版病历书写基本规范解读

2011.4Page 2n 为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于去年1月22日颁布了病历书写基本规范(2010版)，2010年3月1日正式施行。2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。Page 3n 新规范结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的病历书写基本规范进行了修订和完善。n 新病历书写规范三特点：n 统一格式，规范书写 n 注重医疗安全（特别是手术安全）n 充分尊重患者的知情同意权 Page 4n 新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下：n 1、增加了时间、日期书写规范：新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。n 2、对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富。明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。n 3、增加了计算机打印病历的规范。新版第四条规定:计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。Page 5n 4、对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范。新版对第三章第十八条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录、会诊记录的书写都做了具体要求。n 5、增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录，麻醉术前访视记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录。n 6、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书，输血治疗知情同意书，病危（重）同意书。以上规范实际早已经实施，新版规范对其进行了统一规定。n 7、护理记录极大简化，删除了大量一般护理记录。“把护士的时间还给病人”Page 6n 新版对原版条款局部的表述变化新版对原版条款局部的表述变化：n 1、删除了“住院志”的表述，改为“入院记录”。n 2、术者要术前亲自检查，知情同意书要亲自签字。第22条术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者在手术前一定要亲自查看患者，和患者面对面的接触，这是针对很多专家术前不查看患者直接上手术台制定的。23条手术同意书中医师签名改为经治医师和术者签名，意味着术者不能将告知义务推给助手完成，而应该自己亲自面对患者交待。Page 7n 3、知情同意书不仅要患者签字还要签意见，23、24、25、26条中手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查特殊治疗同意书中均有“患者签署意见并签名”，由此可见，新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。n 4、对于网上热议的“紧急情况时，可由医院代患者签署知情同意书”，新版规定，“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，这一规定其实在旧版中已有表述。Page 82010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读 n 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）20022002n 第一章第一章 基本要求基本要求n 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。n 第二条第二条 病历书写是指医务人员通病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。n 病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）n 第一章第一章 基本要求基本要求n 第一条病历是指医务人员在医疗第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。n 第二条第二条 病历书写是指医务人员通病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。Page 92010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第三条第三条 病历书写应当客观、真实、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。准确、及时、完整。n 第四条第四条 住院病历住院病历书写应当使用蓝书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病门（急）诊病历和需复写的历和需复写的资料可以使用蓝或黑资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。色油水的圆珠笔。n 第五条第五条 病历书写应当使用中文和病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。称等可以使用外文。n 第三条第三条 病历书写应当客观、真实、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、准确、及时、完整、规范（新加）规范（新加）。n 第四条第四条 病历病历书写应当使用蓝黑墨书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，水、碳素墨水，需复写的病历需复写的病历资料资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（存的要求。（注：删除了门诊病历注：删除了门诊病历使用圆珠笔的规定。）使用圆珠笔的规定。）n 第五条第五条 病历书写应当使用中文，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。用外文。Page 102010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第六条第六条 病历书写应当文字工整，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。的字迹。n 第七条第七条 病历当按照规定的内容书病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。进修医务人员应当由接收进进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。n 第六条第六条 病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学医学术语，（特别强调，原版没有单列术语，（特别强调，原版没有单列出）出）文字工整，字迹清晰，表述准文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。确，语句通顺，标点正确。n n n 第七条第七条 病历书写过程中出现错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，时，应当用双线划在错字上，保留保留原记录清楚、可辨，并注明修改时原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（新加）间，修改人签名。（新加）不得采不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。来的字迹。n 上级医务人员有审查修改下级医务上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。人员书写的病历的责任。Page 11n 侵权责任法58条规定：如果医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。n 篡改和正确修改：规范有明确的修改病历的规定，说明病历可以修改，但是，在对簿公堂时，医院往往处于不利、被动位置。n 原因：司法人员更关注的是病历到底是被修改了，还是被篡改了？n 如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性，如果病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。Page 12案例案例n 产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医院人员又手写了院人员又手写了“肩难产、新生儿锁骨骨折肩难产、新生儿锁骨骨折”两项内容，两项内容，产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，并认为医院告知书上手写部分为后加上的，不予认可。并认为医院告知书上手写部分为后加上的，不予认可。Page 13案例案例n 2007年年9月月13日日 刘某，男，刘某，男，55岁，退休岁，退休n 主诉：发热四天，打嗝主诉：发热四天，打嗝3天天n 现病史：患者四天前开始发热，体温最高现病史：患者四天前开始发热，体温最高39.50C，伴，伴咳嗽咯少量白痰，咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌日间断打嗝，伴间断心慌n 体格检查：体格检查：T37 Bp 90/60mmHg P90/分分 R 30次次/分分 n 口唇紫绀，心（口唇紫绀，心（-），左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸），左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸音低音低Page 14案例案例n 初步诊断：初步诊断：n 发热原因待查发热原因待查n 右下肺炎？