肋骨骨折的诊治常规

肋骨骨折的诊治概念:肋骨骨折临床多见，好发于成人和老年人，青少年则 少见。肋骨呈扁平，为两层薄弱的密质骨中包裹一层松质骨，因此， 肋骨较为脆弱，易于骨折。一肋一处骨折多见，多肋多处骨折少见， 一旦发生则可并发内脏损伤，严重者危及生命。因肋骨与肋骨之间均 有肋间肌，即由肋间内肌和肋间外肌交叉固定，将肋骨连成一体，故 肋骨骨折一般移位较少发生。病因:肋骨骨折可因直接暴力撞击或受到间接暴力如塌方、 车轮辗轧伤等挤压而致。直接暴力引起的肋骨骨折较易伤及胸膜和肺 脏，造成气胸、血胸的机会也较多。间接暴力引起的肋骨骨折刺破胸 膜机会较少，偶而刺破皮肤，造成穿破性骨折。诊断要点:1、病史：大部分有明显的外伤史，凡是有胸部外伤病人，疑有骨 折，必须拍片排排除。2、临床体征：2.1叩击痛：骨折处压痛，咳嗽、打喷嚏、深呼吸或躯干转动时疼 痛则加重，胸廓挤压征阳性。2.2畸形：多根双处骨折时，吸气时骨折处胸壁可出现塌陷畸形。2.3肿胀：伤后局部肿胀，可有血肿和瘀斑。2.4功能障碍:骨折后呼吸运动略减弱，深吸气运动受限尤为明显。2.5骨擦音和骨擦感：体检时可检查到，但不能故意去检查他。3、X线检查：最终要X线片检查确诊，X线片检查作为骨折分类和治疗参考也不可缺少。线状不全骨折，无移位完全骨折，X线片可能不能立即显示骨折线，待2-3周后因骨折部骨折吸 收，骨折线才会显示明晰，因此临床上怀疑肋骨骨折的，X线 片虽未显示，也应按肋骨骨折处理，2-3周后再拍片复查。鉴别诊断 :肋骨骨折的鉴别诊断主要应判断是否合并有血 气胸。合并闭合性气胸者，可出现胸闷、气促等症状，检查伤侧 呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减低或消失。合并开 放性气胸者，可出现呼吸困难、紫绀，血压下降，脉细数，伤侧 呼吸音低微和消失，同时可听到空气经胸壁伤口进出的声音，叩 诊为鼓音。治疗一、单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定和其余肋骨支持，所以多 无明显移位，且较稳定，一般不需整复。即便是畸形愈合，亦 不妨碍呼吸运动。二、有移位的骨折尽量争取复位。1、复位手法:患者仰臣位或坐位，一助手双手平按患者上腹部， 令患者用力吸气，至最大限度再用力咳嗽，同时助手用力按 压上腹部，术者以拇指下压突起的肋骨端，即可复位。若为 凹陷骨折，在咳嗽的同时，术者双手对挤患部的两侧，使下 陷者复起。2、固定方法：（1）宽绷带固定法：骨折复位后，可外贴吊膏，然后覆以硬 纸壳，胶布贴于胸壁，再用宽绷带或多头带包扎。一般 固定3-4周。（2）胶布固定法：适用于第5-9肋骨骨折。每条胶布宽约7 厘米，比病人胸廓半周长10厘米。病人住位，两臂外展 或上举，在呼气末即胸廓最小时，先在后侧超过中线5 厘米，第一条胶布贴在骨折下2肋，然后以叠瓦状向上 增加4-5条，以跨越骨折部上、下各两肋骨为宜。（此种 方法现多用肋骨固定带代替。）（3）肋骨牵引固定法：多根多处骨折，必须迅速固定胸壁， 减少反常呼吸引起的生理障碍，此时可行肋骨牵引。其 方法是：在浮动胸壁中央，选择1-2根下陷严重的肋骨， 在局麻下用巾钳夹住下陷的肋骨，通过滑动牵引来消除 胸壁浮动。三、练功活动：患者经整复固定后，一般均应下地活动，重伤 员需卧床休息者，可抬高床头取半坐卧位，并锻炼腹式呼吸运 动。有痰者，护理人员需扶住伤处，鼓励病人咳嗽，待症状减 轻后即应下地活动。四、药物治疗：按骨折三期辩证施治。初期应活血祛瘀，理气 止痛，内服复无活血汤；中期以接骨续筋为主，内服接骨丹 或接骨紫金丹。后期胸胁隐隐作痛，筋络不舒者，可内服三棱 和伤汤或伸筋片。五、合并症的处理：1、气胸：如胸腔积气较少者，对肺功能影响不大，不需特殊处 理，积气往往能自行吸收。若积气较多，有胸闷、气急、呼 吸困难，可在第二肋间隙锁骨中线处行胸腔穿刺，抽出积气。开放性气胸，急救时可见消毒的纱布或凡士林油纱布填塞伤 口包扎，阻止胸腔与外界空气相通，待病情好转后，再进行 清创术。如合并内脏损伤时，应先处理脏器损伤。张力性气 胸，需紧急降低胸腔内压力，以后插入胸腔此流管进行水封 瓶引流。2、血胸：非进行性血胸如量大，可在伤后12-14小时后，在腋 后线第肋间隙进行胸腔穿刺，抽出胸腔积血，如积血多者， 可分次抽出，每次抽吸后注入抗生素，预防感染。对进行性 血胸，在积极抢救休克后，进行开胸探查，术后插入引流管， 水封瓶引流。诊治程序一、询问病史体检病人，拍片检查，确诊。二、根据患者的年龄，骨折类型，选择合适的治疗方案。三、入院后常规检查三大常规，血型，出凝血时间，肝肾功能， 心电图，乙肝两对半，高龄患者，检查有异常者应请相关科室 会诊，相应治疗。四、（一）肋骨骨折无合并血气胸者在复位固定后，一般均应 下地活动，重伤员需卧床休息者，可抬高床头取半坐卧位，并 锻炼腹式呼吸运动。有痰者，护理人员需扶住伤处，鼓励病人 咳嗽，待症状减轻后即应下地活动。（二）肋骨骨折合并血气 胸者，并注意观察患者呼吸情况，可行胸腔穿刺抽气或抽液， 或行胸腔闭式引流，3-5天后拍片复查胸腔积气、积血的吸收 情况。必要时可请外科会诊协助诊治。五、中药治疗按骨折三期辨证用药：早期以活血化瘀为主，方 选桃红四物汤加减，或用本院制剂顺气散；中期以和营止痛为 主，方选和营止痛汤加减；后期以补益气血肝肾为主，可选用 本院制剂补血丸，接骨丸等。疗效评定:一、治愈：骨折对位满意已愈合，局部肿痛消失，咳嗽及深呼 吸无疼痛。二、好转：骨折对位好，基本愈合，局部有轻微疼痛或压痛， 胸廓挤压征（+-）。三、未愈：骨折未愈合，局部肿痛无改善，或仍见反常呼吸， 胸廓挤压征（+）。