病理生理学：第四章酸碱平衡紊乱

第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱Acid-base disturbanceAcid-base disturbanceCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 2 掌握：掌握：1.四种单纯性四种单纯性酸碱平衡紊乱类型的酸碱平衡紊乱类型的概念、血概念、血 气分析参数、机体的代偿调节气分析参数、机体的代偿调节 2.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的原因和机的原因和机 制以及对机体的影响制以及对机体的影响 3.混合性酸碱平衡紊乱的判断混合性酸碱平衡紊乱的判断熟悉：熟悉：1.酸碱平衡的调节（血液的缓冲作用、肺、酸碱平衡的调节（血液的缓冲作用、肺、肾、组织细胞的调节作用）肾、组织细胞的调节作用）2.常用检测指标及意义常用检测指标及意义 3.呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的原因和机呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的原因和机 制以及对机体的影响制以及对机体的影响学习要求：学习要求：Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 3酸碱平衡及酸碱平衡紊乱酸碱平衡及酸碱平衡紊乱酸碱平衡：酸碱平衡：机体处理机体处理酸碱物质的含量和比酸碱物质的含量和比例，以维持例，以维持pH值在恒值在恒定范围内的过程。定范围内的过程。酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：多种多种因素引起酸碱负荷过因素引起酸碱负荷过度或调节机制障碍所度或调节机制障碍所致的体液酸碱度稳定致的体液酸碱度稳定性破坏。性破坏。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 4第一节 酸碱概念、来源及调节酸与碱的概念及来源酸与碱的概念及来源（一）（一）酸酸(acid):释释放放H+的物质的物质挥发酸挥发酸(volatile acid)经肺排出经肺排出 碳酸碳酸固定酸固定酸(fixed acid)经肾排出经肾排出硫酸、磷酸、尿酸硫酸、磷酸、尿酸;丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸（二）（二）碱碱(base):接接受受H+的物质的物质rPHHPr442HPOHPOH332HCOHCOH34NHHNHCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 5酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 6 H+负荷负荷 细胞外液细胞外液 呼吸缓冲呼吸缓冲 细胞内液细胞内液 肾排肾排H+缓冲缓冲 缓冲缓冲 作用作用 立刻立刻 数数min至至 34h 数数h 数数h 至数至数d 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 7血液缓冲系统的作用血液缓冲系统的作用缓冲系统：由弱酸及相对应的缓冲碱组成。缓冲系统：由弱酸及相对应的缓冲碱组成。具有缓冲酸碱的能力。具有缓冲酸碱的能力。碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统 含量相对稳定含量相对稳定HCO3-与与H2CO3的浓度比决定血的浓度比决定血pH高低高低1.缓冲能力强：缓冲能力强：通过肺排出通过肺排出CO2通过肾脏重吸收通过肾脏重吸收 NaHCO32.主要缓冲固定酸主要缓冲固定酸Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 8蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统 存在于血浆和细胞内存在于血浆和细胞内 Pr-/HPr 血液缓冲系统的作用血液缓冲系统的作用血红蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对 在红细胞内在红细胞内缓冲挥发酸缓冲挥发酸 Hb-/HHb,HbO2-/HHbO2 磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统 在肾和细胞内发挥作用在肾和细胞内发挥作用 H+HPO42-H2PO4-OH-+H2PO4-H2O+HPO42-Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 9肺的调节作用肺的调节作用呼出呼出CO2调节血液中调节血液中H2CO3的浓度的浓度特点：特点：作用较快；代偿能力大作用较快；代偿能力大1.中枢调节中枢调节(central control)PaCO2脑脊液脑脊液H+中枢化学感受器中枢化学感受器呼吸运动呼吸运动 CO2呼出呼出PaCO2 80mmHg CO2麻醉麻醉2.外周调节外周调节(peripheral regulation)pH、PaO2、PaCO2外周化学感受器外周化学感受器呼吸运动呼吸运动CO2呼出呼出主动脉体和颈动脉体主动脉体和颈动脉体Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 10组织细胞的调节组织细胞的调节细胞内外的离子交换细胞内外的离子交换 红细胞、肌细胞、骨细胞红细胞、肌细胞、骨细胞H+-Na+K+-Na+H+-K+HCO3-Cl-骨盐缓冲骨盐缓冲 慢性代酸慢性代酸 Ca3(PO4)2+4 H+3Ca2+2H2PO4-肾衰病人肾衰病人易患骨病易患骨病Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 11肾脏的调节肾脏的调节1近曲小管的近曲小管的Na+-H+交换交换 肾小球滤过的肾小球滤过的HCO3-，85%在近曲小管被重吸收。在近曲小管被重吸收。排酸保碱排酸保碱Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 12CACACopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 13肾脏的调节肾脏的调节2远曲小管远曲小管HCO3-重吸收重吸收 远端酸化作用远端酸化作用通过远曲小管和集合管的通过远曲小管和集合管的闰细胞分泌闰细胞分泌H+，使肾小，使肾小管中管中HPO42-减少，减少，H2PO4-增多。增多。HPO42-：H2PO4-4 ：1 1 ：99K+K+H+H+H+K+-ATPase有限度有限度尿液尿液pH4.8Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 14肾脏的调节肾脏的调节3NH4+的排出的排出 pH依赖性依赖性 近曲小管为主要的产近曲小管为主要的产NH3场所，通过场所，通过NH4+的形式将的形式将H+排出。排出。当磷酸盐失去缓冲能力后，远曲小管也当磷酸盐失去缓冲能力后，远曲小管也能泌能泌NH3，以中和尿液中的，以中和尿液中的H+。