2022急诊科三级甲等评审标准

PWH.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程。PWH.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程（同HS.3.4原则）。医务部牵头准备护理部参与【达到“C”级】1. 医院有院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程。已做2. 针对急诊“绿色通道”，有关各医疗与医技部门职责明确。3. 有急诊-门诊-住院连贯医疗服务原则与流程医务部制定。4. 医务处、护理部有监管与协调体制。5. 有规范“绿色通道”病情分级，病情分级与否需要医院或护理部有批示文献？有优先诊治制度及具体实行方案，保证手术渠道畅通性，并有妥善解决如下患者工作流程：1) 特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2) 特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3) 群体性（3人以上）伤、病、中毒等状况。6. 医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格交接制度、规范患者转接及工作记录。流程【达到“B/A”级】1. 医务处、护理部有针对急诊绿色通道实行状况定期督查、有成果分析及问题反馈。需要补充材料2. 医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人状况有总结、分析及问题反馈。3. 急诊病种进行追踪检查，其诊断迅速反映性、便捷性、持续性等综合评价位居该地区医院前五位。PWH.5.2独立承当本科及以上医学生临床教学和实习任务。教学部PWH.5.2.1独立承当本科及以上医学生临床教学和实习任务。与教学部沟通，教案？课程安排等【达到“C”级】1. 依法完毕临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。2. 有支持教学规划，资金投入和保障制度。3. 设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4. 至少设有三个专业教研组或办公室，有专（兼）职教师任职。 5. 提供年度培养本科生、进修生数量及专业。三、急诊绿色通道管理医务部牵头 护理部、门诊部参与评审原则与要点评价要素与措施HS.3.1合理配备急诊资源，人力配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药物。HS.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）规定。【达到“C”级】1. 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）规定。1) 急诊科应当设在医院内便于患者迅速达到区域，救护车可直接达到急诊科。2) 医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和急救距离半径短。3) 有醒目路标和标记，与手术室、重症医学科等相连接院内紧急救治绿色通道标记应当清晰明显门诊部负责。4) 根据急诊患者流量和专业特点设立留院观测床位。5) 设急诊手术室和急诊重症监护室。6) 有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机）维持目前状况。7) 急诊科仪器设备及药物配备符合急诊科建设与管理指南（试行）基本原则。2. 在申请评审前已基本符合。3. 有必要主管职能部门（医务处、护理部）监管。4. 随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 急诊科有单独区域，医疗区和支持区（医技与药房）在同一层面。2. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。3. 有定期监管检查成果（问题与缺陷），有持续改善事实。4. 以申请评审前事实与记录，证明能认真贯彻与执行医院所制定各项文献规定。补充HS.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学基本理论、基本知识和基本操作技能，具有独立工作能力医护人员。【达到“C”级】1. 急诊科应当有固定急诊医师，且人数不少于在岗医师75%，医师梯队构造合理。所有急诊编制医生+在急诊轮转医生2. 急诊科主任应由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师担任。3. 急诊科应当有固定急诊护士，且不少于在岗护士75%，护士构造梯队合理。4. 急诊科护士长应当由具有主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验护士担任。5. 重症监护室由专职医师与护士负责，单独排班、值班。有单独排班，可以非24小时（补排班表）6. 急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。无急诊病房7. 在申请评审前已基本符合。8. 有必要主管职能部门（医务处、护理部）监管。补充9. 随机抽查主管职能部门人员知晓履职规定。？【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 以主治以上职称急诊医师为主体（在岗不少于70%）。医务部协调2. 以护师以上职称急诊护士为主体（在岗不少于70%）。3. 急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。4. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。5. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。6. 在申请评审前已执行一年。补充HS.3.1.3急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能规定”。【达到“C”级】1. 急诊医护人员所有通过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能规定”，有考核记录。组织学习、培训2. 急诊医护人员技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录完善。重症监护室专职医师与护士均经ICU专业培训与技能考核合格。领导未明确回答3. 在申请评审前已执行。4. 有主管职能部门（医务处、护理部）监管。5. 随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定补充。