全膝关节置换的截骨原则

全膝关节置换的截骨原则吉林大学中日联谊医院骨科吉林省人工关节治疗中心高忠礼手术目的l解除疼痛l恢复力线l恢复功能l 切除受损关节面l 平衡软组织u松解挛缩韧带、关节囊l 截骨矫正畸形u内翻畸形u外翻畸形u屈曲畸形u强直畸形截骨的基本要求l屈伸等间隙l恢复力线恢复力线恢复力线矫正畸形恢复力线股骨解剖轴股骨解剖轴踝关节中心踝关节中心股骨头中心股骨头中心胫骨机械轴（解剖轴）胫骨机械轴（解剖轴）股骨机械轴股骨机械轴510股骨解剖轴股骨解剖轴股骨机械轴的垂线股骨机械轴的垂线股骨机械轴股骨机械轴胫骨解剖胫骨解剖(机械机械)轴轴股骨解剖轴与机械轴的夹角股骨解剖轴与机械轴的夹角胫骨解剖轴的垂线胫骨解剖轴的垂线l 解剖基础l 软组织平衡为什么要恢复力线？l 标准截骨l 松解软组织恢复力线l 早期负重功能练习l 提高人工关节功能l 延长人工关节使用寿命l屈伸间隙相等u最小截骨厚度u最薄胫骨垫片经典式截骨经典式截骨3截骨线截骨线先截哪部分？l股骨？u扩大工作窗u可以清晰显示胫骨后部截骨u髓内定位准确l胫骨？u胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间l矢状面矢状面u根据术前根据术前X线片在滑车沟中央、线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前后交叉韧带起点前0.51cm处为处为股骨髓腔入点股骨髓腔入点股骨髁截骨：髓内定位股骨髁截骨：髓内定位l冠状面冠状面内外翻内外翻u髓内定位确定外翻角髓内定位确定外翻角5-75-7u髓外导向器辅助定位髓外导向器辅助定位l同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓内导向杆前后方向的入点计划以及假体的安放位置非常重要。W.M.Tang,K.Y.Chiu,et al.Sagittal bowing of the distal femur in Chinese patients who require total knee arthroplasty.Journal of Orthopaedic Research,2005;23:4145.l 注意拍片时肢体的旋转位置，下肢应处于旋转中立位。否则矢状面的曲度就会转化为冠状面的曲度。如拍片时下肢处于外旋位，股骨的前弓就会部分转化为外侧弓。外旋外旋内旋内旋股骨髁截骨：远端截骨量l 一般为一般为1111mmmm。l 如有屈曲挛缩，开始即可多截如有屈曲挛缩，开始即可多截1 12 2mmmm，但不能过但不能过多，过多截骨致屈曲中期不稳多，过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝屈膝10103030)。l靠后髁l贴皮质l调旋转l勿多截l后髁截骨：外侧约后髁截骨：外侧约8 8mmmm，内侧约内侧约10101111mmmml注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCLPCL）股骨髁截骨：测定前后截骨量Patella hypertensionNotchingGood标尺的尖端应该放在哪里？外侧嵴的高点；标尺的尖端的位置就是摆锯出皮质的位置。如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状态下,膝关节不稳；如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出现前方截骨量固定（因此可以避免出现NotchingNotching），但是），但是屈曲间隙易受影响。屈曲间隙易受影响。股骨髁截骨：前参照截骨可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加大。可能需作软组织松解，以平衡屈伸间隙。模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当多截。然后放置小一号髁假体。调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或髌髌股关节压力增加股关节压力增加骨折骨折股骨髁截骨：后参照截骨两种技术的选用不是一成不变的。应根据患者关节端和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。股骨髁截骨：前参照、后参照？F后髁线外旋后髁线外旋33F内外上髁线平行内外上髁线平行F滑车最深点与髁间凹最高点之间连线垂直滑车最深点与髁间凹最高点之间连线垂直截骨线截骨线股骨前、后髁截骨的旋转定位经典式截骨经典式截骨3截骨线截骨线l目前被广泛采用的确定股骨假体旋转对线的方法,是参照股骨后髁轴外旋3截骨并安放假体,且大多数股骨外旋截骨模板是固定于外旋3,但有时临床效果并不满意。lBerge等测得的股骨后髁角(股骨上髁轴与后髁轴夹角):l 男男4.74.73.53.5;l 女女5.25.24.14.1。BergerRA etal.Determining the rotationa alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axisJ.ClinOrthop,1993,286:40.上髁轴是更可靠的解剖标志l各种假体系统的股骨假体的旋转一般来说都是通过双侧股骨后髁后髁来确定的。l因此在确定旋转时一定要注意：l 双侧股骨后髁没有明显的磨损或畸形；l 同时采用其他的参照系统来印证：Whiteside 线内外上髁连线胫骨近端截骨：髓外定向l近端近端胫骨结节中、内胫骨结节中、内1 13 3外侧髁间嵴的内缘外侧髁间嵴的内缘l远端远端内外踝中点内内外踝中点内5mm5mm左右左右距骨中点距骨中点此轴在脚背的延长线对应第二跖骨此轴在脚背的延长线对应第二跖骨新观点 MatsuiY,etal.Rotational deformity in varus osteoarthritis of the knee:analysis with computed tomography.ClinOrthopRelatRes,2005,(433):147-151.l 胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘胫骨粗隆内侧缘至中内至中内1/31/3线线,而非以往所认为的一律以胫骨结节中内1/3线为准。