住院资料书写详细实例

住 院 资 料查房时间:2005-02-24 15:18:01姓名:沈鉴开年龄:46性别:男入院时间:2005-02-19主治医师:廖慧丽诊断:咳嗽病住 院 病 历姓名:沈鉴开 科室:五内科病区:五内科 床号:22ID号:184262住院号:184262姓名：沈鉴开职业：农民 性别：男工作单位：无年龄：46常住地址：广东广州人和区岗尾八队婚否：已婚入院日期：2005-02-19 11:06:08民族：汉族 采史日期：2005-02-19 11:06:08出生地：广东广州病史陈述者：患者本人发病节气： 雨水可靠程度： 可靠主诉: 主诉： 反复咳嗽咯痰2月余，加重一周现病史: 患者于2月前感冒后开始出现咳嗽，为阵咳，早晚为剧，咳痰，痰稀量少，色白，当时伴有鼻塞，流涕，无发热，无气促，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛,曾在当地卫生所就诊（具体不详），症状反复，并有夜间盗汗，患者于1月多前搬入新房，每于回家后症状加重，近一周来病情加重，咳嗽加剧，咳引胸胁痛，遂到我院门诊就医,行胸部X片检查示:左下肺炎并左侧胸腔少量积液,为求进一步系统治疗,由门诊收入我科.入院症见：患者神情，精神可，咳嗽，咳痰，痰稀量少，色白，咳时胸胁轻度疼痛，无恶寒发热，无夜间盗汗，无气促，无胸闷，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，小便调，大便硬，2日一次。既往史: 既往身体健康，否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肺结核，肝炎等传染病史。否认严重外伤、手术、输血史。过敏史: 否认药物及食物过敏史。经带胎产史: 其他情况: 吸烟三十余年，每日约17支，无嗜酒，其它情况无特殊.体格检查:体格检查: T 36.4，P85次/分，R 22次/分，BP 130 /60 mmHg神志清，精神可，形体中等，营养良好，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜和巩膜未见出血点。未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物。咽不红，双扁桃体无肿大，颈项对称，活动自如，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，语颤正常，叩诊呈清音，右肺呼吸音清，左下肺可闻及少量湿罗音，未闻及干罗音，心界叩诊不大，心率85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。肝区叩击痛(-)，脾、肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。二阴未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。神经系统检查未见明显异常。舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细滑。实验室检查: 胸部正侧位片示：左下肺炎并左侧胸腔少量积液。入院诊断:中医诊断:咳嗽病 痰热阻肺证 西医诊断:左下肺炎并左侧胸腔积液 住院医师:廖慧丽主治医师:廖慧丽首 次 病 程 记 录姓名:沈鉴开病区:五内科 床号:22住院号:1842622005-02-19 13:02沈鉴开男46岁入院日期：2005-02-1911:06主诉：反复咳嗽咯痰2月余，加重一周现病史：患者于2月前感冒后开始出现咳嗽，为阵咳，早晚为剧，咳痰，痰稀量少，色白，当时伴有鼻塞，流涕，无发热，无气促，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛,曾在当地卫生所就诊（具体不详），症状反复，并有夜间盗汗，患者于1月多前搬入新房，每于回家后症状加重，近一周来病情加重，咳嗽加剧，咳引胸胁痛，遂到我院门诊就医,行胸部X片检查示:左下肺炎并左侧胸腔少量积液,为求进一步系统治疗,由门诊收入我科.