心内科标准药历(共16页)

教学药历首页建立日期：2010年7月22日 建立人：姓名姜延福性别男出生日期1951年8月19日住院号住院时间：2010年7月22日出院时间：2010年8月6日籍贯：济南民族：汉族工作单位：山东省水文局联系电话： 联系地址：济南市 邮编：身高(cm)178体重(kg)81体重指数25.56血型B血压(mmHg)112/74体表面积1.97 m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）曾少量吸烟，10年前已戒，少量饮酒，不嗜酒。无其他不良嗜好。主诉：持续性胸闷、胸痛5小时。现病史：患者于5小时前活动时突然出现胸闷、胸痛，呈持续性，同时伴有大汗淋漓、头晕，无头痛、恶心、呕吐，无心慌，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力，无意识障碍，无大小便失禁。遂来我院急诊就诊，行心电图检查示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv，、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。诊断为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油静脉泵入，肝素抗凝、重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）溶栓及其它对症治疗。40分钟后患者胸闷、胸痛较前稍减轻，向患者家属讲明病情，同意行介入手术治疗。遂于2010年7月21日23:50在介入中心行冠脉造影+支架植入术。手术过程顺利。为求进一步系统诊治，收入我科住院治疗。查体：T 36.8 C，HR 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）；辅助检查：7.21.20：45 心电图示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40 心电图示、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。既往用药史：既往用药不详。家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。伴发疾病与用药情况：无伴发疾病与用药情况。过敏史：对磺胺类药物、吗啡过敏，具体情况不详。药物不良反应及处置史：本次入院未发现药物不良反应。入院诊断：急性冠脉综合征 急性心肌梗死（下壁、后壁、右室） Killip I级 PCI术后出院诊断：急性冠脉综合征 急性心肌梗死（下壁、后壁、右室） Killip I级 PCI术后 肺部感染初始治疗方案分析：一、主要治疗药物7月22日1:30急诊冠脉造影支架植入手术后给予以下药物治疗。药品名称剂量给药途径给药频次用药起止日期阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）0.1gP.Oqd7.228.6硫酸氯吡格雷片（波立维）75mgP.Oqd7.228.6盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁）73.51.8 mL/h泵入持续7.227.24多巴胺注射液0.9% NS80mg42mL泵入持续7.227.23阿托伐他汀钙片（立普妥）10mgP.Oqd7.228.6注射用泮托拉唑（泮立苏）0.9% NS 40mg100 mLiv.q12h7.227.25门冬氨酸钾镁（潘南金）注射用复合辅酶（贝科能）0.9% NS40mL2支100 mLiv.qd7.228.6左氧氟沙星注射液（可乐必妥）500mgiv.qd7.227.30果糖二磷酸钠注射液（瑞安吉）10giv.qd7.228.6低分子肝素钙注射液（速避林）0.4mLih.q12h7.227.30琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）23.75mgP.Oqd7.228.6阿普唑仑片0.8mgP.Oqn7.227.31二、病情分析患者此次入院主要疾病为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），STEMI属于急性冠状动脉综合征（ACS），是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。此患者诊断要点：1. 中年男性，急性病程；2. 持续性胸闷、胸痛5小时；3. 既往有鼻窦炎、鼻息肉切除病史；4. 查体：T 36.8 C，HR 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）；5. 