右下肺炎？n I型呼吸衰竭型呼吸衰竭n II型糖尿病型糖尿病n n 处理：处理：n 拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症；拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症；n 吸氧吸氧Page 15案例案例n 抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。n 法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出“被告医院伪被告医院伪造篡改病历造篡改病历136处，伪造签名多处；处，伪造签名多处；护理记录单护理记录单全部全部重新誊写。重新誊写。”经本办公室研究认为，病历原件是医疗事故经本办公室研究认为，病历原件是医疗事故技术鉴定的重要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，技术鉴定的重要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，目前本病例无法按程序继续进行。目前本病例无法按程序继续进行。n 最后法院判决赔偿六十四万元。最后法院判决赔偿六十四万元。Page 16Page 17n 直接导致病历丧失法律证据的真实性直接导致病历丧失法律证据的真实性n 责任程度被数倍扩大责任程度被数倍扩大n 医方不战而败，直接被推定责任。医方不战而败，直接被推定责任。Page 182010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第八条第八条 上级医务人员有审查修改上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可人员签名，并保持原记录清楚、可辨。辨。n 第八条第八条 病历应当按照规定的内容病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。书写，并由相应医务人员签名。n 实习医务人员、试用期医务人员书实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。n 进修医务人员由医疗机构根据其胜进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历。Page 192010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第九条第九条 因抢救急危患者，未能及因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6个小时内据实补记，个小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。（新版在第三章第八（新版在第三章第八条）。条）。n 第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用数字书写日期和时间，采用24小时小时制记录。制记录。（新增，年月日可以写为（新增，年月日可以写为如如“2011-4-6”格式，小时后不得再格式，小时后不得再写为写为am，pm，统一了使用日期和统一了使用日期和时间的书写方法）时间的书写方法）Page 202010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第十条第十条 对按照有关规定需取得患者书对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字其法定代理人签字；患者因病无法签字时，时，应当由其近亲属签字，没有近亲属应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；的，由其关系人签字；为抢救患者，在为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。定代理人或者关系人签署同意书。n第十条第十条 对对（按照有关规定，删除）（按照有关规定，删除）需需取得患者书面同意方可进行的医疗活动取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，删除）性临床医疗等，删除），应当由患者本，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其事行为能力时，应当由其法定代理人签法定代理人签字字；患者因病无法签字时，应当；患者因病无法签字时，应当由其授由其授权的人员签字（修改）权的人员签字（修改）；为抢救患者，；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者代理人或者关系人关系人签署同意书。签署同意书。Page 212010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第十条第十条 对按照有关规定需取得患者书对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字其法定代理人签字；患者因病无法签字时，时，应当由其近亲属签字，没有近亲属应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；的，由其关系人签字；为抢救患者，在为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。定代理人或者关系人签署同意书。n第十条第十条 对对（按照有关规定，删除）（按照有关规定，删除）需需取得患者书面同意方可进行的医疗活动取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，删除）性临床医疗等，删除），应当由患者本，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其事行为能力时，应当由其法定代理人签法定代理人签字字；患者因病无法签字时，应当；患者因病无法签字时，应当由其授由其授权的人员签字（修改）权的人员签字（修改）；为抢救患者，；为抢救患者，在法定代理人或被授权人在法定代理人或被授权人无法无法及时签字及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者代理人或者关系人关系人签署同意书。签署同意书。Page 22n 告知要注意：告知要注意：n 一般病情，一般告知，不需书面。一般病情，一般告知，不需书面。n 特殊病情特殊告知，签署同意书。特殊病情特殊告知，签署同意书。n 不宜向患者本人说明的，告知近亲属，签署书面同意。不宜向患者本人说明的，告知近亲属，签署书面同意。n 当面签字。当面签字。n 紧急情况不需告知。紧急情况不需告知。Page 23n 侵权责任法侵权责任法第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得不能取得患者或者其近亲属意见患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医疗措施。n 病历书写基本规范：病历书写基本规范：为抢救患者，在法定代理人或被授权人为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法无法及时签字的情况下，可及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。Page 24案例案例 22 22岁的李丽云因岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰发热受凉后咳嗽，咳痰发热1010天，呼吸困难天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天一周，端坐呼吸三天”为主诉于为主诉于20072007年年1111月月2121日下午日下午2 2时时5050分到朝阳医院京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为：分到朝阳医院京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为：“重症肺炎，心功能不全重症肺炎，心功能不全”因其病情危重且经济状况不佳，因其病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗，入院后为挽救母子生命大夫建医院决定欠费收入院治疗，入院后为挽救母子生命大夫建议剖宫产手术，家属拒绝在手术同意书上签字手术未能施议剖宫产手术，家属拒绝在手术同意书上签字手术未能施行。当晚行。当晚7 7时时2525分，李丽云因病情危重，救治无效死亡。分，李丽云因病情危重，救治无效死亡。(注：上述信息来自媒体）注：上述信息来自媒体）Page 252010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第二章第二章 门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历书写要求及内容及内容n 第十一条第十一条 门（急）诊病历内门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。告）、医学影像检查资料等。n n n 第十二条第十二条 门（急）诊病历首页内门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。作单位、住址、药物过敏史等项目。n 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历书写内容及要求及要求n 第十一条第十一条 门（急）诊病历内容包门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料（检验报告）、医学影像检查资料等。等。