l 另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位大约以胫骨粗隆内侧缘为准,重度重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而中度中度的则可以该区间的中线为标志。l导向杆与胫骨前嵴平行导向杆与胫骨前嵴平行l胫骨近端截骨要有后倾角（胫骨近端截骨要有后倾角（33 55）l过大后倾屈膝松弛，过大后倾屈膝松弛，伸膝受限伸膝受限l导向杆远端前移可增大后倾角，每前移导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5 5mmmm相当于后倾相当于后倾1135mm1l关于胫骨平台的后倾问题：正常情况下胫骨平台的骨性表面有后倾，一般为7 10。l但在半月板存在的情况下，胫骨平台整体上无后倾。胫骨近端截骨：截骨量l 胫骨近端截骨量胫骨近端截骨量一般一般810 mmu多截多截 10 10 mmmm膝基线下移、髌骨上移髌股关节压力增高薄垫片膝关节不稳厚垫片假体-骨界面早期松动u少截少截8 8mmmm膝基线上移、髌骨下移屈膝无力关节软组织膝关节屈伸受限l胫骨截骨与胫骨的机械轴垂直。由于生理状态下胫骨平台有3 的内翻，因此一般情况下（内翻膝和轻度的外翻膝）胫骨近端外侧的截骨量要多于内侧。l具体的截骨量应参照术前计划。l在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高烯垫片，厚的垫片松动率更高l 以缺损较少的一侧为准u避免过量截骨u骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补l 大多数内侧缺损骨缺损病例的关节线水平植骨技术胫骨近端截骨：髓内定位l 进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心l X线片上画出胫骨中心轴l 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位截骨后屈伸间隙不等的处理l 股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙，即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。l 下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反复研究这些情况和可能的解决方法很有意义。l 基本原则u胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。u股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙股骨远端截骨量影响伸直间隙股骨后髁截骨量影响屈曲间隙NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789l试行复位时膝关节伸直和屈曲间隙可能出现的九种情况NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7891、伸膝和屈膝间隙都小l 临床表现：u屈伸活动均受限制，两侧软组织张力大。l 原因及处理：u截骨量胫骨截骨量少加大截骨量股骨远端截骨量少加大截骨量股骨后髁截骨量少加大截骨量u软组织挛缩松解NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789l 临床表现：u伸直位厚度适当的塑料盘，在屈膝位出现前方翘起的所谓“翻书征”。l 原因及处理：u截骨量股骨后髁截骨量少加大截骨量u软组织挛缩松解（PCL、后关节囊）u股骨髁后方骨赘切除骨赘2、屈膝紧而伸膝合适l 临床表现：u膝关节屈曲受限，伸直位不稳。l 原因及处理：u截骨量股骨远端截骨量多股骨远端加垫片或植骨股骨后髁截骨量少加大截骨量(选较小假体)u软组织挛缩松解(PCL、后关节囊)u股骨髁后方骨赘切除骨赘NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7893、屈膝紧而伸膝松l 临床表现：u伸膝受限(屈曲挛缩)l 原因及处理：u截骨量股骨远端截骨量少股骨远端截骨u软组织挛缩松解(PCL、后关节囊)u股骨髁后方骨赘切除骨赘NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7894、屈膝间隙好而伸膝间隙紧l 临床表现：u屈、伸膝关节运动好、稳定性l 原因及处理：u各部位截骨量适宜u没有软组织挛缩l 不需要任何的调整。l 最理想状态NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7895、屈伸膝间隙都合适NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789l 临床表现u伸膝松弛，甚至过伸l 原因及处理：u截骨量股骨远端截骨量多股骨远端加垫片或植骨6、屈膝合适伸膝间隙偏大NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789l 临床表现：u欠伸(屈曲挛缩)，屈膝时不稳。l 原因及处理：u截骨量股骨远端截骨量少股骨远端截骨股骨后髁截骨量多股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体7、屈膝间隙松伸膝间隙紧NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789l 临床表现：u伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。一侧加力另侧掀开征不超过3mm，可不必处理l 原因及处理：u截骨量股骨后髁截骨量多股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体8、屈膝间隙松伸膝间隙合适NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789l 临床表现：u膝关节屈、伸位均不稳定。l 原因及处理：u截骨量胫骨截骨量多加垫片股骨远端截骨量多加垫片股骨后髁截骨量多加垫片u选用较厚的胫骨关节面即可9、屈伸膝时都一样的松成功要点l 精确的以及个体化的截骨恢复力线l 精确的软组织松解恢复软组织平衡l 膝关节屈伸间隙相等l 重建稳定、功能良好的膝关节