辅助检查：7.21.20：45 心电图示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40 心电图示、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。患者AMI的诊断明确，但既往无冠心病、高血压、糖尿病，无吸烟（戒烟2年之后可不考虑为危险因素）、过度饮酒等危险因素，患者BMI为25.56，属超重，职业为行政人员，平素少运动，因此肥胖、少运动考虑为AMI的危险因素，血脂、血糖情况，是否为危险因素，需等待检查结果进一步判断。三、治疗原则STEMI的治疗目标是保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。STEMI的治疗包括一般治疗、再灌注治疗和药物治疗。1. 一般治疗 患者发病就诊，应立即给予一般治疗和监护，并与其诊断同时进行。包括卧床休息、吸氧、持续心电、血压和血氧饱和度监测、解除疼痛、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。2. 再灌注治疗 是挽救濒死心肌和缩小心肌梗死范围的关键治疗措施，包括溶栓治疗和PCI治疗（再灌注治疗策略和原则见最后）。3. 药物治疗 药物治疗包括抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调酯、稳定斑块、延缓心室重构、营养心肌、维持循环等治疗。该患者因活动后胸闷、胸痛发作就诊，根据症状和心电图检查，诊断为ACS、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），为STEMI，发病30min就诊，无溶栓禁忌症，于急诊行溶栓治疗，溶栓治疗前给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，溶栓结束后胸痛症状稍有好转，但溶栓2h后心电图ST段回落不明显，考虑溶栓未通，紧急行补救PCI治疗，术中冠状动脉造影显示，冠脉呈右冠优势型，LM未见异常；LAD内膜不光滑，未见明确狭窄；LCX内膜欠光滑，未见明确狭窄；RCA第一弯曲处完全闭塞，远端无血流。植入1枚3.0mm*29mm北京乐普药物涂层支架于RCA病变处，支架远端血管痉挛，第二弯曲处有血栓影，呈游移状。手术顺利，穿刺部位无出血，术后收入CCU病房。根据患者情况，制定以下治疗原则：1. PCI术后常规护理，心电、呼吸监护，血压监测；2. 尽快完善心肌标志物、心肌酶等相关检查，协助诊治；3. 给予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂、稳定斑块、营养心肌、维持循环、预防感染、保护胃黏膜及对症治疗；4. 注意观察病情变化及生命体征的改变，随时调整治疗；5. 向患者及家属解释病情，并进行健康教育，使其配合治疗。四、用药分析1. 抗血小板治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致冠脉闭塞的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，因此抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗。此患者溶栓治疗未通，又行PCI治疗。根据PCI- CURE研究，PCI术后患者应常规阿司匹林氯吡格雷双重抗血小板治疗，造影显示冠脉内仍有血栓游移，因此给予阿司匹林氯吡格雷替罗非班三联抗血小板治疗。. 阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1的合成，而抑制血栓素A2形成，因而抑制血小板聚集。AMI发病就诊时，应立即给予阿司匹林300mg嚼服，使其在口腔中尽快吸收发挥作用，此后如没有过敏或消化道出血等禁忌证，应长期服用，每天剂量为100mg。. 氯吡格雷选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，不可逆抑制血小板聚集。氯吡格雷必须经生物转化才能发挥血小板抑制作用。行PCI治疗的患者，在阿司匹林基础上，必须联合氯吡格雷抗血小板治疗，裸支架置入后，联合用药至少1个月，药物洗脱支架置入后，联合用药至少几个月（置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月），出血危险不高的患者应坚持服用12个月。PCI治疗前，应给予负荷剂量300600mg，以后每天维持剂量为75mg。. 替罗非班为非肽类血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，能够阻断纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa的结合，从而阻断血小板的交联和聚集。替罗非班抑制血小板聚集的最后一步，因此为强效抑制剂，常与肝素联用于UA或NSTEMI发作时，以及PCI手术时。手术后可以0.15g/kg/min维持量持续滴注36h，停用后，血小板功能迅速恢复到基线水平。