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应：1. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。3. 检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。补充HS.3.1.4急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【达到“C”级】1. 急诊（含急救）服务流程有明文规定流程。2. 有明确各部门职责分工与服务时限规定不明。3. 急诊急救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4. 连贯不间断急诊服务，至少做到：1) 医院凡已经设立临床专业科室均应提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。2) 药学部门应提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。3) 医学影像（一般放射、CT、MRI临时保证、超声等）部门应提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。4) 临床检查部门应提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。5) 输血部门应提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。6) 介入部门应提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。7) 医疗器械部门应提供“24小时7天”连贯不间断急救设备支持服务。有关部门解决5. 在申请评审前已执行。6. 有必要主管职能部门（医务处、护理部）监管。7. 随机抽查主管职能部门人员知晓履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承当本专业急诊工作。医务部解决2. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。3. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。4. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。5. 在申请评审前已执行一年。补充HS.3.1.5 医院感染控制应当遵循医院感染管理措施及有关法律法规规定。【达到“C”级】1. 医院对急诊科医院感染控制规定有明文规定。2. 严格执行原则避免及手卫生规范，具体措施能到位。3. 严格执行分诊预检流程，能对特殊感染患者进行隔离。4. 医院感染管理部门有定期与不定期督查与评价记录，追踪改善效果。5. 在申请评审前已基本符合。6. 有必要主管职能部门（医务处、护理部）监管。7. 随机抽查主管职能部门人员知晓履职规定。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应还应1. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。3. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。HS.3.2贯彻首诊负责制，与挂钩合伙基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。HS.3.2.1贯彻首诊负责制，与挂钩合伙基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【达到“C”级】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2做到每一位就诊急诊患者均有完整符合规范急诊病历，记录有急诊救治全过程。1) 每一位就诊急诊患者均有完整急诊病历。2) 每一位就诊急诊留观患者均有完整急诊留观病历。3) 每一位急诊急救患者均有完整急诊急救病历。4) 有病历质量评价记录，评价成果纳入医师、护士个人技能评价。3.有急诊与挂钩合伙基层医疗机构建立急诊转接服务机制社区。4.转送急危重症患者均有完善病情与资料交接，保障患者得到连贯急救。【达到“B/A”级】 除达到“C”规定外，还应有完整登记资料，可以对患者来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。网络【达到“A”级原则】除“B”规定外，还应有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各有关科室、急诊与卫生行政部门信息对接，急诊科可以事先获取转诊患者信息，提高急救效率。HS.3.2.2 医务管理部门对急诊实行管理与协调。【达到“C”级】1. 由一名副院长负责在重大急救时指挥协调和急诊患者分流。2. 有紧急状况下各科室、部门协调与协作流程。医务部负责制定3. 医务处、护理部指派专（兼）职人员负责协调急诊科寻常管理。已反映4. 在申请评审前已实现。5. 有关管理人员知晓本部门、本岗位履职规定。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。3. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。4. 在申请评审前已执行一年。补充HS.3.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者护理部医务部HS.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者【达到“C”级】1.有急诊检诊、分诊制度并贯彻。2.有明确医疗区和支持区，布局流程满足急诊需要【达到“B/A”级】 除达到“C”规定外，还应1.检诊、分诊人员通过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2.检诊、分诊精确率不断提高，急危重症患者得到及时急救。3.非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。HS.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。【达到“C”级】1. 有急诊留观患者管理制度与流程。制定2. 有对急诊留观时间原则上不超过72小时规定已反映。3. 在申请评审前已执行。4. 有必要主管职能部门（医务处、护理部）监管。5. 随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 对急诊留观时间原则上不超过72小时患者有管理与协调职责。3. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。4. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。5. 以申请评审前事实与记录，证明能认真贯彻与执行医院所制定各项文献，急诊留观时间逐年下降（申请评审前三年）。补充HS.3.3.3定期与不定期评价急危重症患者“出口”状况，有改善措施有急诊患者优先住院制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗患者可以及时收入相应病房。【达到“C”级】1. 医院有定期与不定期评价急危重症患者“出口”状况监管有关制度与程序，有改善措施。2. 有急诊急救患者优先住院制度与机制。3. 有措施保证急诊急救患者经处置后需住院治疗患者可以及时收入相应病房。反映4. 在申请评审前已执行。5. 有必要主管职能部门监管。6. 随机抽查主管职能部门人员知晓履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有记录证明管理职能部门履行监管责任。2. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。3. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。4. 以申请评审前事实与记录，证明能认真贯彻与执行医院所制定各项文献，需急诊住院病人滞留急诊留观比例逐年下降（申请评审前三年）。补充HS.3.4实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中档重点病种急诊服务流程与规范，需紧急急救危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（重点）医务部、护理部HS.3.4.1 实行急诊分区救治、有与医院功能任务相适应急诊服务流程与规范，各科室职责明确。（重点）【达到“C”级】1. 有与医院功能任务相适应急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范。医务部制定2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合流程。医务部制定3. 实行急诊分区救治，有患者分诊体系，可以按照患者主诉和生命体征进行分诊，分区救治。4. 在申请评审前已执行。5. 有必要主管职能部门（医务处、护理部）监管。6. 随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。3. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。4. 以申请评审前事实与记录，证明能认真贯彻与执行医院所制定各项文献。补充HS.3.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定，能贯彻到位。（重点）【达到“C”级】1. 医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且有在技术、设施设施方面提供支持具体措施。2. 能明确急诊服务流程体系中每一种责任部门（波及急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科，以及挂号与收费等），各司其职，保证患者可以获得连贯、及时、有效救治。3. 有培训与教导，贯彻措施到位。4. 在申请评审前已执行。5. 有必要主管职能部门监管。6. 随机抽查主管职能部门人员知晓履职规定。7. 随机抽查急诊服务流程体系有关责任部门人员知晓履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 医务处、护理部能用核心质量指标与服务时限来管理与协调各个有关科室服务。2. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。3. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。4. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。5. 以申请评审前事实与记录，证明能认真贯彻与执行医院所制定各项文献。补充HS.3.4.3 有保证有关人员及时参与急诊急救和会诊有关制度。其她科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定期间内进行急诊会诊。（重点）【达到“C”级】1. 医院有急诊急救和会诊有关制度。2. 有明确会诊时限规定。3. 有关科室与人员均能知晓与遵循。4. 在申请评审前已执行。5. 有必要主管职能部门监管。6. 随机抽查有关科室与人员均能知晓与遵循履职规定补充。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。3. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。4. 以申请评审前事实与记录，证明能认真贯彻与执行医院所制定各项文献。补充HS.3.5开展急救技术操作规程全员培训,实行合格上岗制度。医务部护理部HS.3.5.1 仪器设备及药物配备符合急诊科建设与管理指南（试行）基本原则。【达到“C”级】1. 仪器设备及药物配备符合急诊科建设与管理指南（试行）基本原则。2. 保障急救用仪器设备及药物处在随时可用完好状态。3. 有仪器设备及药物应急调配支持制度与流程。有关部门制定4. 在申请评审前已执行。5. 有必要主管职能部门（医务处、护理部）监管。6. 随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。3. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。补充HS.3.5.2 医护人员可以纯熟、对旳使用多种急救设备。【达到“C”级】1. 多种急救设备操作常规有明示。完善2. 经培训后，医护人员可以纯熟、对旳使用急诊科内多种急救设备。3. 急诊医师具有独立常用急危重症急救能力，纯熟掌握高档心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。4. 急诊护士除具有常用护理技能外，还应能配合医师完毕上述操作能力。培训5. 在申请评审前已执行。6. 有必要主管职能部门监管。7. 随机抽查主管职能部门人员知晓履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应：1. 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反映性机制。2. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。3. 