入院症见：患者神情，精神可，咳嗽，咳痰，痰稀量少，色白，咳时胸胁轻度疼痛，无恶寒发热，无夜间盗汗，无气促，无胸闷，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，小便调，大便硬，2日一次。既往史：既往身体健康，否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肺结核，肝炎等传染病史。否认严重外伤、手术、输血史。过敏史：否认药物及食物过敏史。其他情况：吸烟三十余年，每日约17支，无嗜酒，其它情况无特殊.体格检查：T36.4，P85次/分，R22次/分，BP130/60mmHg神志清，精神可，形体中等，营养良好，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜和巩膜未见出血点。未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物。咽不红，双扁桃体无肿大，颈项对称，活动自如，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，语颤正常，叩诊呈清音，右肺呼吸音清，左下肺可闻及少量湿罗音，未闻及干罗音，心界叩诊不大，心率85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。肝区叩击痛(-)，脾、肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。二阴未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。神经系统检查未见明显异常。舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细滑。实验室检查：胸部正侧位片示：左下肺炎并左侧胸腔少量积液。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属咳嗽，痰热阻肺型。缘患者近日过于劳累，外感湿热之邪，入里化热，壅遏于肺，故见咳嗽咯痰。舌脉之象亦符合本证型。积极治疗，预后好。中医鉴别诊断：本病可与肺痈相鉴别，后者症状较重，不难区分。西医诊断依据：1主诉：反复咳嗽咳痰2月余，加重一周。2入院症见：咳嗽，咳痰，痰稀量少，色白，无鼻塞流涕，无恶寒发热，无气促，无胸闷胸痛，无腹痛,，无恶心呕吐，纳眠可，二便可。3体格检查：胸廓对称，语颤无增强，右肺呼吸音清，左下肺可闻及少量湿罗音，未闻及干罗音，心界叩诊无异常，心率85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。4实验室检查：胸部正侧位片示：左下肺炎并左侧胸腔积液西医鉴别诊断：本病可与支气管炎相鉴别，二者都有咳嗽咯痰，但胸片可作诊断依据。入院诊断:中医诊断:咳嗽病 痰热阻肺证 西医诊断:左下肺炎并左侧胸腔积液 诊疗计划：1内科常规护理2级。2继续完善各项相关检查。3静滴香丹针、鱼腥草、亚思达等抗感染并对症治疗。4中药以清热化痰为法，方以苇茎汤加减。病 程 记 录姓名:沈鉴开病区:五内科 床号:22住院号:184262ID号:1842622005-02-20 18:47主治医师查房患者入院的二天，因“反复咳嗽咯痰2月余，加重一周”入院。患者于2月前感冒后开始出现咳嗽，为阵咳，早晚为剧，咳痰，痰稀量少，色白，于1月前症状加重，近一周来病情加重，咳嗽加剧，咳引胸胁痛，遂到我院门诊就医,行胸部X片检查示:左下肺炎并左侧胸腔少量积液,为求进一步系统治疗,由门诊收入我科.入院症见：患者神情，精神可，咳嗽，咳痰，痰稀量少，色白，咳时胸胁轻度疼痛，无恶寒发热，无夜间盗汗，无气促，纳眠可，小便调，大便硬，2日一次。查体：胸廓对称，语颤正常，叩诊呈清音，右肺呼吸音清，左下肺可闻及少量湿罗音，未闻及干罗音，心界叩诊不大，心率85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细滑。今日张伟主任查房指出：1.病历书写规范。四诊收集齐全。2.四诊合参，当属祖国医学“咳嗽”范畴，证属“痰热壅肺”。