严重肾功能不全的病人（肌肝清除率小于30mL/min）的剂量应减少50%。2. 抗凝治疗 全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。3. 抗心肌缺血治疗. 硝酸酯类：扩张冠状动脉，增加冠脉循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌需氧，从而缓解心肌缺血和心绞痛。可以在STEMI后最初48h内使用静脉滴注硝酸甘油，治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压（I类，ACC/AHA指南）。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压时常能维持，但如果血压过低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低，不能改善心肌缺血，反而不能获益。此患者右冠第一弯角处完全闭塞，再通后出现低血压80/50mmHg，右室梗死患者常出现低血压，因此术后未再使用硝酸甘油。. b受体阻滞剂：阻断拟交感胺类（儿茶酚胺）对心率和心肌收缩力的作用，起到减慢心率、降低血压的作用，从而降低心肌耗氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。如没有禁忌证，应早期（STEMI后24h之内）开始使用b受体阻滞剂（I类，2007ACC/AHA指南），可以限制梗死面积，缓解疼痛。目前常用美托洛尔，美托洛尔为选择性b1受体阻滞剂，其选择性是剂量依赖的，由于缓释片血药浓度的峰值明显低于同剂量的普通平片，使该剂型有相对更高的b1受体选择性。应从小剂量开始，逐渐增量，缓释片起始剂量为11.875mg，注意用药个体化。此患者目前血压在100110/5565左右，心率在70bpm左右，无心衰、低血压、心动过缓、房室传导阻滞，因此可以服用。4. 调脂、稳定斑块治疗 AMI多为冠状动脉粥样硬化病变基础上，不稳定斑块破裂导致，而LDL-C是导致动脉粥样硬化发生和发展的主要危险因素，因此调脂在ACS治疗中起重要作用。我国指南推荐目标值为：TC3.11mmol/L（120mg/dL），LDL-C50.00 ug/L，cTNT测定 4.36 ug/L，CK-MB 192.70 ng/ml；BNP 正常；入院五项正常。胸片：双肺纹理多，主动脉迂曲，主动脉型心脏，两肋膈角锐利。医师查房分析，患者血糖升高，但既往无糖尿病病史，考虑为应激反应所致，可以继续复查血糖；ALT、AST升高，考虑为心肌损伤所致；心肌损伤指标显著升高，证实心肌梗死诊断；总胆固醇升高，LDL-C也偏高，为冠状动脉硬化的危险因素，需药物治疗控制，已给予阿托伐他汀治疗；患者BNP基本正常，心衰不是很明显，血常规WBC和NE%升高，且肺部听诊有湿性啰音，考虑心衰导致肺淤血可能性小，肺部感染可能性大。治疗变化：手术预防感染转变为抗感染治疗肺部感染，在左氧氟沙星0.5g，qd基础上加用头孢米诺2g，bid。左氧氟沙星 第三代喹诺酮，与吉米沙星、加替沙星、莫西沙星统称为呼吸喹诺酮，抗菌谱覆盖呼吸道常见的病原体，根据不同地区的耐药情况，对98%以上的肺链有效（包括耐药株），对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、嗜肺军团菌和MSSA也有效，对常见G-杆菌有效。左氧氟沙星主要自肾排泄，约87%的给药量自尿中以原型排出，其中5%以代谢物形式排出。消除半衰期为68h，肾功能减退患者，本品自体内清除减缓，消除半衰期延长。成人剂量，0.5 g，qd，肾功能减退者需减量。常见的不良反应有：恶心、腹泻等消化道症状；头痛、失眠等神经系统症状；皮疹、搔痒、红斑及注射部位发红、发痒或静脉炎等症状，亦可出现一过性肝功能异常。注意中枢神经系统疾病及癫痫史患者应慎用，以及少见的光毒性。头孢米诺 属头霉素类，对G+菌（链球菌属，肠球菌除外）、G-杆菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌属、流感嗜血杆菌、变形杆菌属）及厌氧菌（拟杆菌类）均有很强的抗菌作用。头霉素类有较强的抗b-内酰胺酶性能，对除阴沟肠杆菌以外的ESBL-G-杆菌有效。成人一般1g（效价），Bid，日最大剂量6g（效价），静脉滴注溶于100 500 mL 0.9% NS或5%10% GS，滴注12 h。头孢米诺在人体内未见有抗菌活性代谢物。主要从肾排泄，12 h内尿中排泄率为90%。不同程度的肾功能不全的患者其消除率半衰期延长。常见不良反应同头孢菌素相似，注意有双硫仑样反应，用药期间和用药期间禁酒。药师分析：1. 患者BNP基本正常，心衰不是很明显，入院血象升高WBC 9.67 109/L，NE% 0.799，且肺部听诊有湿性啰音，考虑心衰导致肺淤血可能性小，肺部感染可能性大。