兰劳坡队。四个发病村均较偏僻，交通不便，各村间相距50300公里，各村村民间无交往。,重点调查区域的资料,马一屯位于村公所所在地马公岭北1500米，原为一片坟地。随着村中人口的增加，70年代末，马公岭的村民逐渐开始在此地建房居住。村民种植的作物主要为水稻，少量种植甘蔗和花生，1979年村民李辉文在马一屯屯南水田边建起座北面南平房五间，并将其六子一女中的四个儿子搬到马一屯居住。现马一屯共居住13户，总人口60人，住房建设无统一规划，各农户住房散布，但户与户多为一墙之隔或住房间相隔数米，李辉文家住房位于屯子的西南角，四兄弟住房如图1所示，院落无围墙。屯中数户用一口水井，李家主要饮用位于房前紧靠田边的一口浅井水，与其相邻的其他两户也用此井水。,患者分布,时间分布,外出人口调查,马一屯村民李志艺在两个儿子和妻子1996年12月病死后外出打工，一直未回村，身体健康； 埤塘屯村民覃怡军两个儿子1996年在广东打工，身体健康。今年春节大儿子回村过年时发生抽搐住院治疗，在控制病情后直接从医院回到广东打工，没有再发作；二儿子一直在广东打工，无任何不适； 埤塘屯现存活且在当地居住的8例患者发病后到市医院住院，在24天内能很好的控制病情，其中三例控制后回村5天再次发作；现8例患者居住在医院病房中有一月余，未作任何治疗，均未发作。,类似患者,5月12日我们在平南县医院儿科抽查了近两个月的住院病例，其中有一对居住在我们调查的现场以外的平南县官成乡官村的兄妹先后到县医院住院，症状和体征描述与疫区患者相同，家族史描述其父1996年患同样疾病，均未最后确诊。,谱系分析,牲畜发病情况,马一屯的三户病家的猪、鸡自92年以来均尚未养大就死亡，近两年来病家不再养家禽家畜，相邻的其他农户均养有猪、鸡、鸭等，当地对家禽家畜均为放养。 月六岭和埤塘屯近两年来猪、鸡不明原因死亡现象较普遍，病猪死亡前表现为呕吐、狂躁、抽搐、口出血等症状，此现象病家和其他村民家均有发生。桂平的病猪、病牛经畜牧兽医部门检查诊断为“巴氏杆菌病”。病死的生畜多为农户自家及亲戚、邻居分食或在集市上出售，一些病家和未发病的农户均有进食不明原因病死动物的历史。兰劳坡发病的首例患者为在进食不明原因死亡的狗肉后发病。,患者表现,患者多为无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐、抽搐、两眼上视、口吐白沫、意识丧失，抽搐持续35分钟不等，能自然缓解，清醒后对发病情况无记忆；部分患者无前驱症状，直接出现抽搐；部分患者呈癫痫持续状态很快死亡。 患者发作前无发热及其它上呼吸道症状及腹泻症状，发作后部分患者体温升至38燙左右。有近半数的患者入院后查血常规白细胞总数轻到中度增高。住院患者中有20例作腰穿检查，4例颅压稍高，190210mmH2O，20例中19例脑脊液基本正常，一例潘氏实验强阳性，WBC115个/l。有9例患者作脑电图检查，1例为重度改变，其他均为轻中度改变。有4例患者进行了脑CT检查，3例正常，1例为基底节区小点状密度减低阴影。平南检查6例病人血清弓形体抗体及钩体凝溶实验结果均为阴性。 共有四例患者进行了尸体解剖，结果显示除一例发现肺组织有间质性改变外其余大体观均未发现异常。,生产活动,四个发病现场均以农业生产为主，无乡镇企业，周围无化工企业，除农业生产以外，农户进行一些农产品粗加工、采石等劳动。生产资料及农药的采购多以生产小队或家庭为单位进行。