缘患者年老体弱，易受外邪侵袭，外邪犯肺，正邪交争故见发热，痰热壅肺，肺失宣发肃降，故患者出现咳嗽、咯痰、气促。3.同意目前中西医诊断：中医诊断：咳嗽痰瘀阻肺证西医诊断：左下肺炎并左侧胸腔积液。4.治疗上，尽快完善各项辅助检查，如心电图、血分析、生化、等检查,静滴香丹针、鱼腥草、亚思达等抗感染并对症治疗；5.中药方选苇茎汤加减。医生 2005-02-21 18:55副主任查房患者神情，精神可，咳嗽与咳痰均明显减少，痰稀量少色白，无恶寒发热，无夜间盗汗，无气促，纳眠可，小便调，大便可。查体：胸廓对称，语颤正常，叩诊呈清音，右肺呼吸音清，左下肺可闻及少量湿罗音，未闻及干罗音，心界叩诊不大，心率85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细滑。今日张伟主任查房指出：1.本病当属祖国医学“咳嗽”范畴，证属“痰热壅肺”。缘患者年老体弱，易受外邪侵袭，外邪犯肺，正邪交争故见发热，痰热壅肺，肺失宣发肃降，故患者出现咳嗽、咯痰、气促。2.同意目前中西医诊断：中医诊断：咳嗽痰瘀阻肺证西医诊断：左下肺炎并左侧胸腔积液。4.治疗上，同意目前的治疗，加用沐舒坦化痰；4.中药方选苇茎汤加减。医生 住 院 资 料查房时间:2005-02-24 16:10:28姓名:刘丽平年龄:39性别:女入院时间:2005-01-31主治医师:李道成诊断:崩漏病住 院 病 历姓名:刘丽平 科室:一妇科病区:一妇科 床号:13ID号:183761住院号:183761姓名：刘丽平职业：无性别：女工作单位：无年龄：39常住地址：广州天河上社婚否：已婚入院日期：2005-01-31 09:14:35民族：汉族 采史日期：2005-01-31 09:14:35出生地：揭西病史陈述者：患者本人发病节气： 大寒后可靠程度： 可靠主诉: 主诉： 反复月经点滴不净1年余，加重1月余现病史: 缘患者03年11月始出现月经点滴绵延十余日不净，或十余日复来。曾到当地医院就诊，给予口服好康片，复方阿胶浆，以及止血，诊刮等治疗，症状反复发作。04年12月在我院行TCT检查示鳞状上皮内高度病变，不排除癌。病理检查报告示子宫颈低分化鳞状细胞癌，考虑有浅部浸润。遂为求进一步治疗收住我科。入院症见：神清，精神可，贫血貌，少量阴道流血，色暗，无血块，无腹痛腰酸，无眩晕心悸，纳眠可。既往史: 否认肝炎、结核等传染病；否认心脏病、高血压、糖尿病史。余各大系统回顾均无重要病史。过敏史: 否认食物及药物过敏史。经带胎产史: 平素月经规则，15岁初潮，45/30天，量中，色暗，无血块，无痛经。G4P3A1(人流1)，上环史8年，04年7月取环。其他情况: 出生生长于原籍，居住生活条件可，否认不良饮食习惯。否认家族遗传病病史及类似病史。体格检查:体格检查: T37.5 P95次/分 R20次/分 BP145/80mmHg神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，查体合作，对答切题，言语清晰。贫血貌，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳鼻口腔无异常分泌物，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音，未闻及干、湿罗音，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未扪及异常包块，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。专科检查：外阴阴道血污，宫颈重度糜烂，子宫水平位，常大质中，无痛，右附件增粗，左附件（）。实验室检查: 04年12月在我院行TCT检查示鳞状上皮内高度病变，不排除癌。病理检查报告示子宫颈低分化鳞状细胞癌，考虑有浅部浸润。入院诊断:中医诊断:崩漏病 气滞血瘀证 西医诊断:宫颈癌Ib期 住院医师:李道成主治医师:李道成首 次 病 程 记 录姓名:刘丽平病区:一妇科 床号:13住院号:1837612005-01-31 12:10刘丽平女39岁入院日期：2005-01-3109:14主诉：反复月经点滴不净1年余，加重1月余现病史：缘患者03年11月始出现月经点滴绵延十余日不净，或十余日复来。