考虑为社区获得性感染，无严重基础疾病，需要考虑的致病菌为：肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。2. 初始经验治疗可以选择第二代头孢菌素（头孢呋辛、头胞丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；口一内酰胺类/口一内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。3. 本院没有二代头孢菌素，头孢米诺抗菌谱相当于二代，联合左氧氟沙星可以覆盖呼吸道常见致病菌，患者肾功正常，可给予成人常规剂量。4. 患者痰少，用抗生素治疗前，未留取标本进行病原学培养，不能明确病原体，属于经验性治疗。药学监护计划：在原有基础上1. 患者考虑存在肺部感染，监护体温、咳嗽、咳痰、听诊等；2. 患者肝功能ALT、AST稍有升高，服用阿托伐他汀，注意3天后复查肝功能。临床药师：xx 2010.07.222010.07.24 患者PCI术后第3天，神清，体温不高，无胸闷、胸痛不适，轻微咳嗽，无咳痰，穿刺部位无渗血、渗液。HR 70 bpm，BP 95/59 mmHg。24小时总入量为2669ml，总出量为3120ml。双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音，其它查体无变化。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。今日可摇床坐起，翻身。医师查房分析，目前病情暂时稳定，嘱今日可停替非罗班泵入，停病危，改病重，注意复查电解质。余治疗同前，继续观察病情。药师分析：1. 替罗非班为血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，通常术后以0.15g/kg/min维持量持续滴注36h，为预防出现突然停用引起的症状复发，每24h减半，逐渐停用。2. 患者抗感染治疗已48h，无发热，少量咳嗽咳痰，双肺听诊仍有少量湿啰音，曾症状上看治疗效果不明显，可复查血Rt以评估疗效。临床药师：xx 2010.07.242010.07.26 患者PCI术后第5天，患者神清，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。体温不高，HR 64 bpm，BP 99/63 mmHg，昨日24小时总入量为2390ml，总出量为4300ml。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，其它查体无变化。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。今日转入普通病房继续治疗，可放下双腿床边坐。检查结果：BNP()：101.0 pg/ml，电解质()：钾 4.20 mmol/L，钠 145 mmol/L，氯 107.2 mmol/L，钙 2.29 mmol/L，磷 1.03 mmol/L，镁 0.85 mmol/L，钙磷浓度积 2.36 mmol/L，二氧化碳结合力 30.0 mmol/L，阴离子间隙 7.80 mmol/L。医师查房分析：复查电解质基本正常，BNP基本正常，盐酸替罗非班氯化钠注射液已停用，可减少抑酸药物，嘱改泮立苏为QD静滴，患者病情暂时稳定，可转入普通病房继续观察。今日复查心电图。其余治疗同前，继续前述治疗方案，巩固疗效。药师分析：患者抗感染治疗已4天，无咳嗽、咳痰，体温不高，双肺底可闻及少量湿性啰音，症状上有改善，未查血Rt、胸片等，不能准确评估疗效。临床药师：xx 2010.07.262010.07.28患者术后第7天，患者神清，精神好，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。HR 70 bpm，BP 95/59 mmHg。双肺呼吸清，未闻及明显的干湿性啰音，其它查体（）。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。可下床床边适当活动。医师查房分析：患者经开通血管、抗凝、抗血小板、稳定斑块、改善心肌供血、营养心肌、抗感染及对症治疗后，病情好转，目前无不适主诉，肺部感染得到控制。目前病情可允许患者下床轻微活动。嘱复查血常规、电解质、BNP、心肌标志物，明确病情变化，注意化验结果回示，及时处理。临床药师：xx 2010.07.282010.7.30 患者术后第9天，病情稳定，无不适主诉，体温正常。HR 62 bpm，BP 107/65 mmHg。查体基本同前。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。检查结果：血细胞分析(五分类)：白细胞计数6.49 109/L，中性粒细胞% 0.479，血清肌钙蛋白I测定 1.28 ug/L，血清肌酸肌酶-MB 0.90 ng/ml，BNP、电解质基本正常。医师查房分析：患者血象、BNP基本正常，考虑肺感染得到控制、无心力衰竭。