n 第十二条门（急）诊病历首页内第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项工作单位、住址、药物过敏史等项目。目。n 门诊手册封面内容应当包括患者姓门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。Page 262010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第十三条第十三条 门（急）诊病历记录分门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治性体征和辅助检查结果，诊断及治疗 意 见 和 医 师 签 名 等。疗 意 见 和 医 师 签 名 等。复诊病历记录书写内容应当复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。具体到分钟。n 第十三条门（急）诊病历记录分第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。为初诊病历记录和复诊病历记录。n 初诊病历记录书写内容应当包括就初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。和医师签名等。n 复诊病历记录书写内容应当包括就复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。治疗处理意见和医师签名等。n 急诊病历书写就诊时间应当具体到急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。分钟。Page 272010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完当由接诊医师在患者就诊时及时完成。成。n 第十五条第十五条 抢救危重患者时，应当抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊室观察书写抢救记录。对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观室的患者，应当书写留观期间的观察记录。察记录。n 第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完当由接诊医师在患者就诊时及时完成。成。n 第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，者因病情需要留院观察期间的记录，重点（！）记录观察期间病情变化重点（！）记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向（！）。明患者去向（！）。抢救危重患者抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执院病历抢救记录书写内容及要求执行行（在第三章第八条，（在第三章第八条，6小时内完小时内完成！）。成！）。Page 282010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容n 第十六条第十六条 住院病历内容包括住院住院病历内容包括住院病案首页、病案首页、住院志住院志、体温单、医嘱、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、意书、手术同意书、麻醉记录单麻醉记录单、手术及手术护理记录单手术及手术护理记录单、病理资料、病理资料、护理记录护理记录、出院记录（或死亡记出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论、会诊意见、上级医疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录师查房记录、死亡病例讨论记录等。等。n 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n 第十第十六六条条 住院病历内容包括住院住院病历内容包括住院病案首页、病案首页、入院记录、病程记录、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。医学影像检查资料、病理资料等。n Page 292010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第十七条第十七条 住院志住院志是指患者入院后，是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记多次入院记录、再次或多次入院记录、录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小小时 内 入 院 死 亡 记 录。时 内 入 院 死 亡 记 录。入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后录应当于患者入院后24小时内完小时内完成；成；24小时内入出院记录应当于小时内入出院记录应当于患者出院后患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小小时内入院死亡记录应当于患者死亡时内入院死亡记录应当于患者死亡后后24小时内完成。小时内完成。n 第十七条第十七条 入院记录入院记录是指患者入院是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记分为入院记录、再次或多次入院记录、录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时小时内入院死亡记录。内入院死亡记录。n 入院记录、再次或多次入院记录应入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后当于患者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院应当于患者出院后后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死小时内入院死亡记录应当于患者死亡后亡记录应当于患者死亡后24小时内小时内完成。完成。Page 302010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。n（一）患者一般情况包括姓名、性（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、地、职业、入院入院日期、日期、记录时间、记录时间、病史陈述者。病史陈述者。n（二）主诉是指促使患者就诊的主（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要症状（或体征）及持续时间。n（三）现病史是指患者本次疾病的（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。的阳性或阴性资料等。n第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。n（一）患者一般情况包括姓名、性别、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（修改！）、入院时间（修改！）、记录时间、记录时间、病史病史陈述者。陈述者。n（二）主诉是指促使患者就诊的主要症（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。状（或体征）及持续时间。n（三）现病史是指患者本次疾病的发生、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。有关的阳性或阴性资料等。（对现病史（对现病史书写的内容有了具体的要求。）书写的内容有了具体的要求。）Page 312010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。n1.发病情况：记录发病的时间、地点、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。因。n2.主要症状特点及其发展变化情况：按主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。素，以及演变发展情况。n3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状与主要症状之间的相互关系。n4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。n5.发病以来一般情况：简要记录患者发发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。体重等情况。n与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。段予以记录。Page 322010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n（四）（四）既往史是指患者过去的健既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。药物过敏史等。（五）（五）个人史、婚育史、女性患个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。者的月经史、家族史。n（四）既往史是指患者过去的健康和疾（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况病情况。内容包括既往一般健康状况、。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、外伤史、输血史、食物（新加）食物（新加）或药物或药物过敏史等。过敏史等。n（五）个人史，婚育史、月经史，家族（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。史。（对本条中书写的内容有了具体的（对本条中书写的内容有了具体的要求）要求）n1.