曾到当地医院就诊，给予口服好康片，复方阿胶浆，以及止血，诊刮等治疗，症状反复发作。04年12月在我院行TCT检查示鳞状上皮内高度病变，不排除癌。病理检查报告示子宫颈低分化鳞状细胞癌，考虑有浅部浸润。遂为求进一步治疗收住我科。入院症见：神清，精神可，贫血貌，少量阴道流血，色暗，无血块，无腹痛腰酸，无眩晕心悸，纳眠可。既往史：否认肝炎、结核等传染病；否认心脏病、高血压、糖尿病史。余各大系统回顾均无重要病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。经带胎产史：平素月经规则，15岁初潮，45/30天，量中，色暗，无血块，无痛经。G4P3A1(人流1)，上环史8年，04年7月取环。其他情况：出生生长于原籍，居住生活条件可，否认不良饮食习惯。否认家族遗传病病史及类似病史。体格检查：T37.5P95次/分R20次/分BP145/80mmHg神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，查体合作，对答切题，言语清晰。贫血貌，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳鼻口腔无异常分泌物，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音，未闻及干、湿罗音，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未扪及异常包块，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。专科检查：外阴阴道血污，宫颈重度糜烂，子宫水平位，常大质中，无痛，右附件增粗，左附件（）。实验室检查：04年12月在我院行TCT检查示鳞状上皮内高度病变，不排除癌。病理检查报告示子宫颈低分化鳞状细胞癌，考虑有浅部浸润。辨病辨证依据：四诊合参，本病属祖国医学的“崩漏”范畴，证属气虚血瘀型。患者年老体虚，脾气亏虚，气虚不能统血而致反复阴道出血，病程日久，血行不畅而瘀阻胞宫胞脉，瘀血不去，新血不得归经，故出血量多，瘀久化热，故见苔薄黄。舌质淡黯胖，脉弦细滑均为气虚血瘀之征。中医鉴别诊断：本病需和月经先后无定期相鉴别，月经先后不定期主要是周期或先或后，但多在12周内波动，经期，经量基本正常。而崩漏是月经的周期，经期，经量都严重的失调。西医诊断依据：1.症状：反复月经点滴不净1年余，加重1月余2.体征：贫血貌。3.妇检：外阴阴道血污，宫颈重度糜烂，子宫水平位，常大质中，无痛，右附件增粗，左附件（）。西医鉴别诊断：本病的西医鉴别主要是要鉴别引起月经失调的原因，要考虑内分泌，子宫，卵巢等各方面的因素，可以先做诊断性刮宫来排除子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤引起的月经失调，通过内分泌检查来明确是否为内分泌失调引起的子宫不规则出血，还可以通过B超，CT,MRI等检查来明确是否是盆腔的肿瘤或者垂体的肿瘤引起的月经失调。入院诊断:中医诊断:崩漏病 气滞血瘀证 西医诊断:宫颈癌Ib期 诊疗计划：1、妇科常规2级护理，普食。注意阴道出血情况。2、完善常规检查及相关检查。3、择期行手术治疗。4、中药以行气活血为法，暂不拟方。病 程 记 录姓名:刘丽平病区:一妇科 床号:13住院号:183761ID号:1837612005-02-01 14:45主治医师查房今日查房，患者神清，精神可，贫血貌，少量阴道流血，色暗，无血块，无腹痛腰酸，无眩晕心悸，纳眠可。辅查：血分析正常，生化十二项正常，凝血四项正常，相关抗原:AFP1.77ug/L,CEA2.9ug/L,VCA-IgA（）。李主治查房后指示：同意目前诊断，四诊合参，本病属祖国医学的“崩漏”范畴，证属气虚血瘀型。患者年老体虚，脾气亏虚，气虚不能统血而致反复阴道出血，病程日久，血行不畅而瘀阻胞宫胞脉，瘀血不去，新血不得归经，故出血量多，瘀久化热，故见苔薄黄。舌质淡黯胖，脉弦细滑均为气虚血瘀之征。中医治疗以活血化瘀为法，方用血府逐瘀汤加减。