,食物来源,农户所食用的粮食及蔬菜多为自家生产；食用油、盐、酱油及其它调味品到附近集市购买，有时也在送上门的游商处购买；肉均在村中肉铺购买。病家所食物品与其他农户无明显区别。,农药使用情况,当地农户常用的农药有杀虫剂甲胺磷、呋喃丹、乐果、代森胺等，灭鼠药有磷化锌及其它各种成份不详的鼠药。农药一般储存在住房的一角，有些户的农药和粮食储存容器无明显分界，有一农户竟将鼠药放于食品柜的最上层。灭虫药多到农资公司购买，灭鼠药由各户自行到集市购买，所买灭鼠药多仅有商品名，标名成份。,特殊习惯,部分患家有进食霉变白薯干的历史。当地农户均无保存药物的习惯，有病到附近的乡村医生处看病就医，病家均无保存药物。,初步判断（假说）,此疫情为家庭生活环境中某一致病因素所致。 致病物经饮食进入体内引起人体发病。 致病物为一种化学物，首先考虑为农药，但不排除霉菌毒素。,紧急控制措施,加强农药生产、流通和使用的管理。 不食用不明原因死亡的牲畜。 不食用变色、有异味、变质食品。 对发病24小时以内的病人均要给予催吐、彻底洗胃、导泄治疗。在严密观察下可试用鼠药解毒剂治疗。加强对症治疗。对死亡病例要争取尸检，并取样化验。,实验室工作,将现场的环境样品和患者的尸检样品用气相色谱-质谱联用仪(GC/MS)进行分析，结果如下： 胃内容物中毒鼠强浓度47.1g/g，肝组织中毒鼠强浓度10.6g/g；鼠药中检出毒鼠强浓度110.8g/g。尸检样品及鼠药中未检出氟乙酰胺、氟乙酸钠及其它当地常用农药(如：甲胺磷、呋喃丹、乐果等)。,动物毒性试验,用当地使用的灭鼠剂，经检测为毒鼠强 动物的反应 LD50：96ug/kg,现场干预,加强农药生产、流通和使用的管理当地政府根据有关法规关闭了所有鼠药非法生产厂家，收剿了所有禁用鼠药；市场上流通的鼠药全部没收；农户家保存的鼠药上缴。 加强了农药使用及安全教育，宣传禁用鼠药的危害。 对曾有此类患者出现的家庭，停止食用所有家中现存食物(包括粮食、蔬菜、调味品、零食等)。 不食用不明原因死亡的牲畜。 治疗 对发病24小时以内的病人均要给予催吐、洗胃、导泄。 止痉：及时应用苯巴比妥钠、安定等控制抽搐；对难以控制的抽搐可试用其它止痉疗法。 应用脱水剂控制脑水肿。 注意保持水电解质平衡。 防止呼吸循环衰竭。,现场干预效果,5月下旬采取了以上控制措施，5月25日至7月底未出现新发病例及患者发作，疫情蔓延的势态得到了初步控制。,结论毒鼠强中毒,1.四个现场患者发病情况及临床特点与文献报导的毒鼠强中毒相吻合。 2.现场调查显示此疫情为化学物质中毒可能性大。 3.当地农户所能接触到的化学物质主要为农药，接触其它有毒化学物质的机会极小。 4.发病情况与杀虫剂使用季节不附；而与灭鼠药的使用情况有一定的一致性，当地6、7、8月为雨季，鼠药使用较少，分析显示在此期间发病及患者发作明显减少；1994年广西遭受水灾，各疫点当年降水量较常年增加23倍，当年无新法病例及患者发作。 5.广西鼠药使用较为普遍，仅平南县就有6家鼠药生产厂家，市场调查显示鼠药管理混乱，销售的鼠药未标名化学名称、未注明使用方法；农户缺乏鼠药安全使用常识，使用、保存不当普遍存在。 6.实验室分析显示尸检的胃内容物、肝组织中含有高浓度的毒鼠强，市场采集的鼠药分析主要成份为毒鼠强。 7. 经采取强有力的措施，截断了鼠药进入人体途径后，未出现新发病例及患者发作。,遗留的问题,怎么进入的？ ？,