有定期监管与评价成果（问题与缺陷）。4. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。补充HS.3.5.3 医护人员可以纯熟掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件解决反映性，有持续改善评价记录。【达到“C”级】1. 有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录。2. 每年一次再培训程序与记录。完善3. 在申请评审前已执行。4. 有必要主管职能部门监管。5. 随机抽查主管职能部门人员知晓履职规定补充。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反映性机制。2. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。3. 有定期监管与评价成果（问题与缺陷）。4. 对检查监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实。5. 以申请评审前事实与记录，证明能认真贯彻与执行医院所制定心肺复苏技能上岗培训各项文献。完善、补充HS.3.6科主任、护士长与具有资质质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，增进持续改善。医务部 护理部评审原则与要点评价要素与措施HS.3.6.1由科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全工作小组，并有开展工作记录。【达到“C”级】1. 由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。手册？完善2. 有各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。完善3. 在申请评审前已执行。4. 随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。补充【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 对轮转医师与护士有上岗前质量与安全工作培训与教导记录。补充2. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。3. 有定期监管检查成果（问题与缺陷）。4. 有对各项规章、制度、规范等管理文献有定期研讨与修订记录。5. 对新或更新后管理文献有培训、试用、再完善程序补充。HS.3.6.2 医院对急诊有明确质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有可以显示持续改善效果记录。【达到“C”级】1. 医院对急诊有明确质量与安全指标。2. 科室能开展定期评价活动，解读评价成果，有持续改善效果记录。1) 操作者自我检查。 2) 专（兼）职人员质控活动。3) 有患者满意度调查制度与记录。4) 有差错事故防备措施，发生后有报告、检查、解决流程和规定与记录。3. 在申请评审前已执行。4. 有必要主管职能部门监管。5. 随机抽查主管职能部门人员知晓履职规定。6. 有关工作记录指标。1) 接受急诊诊断总例数与死亡例数。2) 进入急诊急救室总人数与死亡例数。3) 急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。4) 急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”停留分钟未明确（即：自达到急诊科至获得专业性治疗时间，专业会诊开始door-to-needle time）。5) 急诊高危患者收入住院比例（%）。已反映【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 科室能定期记录与分析质量与安全指标，评价有记录。2. 有记录证明管理职能部门执行监管责任。3. 本科/室/组可以开展全面质量管理活动。4. 对评价、监管成果（问题与缺陷）有持续改善事实完善补充。PSG.1.4完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）患者辨认措施，健全转科交接登记制度。护理部牵头 医务部参与PSG.1.4.1完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）患者辨认措施，健全转科交接登记制度。【达到“C”级】1.患者病房与病房之间有辨认患者身份、交接班记录。2.产房与病房之间、新生儿室与病房之间、手术（麻醉）与病房之间有辨认患者身份、交接班记录。3.手术或麻醉科与ICU之间、急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与 ICU之间有辨认患者身份、交接班记录。4.对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、小朋友、意识不清、语言交流障碍、镇定期间患者身份辨认和交接程序有明确制度规定。5.由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认无名患者，规定身份标记措施和核对程序。6.规定新生儿身份标记措施和核对程序。7.新生儿、意识不清、语言交流障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名患者，让患者陪伴人员陈述患者姓名。8.交与接程序对旳执行率75%。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 定期检查交接班、转科记录。2. 对检查成果进行分析，必要时有改善措施并有成效。3. 交与接程序与项目对旳执行率95%。PSG.1.5使用“腕带”作为辨认患者身份标记，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等。护理部PSG.1.5.1使用“腕带”作为辨认患者身份标记，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等。【达到“C”级】1.对哪些科室、患者需使用“腕带”作为辨认患者身份标记有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”辨认患者身份。3.在手术室、急诊急救室手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”辨认患者身份。急诊，120？4.对旳执行率75%。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 定期检查“腕带”使用状况。2. 全院所有患者都实行“腕带”。3. 对旳执行率95%。