医生 2005-02-02 09:51主任查房今日查房，患者神清，精神可，贫血貌，少量阴道流血，色暗，无血块，无腹痛腰酸，无眩晕心悸，纳眠可。辅查：血分析正常，生化十二项正常，凝血四项正常，相关抗原:AFP1.77ug/L,CEA2.9ug/L,VCA-IgA（）。邓主任查房后指示：1.同意目前诊断，本病需和月经先后无定期相鉴别，月经先后不定期主要是周期或先或后，但多在12周内波动，经期，经量基本正常。而崩漏是月经的周期，经期，经量都严重的失调。2.中医治疗以活血化瘀为法，方用血府逐瘀汤加减。3.尽快完善各项检查，争取尽早手术治疗。医生 2005-02-03 09:06病程记录主持人：邓高丕主任参加人员：邓高丕主任，叶敦敏副教授，刘宇权副教授，严英副教授，李道成主治医师，周英主治医师，梁菁住院医师，朱玲住院总医师，全体研究生及实习生。讨论目的：讨论患者手术方案。梁菁医师汇报病史及入院患者情况：刘丽平女39岁因“反复月经点滴不净1年余，加重1月余”入院。缘患者03年11月始出现月经点滴绵延十余日不净，或十余日复来。曾到当地医院就诊，给予口服好康片，复方阿胶浆，以及止血，诊刮等治疗，症状反复发作。04年12月在我院行TCT检查示鳞状上皮内高度病变，不排除癌。病理检查报告示子宫颈低分化鳞状细胞癌，考虑有浅部浸润。遂为求进一步治疗收住我科。入院症见：神清，精神可，贫血貌，少量阴道流血，色暗，无血块，无腹痛腰酸，无眩晕心悸，纳眠可。经带胎产史：平素月经规则，15岁初潮，45/30天，量中，色暗，无血块，无痛经。G4P3A1(人流1)，上环史8年，04年7月取环。专科检查：外阴阴道血污，宫颈重度糜烂，子宫水平位，常大质中，无痛，右附件增粗，左附件（）。实验室检查：04年12月在我院行TCT检查示鳞状上皮内高度病变，不排除癌。病理检查报告示子宫颈低分化鳞状细胞癌，考虑有浅部浸润。3/2MRI：根据患者病史，结合临床，考虑为宫颈癌，与直肠浆膜关系密切。叶敦敏副主任医师：根据患者入院时专科检查情况，考虑患者仅限于宫颈管，虽MRI提示与直肠浆膜关系密切，但具体手术仍应根据术中所见。邓主任：术前应充分考虑术中能否切除较彻底，及卵巢保留问题。刘宇权副教授：建议请肛肠科会诊，观察直肠粘膜表面情况，以协助分期诊断。严英副主任医师：若术中已发现为IIb，建议不切子宫，保留子宫可减少术后放疗对直肠的损伤。李道成副教授：患者术前分期诊断为Ib1期，专科检查触及直肠间隙柔软，估计直肠无累及。患者40y，可考虑保留一侧附件。邓主任：总结意见如下：同意术前诊断分期Ib1，先拟行宫颈癌根治术，术后保留一侧卵巢。若术中发现已为IIb以上，则不行手术。术前先请肛肠科会诊，了解直肠粘膜情况。医生 2005-02-03 10:01会诊记录经过讨论，决定请肛肠科胡丰良医师会诊以排除病灶侵犯直肠的情况。胡丰良医师查过病人后，会诊意见为：宫颈占位性病变，与直肠无明显浸润。医生 2005-02-04 11:55术后病程记录患者今晨送手术室在硬外麻下行宫颈癌根治术，术中所见详见手术记录，术中补液3000ml，出血约300ml，尿量800ml，术程顺利，术后安返病房。给予六参数心电监护，持续低流量吸氧，常规抗炎支持治疗，继观。医生 2005-02-05 08:59主治医师查房术后第一天，患者伤口稍有疼痛，未排气排便，阴道少量出血，余无诉特殊不适。体查：生命体征平稳，伤口敷料干洁无渗血，伤口对合良好，未见明显红肿。肠鸣音2次/分。停留尿管通畅，尿液清，24h尿量为1700ml。李主治详细检查患者后指示：患者术后第一天，生命体征平稳，心肺体检未见异常，一般情况可，继续予抗感染，补液对症支持治疗。并嘱患者多翻身，以利于肠道功能恢复，减少术后并发症的发生。密观。医生 2005-02-06 09:12副主任医师查房术后第二天，患者伤口轻度疼痛，感腹胀，无排气排便，阴道少量出血，余无诉特殊不适。体查：伤口敷料干洁，无渗血，伤口对合良好，未见明显红肿。听诊肠鸣音较弱。停留尿管通畅，尿液清，24h尿量为2450ml。梁菁医师查房后示：患者术后第二天，仍未排气排便，肠鸣音较弱，胃肠功能尚未恢复，建议适当活动；患者昨日体温38.5，今日复查血分析，必要时调整抗生素种类及用量。余治疗同前，继观。医生