个人史：记录出生地及长期居留地，个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。放射性物质接触史，有无冶游史。n2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数患者记录初潮年龄、行经期天数、间、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。月经量、痛经及生育等情况。n3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。向的疾病。Page 332010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n（六）（六）体格检查应当按照系统循体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。神经系统等。（七）（七）专科情况应当根据专科需专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。要记录专科特殊情况。（八）（八）辅助检查指入院前所作的辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。机构名称。n（六）体格检查应当按照系统循序（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。神经系统等。n（七）专科情况应当根据专科需要（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。记录专科特殊情况。n（八）辅助检查指入院前所作的与（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结应分类按检查时间顺序记录检查结果，果，如如系在其他医疗机构所作检查，系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称应当写明该机构名称及及检查号检查号 Page 342010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n（九）（九）初步诊断是指经治医师根初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。应当主次分明。n（十）（十）书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。n（九）初步诊断是指经治医师根据（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。当主次分明。对待查病例应列出可对待查病例应列出可能性较大的诊断。（新加）能性较大的诊断。（新加）n（十）书写入院记录的医师签名。（十）书写入院记录的医师签名。Page 352010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第十九条第十九条 再次或多次入院记录是再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。再书写本次入院的现病史。n 第二十条第二十条 患者入院不足患者入院不足24小时出小时出院的，可以书写院的，可以书写24小时内入出院小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。医嘱、医师签名等。n 第十九条第十九条 再次或多次入院记录，再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。本次入院的现病史。n 第二十条第二十条 患者入院不足患者入院不足24小时出小时出院的，可以书写院的，可以书写24小时内入出院记小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。医嘱，医师签名等。Page 362010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小时内死小时内死亡的，可以书写亡的，可以书写24小时内入院死亡记小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。等。nn第二十二条第二十二条 病程记录是指继病程记录是指继住院志住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。知的重要事项等。n 第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小时小时死亡的，可以书写死亡的，可以书写24小时内入院死小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。亡诊断，医师签名等。n 第二十二条第二十二条 病程记录是指继病程记录是指继入院入院记录记录之后，对患者病情和诊疗过程之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。告知的重要事项等。Page 372010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n 第二十三条第二十三条 病程记录的要求及内病程记录的要求及内容容 （一）（一）首次病程记录是指患者首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入的第一次病程记录，应当在患者入院院8小时内完成。首次病程记录的小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、内容包括病例特点、诊断依据及鉴诊断依据及鉴别 诊 断别 诊 断、诊 疗 计 划 等。、诊 疗 计 划 等。n n 病程记录是本次修订的重点。原有病程记录是本次修订的重点。原有内容十五项，增加调整至二十三项，内容十五项，增加调整至二十三项，并十四项进行了修订。并十四项进行了修订。n n病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：n（一）首次病程记录是指患者入院后由（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（进修、实习生不经治医师或值班医师（进修、实习生不能写）能写）书写的第一次病程记录，应当在书写的第一次病程记录，应当在患者入院患者入院8小时内完成小时内完成。首次病程记录。首次病程记录的内容包括病例特点、的内容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论(诊断诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。（以（以下为具体要求的内容）下为具体要求的内容）n1.病例特点：应当在对病史、体格检查病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征后写出本病例特征,包括阳性发现和具包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。n2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。并对下一步诊治措施进行分析。n3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。施安排。Page 382010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n（二）（二）日常病程记录是指对患者日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由性记录。由医师医师书写，也可以由实书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少者，至少2天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天记录天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，病患者，至少至少5天记录一次病程记天记录一次病程记录。录。n（二）日常病程记录是指对患者住（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记录。由由经治医师经治医师书写，也可以由书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书实习医务人员或试用期医务人员书写，写，但应有经治医师签名（新加，但应有经治医师签名（新加，强调签名）。强调签名）。书写日常病程记录时，书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起首先标明记录时间，另起一行记录一行记录具体内容。对病危患者应当根据病具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至情变化随时书写病程记录，每天至少少1次，记录时间应当具体到分钟。次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少对病重患者，至少2天记录一次病天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。Page 392010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n（三）（三）上级医师查房记录是指上级医上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。意见等的记录。n 主治医师首次查房记录应当于患者主治医师首次查房记录应当于患者入院入院48小时内完成。内容包括查房医小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。诊疗计划等。n主治医师日常查房记录间隔时间视病情主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。诊疗意见等。n科主任或具有副主任