目前病情暂时稳定，嘱停病重、低分子肝素钙注射液、停抗生素、泮立苏，改为埃索美拉唑钠口服。继续观察病情。治疗变化：停头孢米诺、左氧氟沙星，停低分子肝素，停泮托拉唑静注改为埃索美拉唑口服。药师分析：1. 抗感染治疗已7天，血象正常，体温不高，无咳嗽咳痰，肺部啰音也消失，考虑感染已控制。2. 埃索美拉唑为奥美拉唑的S-异构体，与R-异构体一样，主要经CYP3A4和CYP2C19代谢，但与R-异构体相比经CYP2C19代谢少，对其抑制作用弱于奥美拉唑，目前为止的临床试验（如TRITON-TIMI 38试验）和对氯吡格雷抗血小板功能影响的研究，还没有证据显示埃索美拉唑显著影响氯吡格雷的疗效。3. STEMI患者PCI术后，抗凝治疗的时间，目前无指南可以参考。临床药师：xx 2010.07.302010.08.02患者术后第12天，昨日着凉，偶有咳嗽，无痰，体温不高，P 68 bpm，BP 101/65 mmHg，双肺呼吸清，未闻及明显的干湿性啰音。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。医师分析病情：患者冠脉造影术+支架植入术后，病情稳定。PTCA术后半年内约30%患者发生再狭窄，裸支架植入术后半年内再狭窄率约20%，药物洗脱支架植入术后半年再狭窄率低于10%，但晚期（30天到1年）和迟发晚期（超过1年）支架内血栓发生率高于裸支架，故需要延长联合抗血小板治疗时间。治疗变化：加用清开灵颗粒，头孢克肟片。药师分析：患者因受凉导致上感，表现为偶有咳嗽，无痰。可以只给予清开灵颗粒，不用给予头孢克肟片。临床药师：xx 2010.08.022010.08.06患者术后第16天，病情稳定，可以出院。出院带药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、埃索美拉唑。检查结果：血生化：ALT 45.8 U/L，AST 19.6 U/L，总胆固醇 4.96 mmol/L，高密度脂蛋白CH 1.23 mmol/L，低密度脂蛋白CH 2.96 mmol/L；尿常规、便常规无异常；肌钙蛋白I测定 0.09 ug/L。药师分析：1. 患者肝功能恢复，未给予保肝药物治疗，考虑之前升高为心肌损伤所致。2. 患者血脂异常，诊断为ACS，危险分层属于极高危水平，血脂控制目标值应为TC3.11mmol/L（120mg/dL），LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dL）。建议患者定期复查血脂。药师建议：患者无消化道疾病，可以考虑停用埃索美拉唑，以免影响氯吡格雷的抗血小板作用，医生只给带药一盒，嘱患者服完，如无不适，可以不服埃索美拉唑。临床药师：xx 2010.08.06药 物 治 疗 总 结一、总结性分析患者因“持续性胸闷、胸痛5小时余”入院。既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史。根据症状和心电图检查，诊断为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），为急性ST段抬高型心肌梗死，发病30min就诊，无溶栓禁忌症，于急诊行溶栓治疗，溶栓治疗前给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，溶栓结束后胸痛症状稍有好转，但溶栓2h后心电图ST段回落不明显，考虑溶栓未通，紧急行补救PCI治疗，术中冠状动脉造影显示，冠脉呈右冠优势型，LM未见异常；LAD内膜不光滑，未见明确狭窄；LCX内膜欠光滑，未见明确狭窄；RCA第一弯曲处完全闭塞，远端无血流。植入1枚药物涂层支架于RCA病变处。手术顺利，穿刺部位无出血，足背动脉搏动好。患者PCI术后给予补液、抗血小板、抗凝、稳定斑块、改善心肌供血、营养心肌、抗感染、保护胃黏膜及支持对症治疗，病情好转出院。药物治疗总结分析如下：1. STEMI的药物治疗的主要措施为“三抗一稳定”。“三抗”为抗血小板、抗凝和抗缺血治疗。“一稳定”为稳定斑块治疗。2. 抗血小板治疗是预防动脉血栓形成的基础治疗，也是ACS二级预防的常规治疗。特别是对于PCI术后的患者，阿司匹林+氯吡格雷的二联抗血小板治疗是必须坚持的长期治疗。植入药物支架的患者，如无特殊禁忌，阿司匹林应服终生，氯吡格雷至少服用12月。3. AMI急性期，抗凝治疗可以降低再梗死和心肌缺血的发生率，普通肝素和LMWH在治疗中都是作为I类建议被推荐的。LMWH疗效与普通肝素相似，皮下注射使用方便，无需监测APTT，HIT发生率低，有些情况下可以普通肝素。抗凝治疗联合抗血小板治疗时，需要密切监护，警惕出血事件的发生。患者使用低分子肝素钙皮下注射抗凝8天。4. 抗缺血治疗直接缓解疼痛症状，包括硝酸酯类、b-受体阻滞剂和CCB类药物。AMI发作早期（48h内）使用静脉注射硝酸甘油，症状明显缓解后，可以换用双硝或单硝来预防缺血。硝酸酯类药物每日应保证810h的空窗期，防止耐药。