目旳一、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认精确性PSG.1.2.1在诊断活动中，严格执行“核对”制度，至少同步使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。（重点）二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节医务部牵头、护理部参与评审原则与要点评价要素与措施PSG.2.1在住院患者常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。医务部PSG.2.1.1按规定开具完整医嘱或处方要素。【达到“C”级】1.制度规定医嘱开具格式和要素，并与实际执行一致。2.对模糊不清、有疑问医嘱，有明确澄清流程。3.门诊处方合格率80%。4.住院用药医嘱合格率80%。PSG.2.2在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。医务部、护理部PSG.2.2.1在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达临时医嘱。护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。【达到“C”级】1. 制度规定紧急急救状况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。2. 医师下达口头医嘱，执行者需复述确认方可执行。3. 下达口头医嘱及时补记。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 定期检查医嘱下达时间与患者病情、病历记录状况一致性。2. 对未按医院制度规定下达口头医嘱，进行资料收集和分析，必要时访谈医师和护士以理解状况。3. 有提高口头医嘱执行依从性改善措施，并有成效。PSG.2.3接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验）成果和报告者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。医务部、护理部PSG.2.3.1接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验）成果和报告者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。【达到“C”级】1. 制度规定临床危急值报告范畴和报告程序。2. 有接获临床危急值记录。3. 接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。4. 医生有接获临床危急值追踪与处置。5. 护士复核确认率80%，医师追踪与处置率85%（随机抽查）。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 职能部门有临床危急值督查记录。2. 临床危急值督查成果及时反馈给有关科室。3. 对提高临床危急值报告及时性、对旳性有改善措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接受经检查科室审核后报告。4. 护士复核确认率90%，医师追踪与处置率95%（随机抽查）四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定院感科评审原则与要点评价要素与措施PSG.4.1按照手卫生规范，对旳配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与有效监管措施。120PSG.4.1.1按照手卫生规范，对旳配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与有效监管措施。【达到“C”级】1. 有手部卫生管理制度和手部卫生实行规范。2. 手卫生设备和设施配备有效、便捷。3. 洗手依从性75%（随机抽查）。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录，并向有关部门和员工反馈（至少可查及半年记录）。2. 有实例表白采用有效措施以提高洗手依从性3. 洗手依从性95%（随机抽查）。PSG.4.2医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。120PSG.4.2.1医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）【达到“C”级】1. 对员工提供手卫生培训。2. 有手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 宣教、图示。3. 洗手对旳率75%（随机抽查）。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 监管部门有监测手卫生对旳性记录，并向有关部门和员工反馈（至少可查及半年记录）。2. 洗手对旳率95%（随机抽查）。3. 各科质量管理小组对用药安全状况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。4. 医务处、护理部对用药安全状况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。五、规范特殊药物管理，提高用药安全评审原则与要点评价要素与措施PSG.5.1严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度。医务部、护理部、药剂科PSG.5.1.1严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度。【达到“C”级】1. 严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物使用管理制度120。2. 有制度规定麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物存储区域、标记和贮存措施。3. 随机抽查有关员工知晓管理规定，并遵循。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改善措施（至少可查及半年记录）。2. 全院统一麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物存储区域、标记和贮存措施95%。PSG.5.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药物有严格贮存规定。医务部、护理部、药剂科PSG.5.2.1对高浓度电解质、听似、看似等易混淆药物有严格贮存与辨认规定。