广西壮族自治区卫生与计划生育委员会

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会乙类大型医用设备配置许可证印发申请表一、申请机构 名称： 地址： 市 县（区） 路号 负责人姓名： 联系电话： 卫生技术人员数： 医院总床位数： （张） 年门急诊量： （人） 所有制形式： 医疗机构等级：医疗机构性质：服务地区人口： （万人）所在市、县现有此类大型医用设备：市 （台）县 （台）二、拟申请配置设备情况名 称：型 号：机型：生产厂家：购置金额(万元人民币)： 主要配件： 相关辅助设备名称： 数量： 出厂时间： 配置时间：设备性质： 使用人员取得岗位资格： （人）三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）： 申请单位公章 年 月 日注：此表一式二份，由医疗机构、自治区级卫生和计划生育行政部门各存一份。广西壮族自治区卫生和计划生育委员会乙类大型医用设备配置许可证印发申请表一、申请机构 名称：南宁市人民医院 地址： 南宁 市 青秀 县(区)桃源路号 负责人姓名： 联系电话：07711234567 卫生技术人员数：1200 医院总床位数：600 (张) 年门急诊量：710351 (人) 所有制形式：国有全资 医疗机构等级：三级甲等医疗机构性质：综合服务地区人口： 80 (万人)所在市、县现有此类大型医用设备：市 3 (台)县 0 (台)二、拟申请配置设备情况名 称：X线电子计算机断层扫描装置规格型号：SOMATOM Emotion16机 型：临床科研型生产厂家：德国西门子医疗器械有限公司购置金额(万元人民币)：800 主要配件：球管等 相关辅助设备名称：照相机 数量：各一台出厂时间：2007年10月5日 配置时间：2008年1月10日设备性质：新、进口 使用人员取得岗位资格：6(人)三、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况)：各项投入需万元，政府拨款60%，自筹资金40%。 申请单位公章 2008年3月30日注：此表一式二份，由医疗机构、自治区级卫生和计划生育行政部门各存一份。此页供参考：乙类大型医用设备具体分型（一）X线电子计算机断层扫描仪（CT）。1.科学研究型：128排及以上、双源CT和能谱成像CT。2.临床科研型：64排及以下。3.临床实用型：16排及以下。（二）医用磁共振成像设备（MRI）。1.科学研究型：3.0T及以上。2.临床科研型：1.5T。3.临床实用型：1.0T及以下。（三）医用直线加速器(LA)（含配置要求）。1.科学研究型：容积调强（旋转调强）放疗设备。医疗机构应开展调强放疗工作3年以上。2.临床科研型：图像引导放疗设备、调强放疗设备。医疗机构应开展三维适形放疗工作5年以上，具备有上岗资质的正高级放射治疗专业技术职称医师、高级职称放射物理师；配备CT模拟定位机、剂量验证系统、治疗计划系统等配套设备。3.临床实用型。常规放疗设备、三维适形放疗设备、立体定向放疗设备。医疗机构应有具备上岗资质的放疗专业副主任医师、中级职称放射物理师和技师，并同时配备CT模拟定位机、剂量验证系统、治疗计划系统等配套设备。