血压过低和心率过快不宜使用。b-受体阻滞剂通过降低心肌需氧量和增加冠脉灌注时间，而起到抗缺血作用。如无严重心衰、低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌症，应早期开始并坚持长期服用。已使用足量硝酸酯类和b-受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和b-受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者，可以使用CCB类控制进行性缺血或复发性缺血。此患者右冠第一弯角处完全闭塞，再通后出现低血压，右室梗死患者常出现低血压，因此术后未使用硝酸甘油。使用b-受体阻滞剂目标心率为5060 bpm，考虑血压控制情况，个体化给予。患者服用琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，血压控制在100110/5060mmHg左右，心率控制在6070bpm左右。5. 稳定斑块治疗，AMI多为冠状动脉粥样硬化病变基础上，不稳定斑块破裂导致。他汀类药物还通过抗炎、抗氧化、恢复内皮等功能发挥稳定斑块的作用。除外其主要的调脂作用，使TC和LDL-C下降，减缓冠状动脉粥样硬化病变的进展。患者入院给予阿托伐他汀20mg治疗，用药期间未出现肝功能异常、肌痛等症状。6. 患者入院时肺部听诊双肺可闻及少量湿性啰音，血Rt WBC9.67 109/L，NE% 0.799，胸片为双肺纹理增多，BNP基本正常，排除心功能不全导致肺淤血，考虑存在感染，考虑为社区获得性肺炎，选择左氧氟沙星0.5g qd+头孢米诺2g q12h联合抗感染治疗，可以覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等常见致病菌。患者体温不高，轻度咳嗽，可以考虑单独使用左氧氟沙星抗感染治疗。治疗4天后，咳嗽消失，治疗7天后复查血象正常，停用抗生素，疗程合理。7. 其它药物治疗主要是针对各种危险因素的治疗，包括控制血压、血糖、血脂等治疗。ACEI类药物除降压作用外，还有助于改善恢复期心室重构，减少充血性心衰的发生，降低AMI的病死率，患者住院期间曾用培哚普利，出院时停用，可能出于血压偏低的考虑。8. 患者住院期间未出现因凝血功能障碍引起的出血事件；入院时血清ALT、AST升高，考虑为心肌损伤所致，出院时复查已恢复正常；未出现肌痛、关节痛、褐色尿等症状；未出现明显药物不良反应事件，治疗安全有效。二、药师参与治疗总结1. 药师通过每日查房落实药学监护计划，监护出血、肝功异常肌痛等药物不良反应，以及低血压、心动过缓等治疗相关副作用。2. 药师通过不定期患者教育，讲解疾病和治疗相关知识，使患者重视疾病，配合治疗，提高患者依从性。3. 药师建议停用埃索美拉唑，以免影响氯吡格雷的抗血小板作用，医生采纳。4. 药师在患者出院时进行了详细的出院带药教育，并提供书面教育材料。三、患者出院带药指导1. 药品名称和服用方法药品名称用法用量用药疗程用药目的硫酸氯吡格雷片（波立维）75mg（1片）/次，1次/日建议12月抑制血小板聚集，预防血栓阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg（1片）/次，1次/日建议终生抑制血小板聚集，预防血栓阿托伐他汀钙片（立普妥）10mg（1片）/次，1次/日长期或根据复查结果调酯，稳定斑块琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）23.75mg（半片）/次，1次/日长期或根据复查结果抗缺血，改善预后埃索美拉唑肠溶片（耐信）20mg（1片）/次，1次/日短期保护胃黏膜2. 给药时间波立维(1片)拜阿司匹林(1片)倍他乐克(半片)耐信(1片) 立普妥(1片)早餐后半小时晨起，早餐前睡前3. 其它说明1) 低盐低脂饮食，禁止饮酒或含酒精饮料，戒烟，规律生活，不适随诊，1月后门诊复查。2) 术后3个月内不可从事大运动量活动或工作，可行散步等运动，注意避免疲劳。3) 定期监测血脂、肝、肾功能、肌酸激酶、电解质及凝血功能。4) 每天自测血压和脉搏，如果出现异常，请及时就诊。5) 您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况，注意观察有无严重肌痛、关节痛，以及褐色尿等症状，如出现上述情况及时来医院就诊。6) 如需接受外科手术，应在术前7天停用拜阿司匹林和波立维。7) 如果忘服，应尽快补服。如果已超过12小时，则不要再服用漏服剂量，下次只需继续按正常规律服药。8) 用药期间如出现任何持续存在的，或对生活、工作干扰较大的不适症状，都应来医院就诊。四、随访计划与自行监测指标1. 1月后门诊复查血脂、肝、肾功能、肌酸激酶、电解质及凝血功能。2. 自我监测血压和脉搏，注意观察有无出血、肌痛、褐色尿等症状，如果出现异常，请及时就诊。临 床 带 教 老 师 评 语药 学 带 教 老 师 评 语