【达到“C”级】1. 有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药物存储区域、标记和贮存措施。 2. 对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物存储有明晰“警示标记”85%。3. 随机抽查有关员工知晓管理规定、具有辨认技能。六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头 护理部参与评审原则与要点评价要素与措施PSG.6.1“危急值”是体现危及生命检查（验）成果，项目可根据医院实际状况拟定。PSG.6.1.1“危急值”是体现危及生命检查（验）成果，项目可根据医院实际状况拟定。（涉及临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等医技检查部门）【达到“C”级】1. 临床实验室等医技检查部门有相应制度以指引“危急值”报告。 2. 临床实验室等医技检查部门应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”项目表，并加以拟定和完善。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 临床实验室等医技检查部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度有效性进行评估。2. 至少抽查五个以上部门被证明。PSG.6.2有临床“危急值”报告制度与工作流程PSG.6.2.1有临床“危急值”报告制度与工作流程。【达到“C”级】1. 检查、医学影像、心电图等有临床“危急值”报告制度与工作流程。影像、心电图无危急值报告2. 检查、医学影像、心电图等有关人员应当知晓本实验室/部门有“危急值”检查项目及其内容。 3. 检查、医学影像、心电图等有关人员可以有效辨认和确认“危急值”，并及时告知有关医护人员。4. 检查、医学影像、心电图等有关人员报告追踪率85%。5. 护士复核确认率80%，医师追踪与处置率85%（随机抽查）有关科室？。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 保存对所有“危急值”解决记录，有反馈机制。2. 对提高临床危急值报告及时性、对旳性有改善措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接受经检查科室审核后报告。3. 检查、医学影像、心电图等有关人员报告追踪率95%。4. 护士复核确认率90%，医师追踪与处置率95%（随机抽查）。5. 各科质量管理小组每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。6. 医务处、护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部评审原则与要点评价要素与措施PSG.7.1评估有跌倒、坠床风险高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用有效措施避免意外事件发生。PSG.7.1.1对跌倒、坠床高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用有效措施避免意外事件发生。【达到“C”级】1. 有避免坠床、跌倒制度和意外事件报告制度。？2. 患者入院时评估其跌倒/坠床风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。？3. 对患者，特别是小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要积极告知跌倒、坠床危险，如使用警示标记、语言提示、搀扶或请人协助、使用床挡等，以避免患者跌倒、坠床等意外事件发生。4. 在病历书写中有坠床、跌倒风险评估记录。5. 防坠床、跌倒患者教导记录。6. 病房环境，如卫生间、走廊扶手，地面积水等。7. 员工知晓患者发生坠床或跌倒处置。8. 制度知晓发生坠床、跌倒报告程序。9. 高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率70%。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 坠床、跌倒质量监控指标数据收集和分析（至少可查及半年记录）。2. 有持续质量改善措施并有成效。3. 高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率95%。PSG.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与工作流程。PSG.7.2.1有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与工作流程。【达到“C”级】1. 有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施。2. 有解决流程或预案。？【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改善解决预案（至少可查及半年记录）。2. 根据跌倒、坠床分析成果，有切实有效改善措施。3. 跌倒、坠床等意外事件报告95%4. 各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。5. 护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。八、防备与减少患者压疮发生护理部评审原则与要点评价要素与措施PSG.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。PSG.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。【达到“C”级】1. 有压疮风险评估报告制度，并有可执行程序与可追溯记录。2. 有压疮诊断与护理规范。3. 高危患者入院时压疮风险评估率70%。【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 对发生压疮案例有数据分析（至少可查及半年记录）。2. 有可追溯持续改善活动记录。3. 高危患者入院时压疮风险评估率95%。PSG.8.2实行避免压疮有效护理措施。PSG.8.2.1实行避免压疮有效护理措施。【达到“C”级】有实行防备压疮护理规范化措施。 【达到“B/A”级】除“基本”规定外，还应1. 针对执行状况有定期督查和考核（至少可查及半年记录）。2. 有可追溯有效护理措施改善。3. 各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。4. 护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。第四章 医疗质量管理与持续改善MQI.1.2有医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改善方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改善有关任务。医务部、护理部MQI.1.2.3 科主任是科室医疗质量管理第一负责人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改善有关任务，负责定期专项研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。（与MQI.各节中科室质控活动内容相似）【达到“C”级】1. 科主任是各科室医疗质量管理第一负责人，有明确岗位职责与制度。1202. 执行医院质量与医疗安全管理和持续改善有关任务，制定改善措施。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应在科室质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推动质量管理与持续改善工作中地位与作用（用近期案例阐明）。MQI.1.2.4 每一种科室（管理、或诊断单元）均有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改善工作。【达到“C”级】每一种科室（管理、或诊断单元）均有质量管理小组。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有主题内容，能针对本部门质量管理缺陷与问题。2. 有开展质量工作记录，并获得改善效果。（用近期案例阐明）。三、医疗技术管理医务部评审原则与要点评价要素与措施MQI.3.1医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医院诊断科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。MQI.3.1.5 有医疗技术风险管理和风险预警机制并组织实行，所开展医疗技术项目要保证其安全性、有效性、合适性。【达到“C”级】1. 医院有医疗技术风险管理和风险预警机制。2. 组织实行流程与措施。3. 有关管理人员能知晓本部门、本岗位履职规定。4. 在申请评审前已执行。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有事实与记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 有定期检查成果（问题与缺陷），有持续改善事实。3. 临床科主任与有关人员能知晓本部门、本岗位风险管理与风险预警规定。4. 在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理措施规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。MQI.3.2.2 医院有新诊断技术准入管理制度，波及：立项、论证、审批等管理程序。开展诊断新技术科室具有保证患者安全方案或措施。MQI.3.2.3 有高风险诊断技术目录，实行分级分类管理。MQI.3.3.1有医疗技术风险解决预案、医疗技术损害解决预案，开展诊断新技术科室具有保证患者安全方案或措施。MQI.3.3.4 技术力量、设备和设施发生变化，也许影响到医疗技术安全和质量时，有中断实行技术操作管理制度，有关文字记录完整。【达到“C”级】1. 以明确制度与程序贯彻诊断新技术管理。2. 有必要管理组织与主管职能部门。3. 有关管理人员知晓本部门、本岗位履职规定。4. 在申请评审前已执行。【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应1. 有事实与记录证明管理职能部门执行监管责任。2. 有定期检查成果（问题与缺陷），有持续改善事实。3. 临床科主任与有关人员能知晓本部门、本岗位开展诊断新技术，应具有保证患者安全方案或措施管理规定。4. 在申请评审前已执行一年以上。MQI.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者知情权和选用权，签订知情批准书，保护患者安全。MQI.3.4.1 医院对临床科研项目中使用医疗技术有明确管理制度与审批程序。【达到“C”级】【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应。1. 临床科主任与有关人员能知晓本部门、本岗位开展临床科研项目管理制度与审批程序管理规定。MQI.3.4.2 临床科研项目管理制度中，对充足尊重患者知情权和选用权，签订知情批准书，保护患者安全有明确规定，有关人员均知晓。【达到“C”级】【达到“B/A”级】除达到“C”规定外，还应。1. 随机抽查临床科主任与有关人员能知晓本部门、本岗位开展临床科研项目管理制度中对充足尊重患者知情权和选用权，签订知情批准书，保护患者安全有明确规定规定。MQI.5.2根据既有医疗资源，按照医院现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊断行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊断质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实行多学科综合诊断，为患者制定最佳住院诊断筹划或方案。MQI.5.2.2按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外营养、激素类药物与血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物。MQI.5.2.2.1 规范地使用与管理抗菌药物。【达到“C”级】1. 医院管理与规范地使用抗菌药物有明确规定。应做到：1) 处方、医嘱是以抗菌药物临床应用指南为基本。2) 抗菌药物使用实行三级管理，责任贯彻到每一名医师，并定期评价。MQI.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指引原则等规定，合理使用药物，并有监督机制。（重点）MQI.14.7有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反映，并将不良反映记录在病历之中。（重点）评审原则与要点评估原则与措施MQI.14.7.1实行药物不良反映和用药错误报告制度，建立有效药害事件调查、解决程序。【达到“C”级】1.建立药物不良反映与药害事件监测报告管理制度。2.医师、药师、护师及其她医护人员应互相配合对病人用药状况进行监测。重点监测非预期（新发现）、严重药物不良反映。有原始记录和解决程序。