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 15HCO3-a-酮戊二酸酮戊二酸Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 16谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3+谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶-酮戊二酸酮戊二酸酸中毒酸中毒（+）2HCO3-2H+Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 17 肾脏的调节肾脏的调节Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 18 H+负荷负荷 细胞外液细胞外液 呼吸缓冲呼吸缓冲 细胞内液细胞内液 肾排肾排H+缓冲缓冲 缓冲缓冲 作用作用 立刻立刻 数数min至至 34h 数数h 数数h 至数至数d 消耗自身消耗自身 仅对仅对CO2 可引起血可引起血 效率高效率高 不持久不持久 有调节作用有调节作用 钾的改变钾的改变 作用持久作用持久酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 19第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型单纯型单纯型代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒混合型混合型代偿性代偿性 失代偿性失代偿性 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 20pH酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性 代谢性代谢性原原 因因单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 21单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱pH呼吸性呼吸性升高升高降低降低代谢性代谢性呼吸性呼吸性代谢性代谢性 PaCO2 酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒 HCO3-Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 22常用酸碱平衡指标及其意义常用酸碱平衡指标及其意义1.pH和和H+浓度浓度2.动脉血动脉血CO2分压分压(PaCO2)3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(AB)4.缓冲碱缓冲碱(buffer bases,BB)5.剩余碱剩余碱(base excess,BE)6.阴离子间隙阴离子间隙(anion gap,AG)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 23一、一、pH pH 和和H H+浓度浓度 1.概念概念：pH值是表示血液内值是表示血液内H+的负对数的负对数。2.正常值正常值：7.357.45,平均平均 7.40。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 24pH=pKa +lg=6.1+lg24 1.2(mmol/L)=6.1+lg20 1=6.1+1.3=7.4血液血液pHpH的确定的确定H2CO3HCO3-323COHHCOpHHCOCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 25 pHpH的的意义意义7.45 ：碱中毒；失代偿：碱中毒；失代偿7.35 ：酸中毒；失代偿：酸中毒；失代偿正常范围正常范围:（1）酸碱平衡）酸碱平衡（2）代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱（3）酸碱平衡紊乱并存）酸碱平衡紊乱并存Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 26动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)1.概念概念：指物理溶解在血浆中的：指物理溶解在血浆中的CO2分子所产生的分子所产生的张力。张力。2.正常值正常值：3346 mmHg(4.46.3kPa)平均值：平均值：40 mmHg (5.32kPa)H H2 2COCO3 3:40:40 0.03=1.2mmol/L0.03=1.2mmol/L3.意义意义：反映呼吸性因素的重要指标。：反映呼吸性因素的重要指标。继发性继发性 46 mmHg:CO2 潴留潴留 原发性原发性呼酸呼酸代偿后的代偿后的代碱代碱呼碱呼碱 33 mmHg:CO2 不足不足 原发性原发性继发性继发性代偿后的代偿后的代酸代酸Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 27SB:标准条件标准条件下测得的血浆下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。38 C Hb完全氧合完全氧合PaCO2 40mmHg SB:排除排除呼吸性呼吸性因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢性因素因素AB:实际实际条件下测得的血浆条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。隔绝空气隔绝空气实际血氧饱和度、体温、实际血氧饱和度、体温、PaCO2 AB:未排除未排除PaCO2因素，因素，受受呼吸呼吸+代谢代谢影响影响ABSB:反映反映呼吸呼吸因素影响因素影响 正常：正常：AB=SB标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(AB)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 28标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(AB)和和 正常值正常值：2227mmol/L，平均值平均值：24 mmol/L 意义：意义：AB=SB:代谢性碱中毒代谢性碱中毒AB=SB:代谢性酸中毒代谢性酸中毒ABSB：呼呼吸性酸中毒吸性酸中毒 代代偿性代谢性碱中毒偿性代谢性碱中毒ABSB：呼呼吸性碱中毒吸性碱中毒 代代偿性代谢性酸中毒偿性代谢性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 29缓冲碱缓冲碱（Buffer Base,BB）1.概念概念：指血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。指血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。反映代谢性因素的指标。反映代谢性因素的指标。2.正常值正常值：45 52mmol/L，平均平均48 mmol/L 3.意义意义：BB:代酸代酸 BB:代碱代碱Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 30碱剩余碱剩余(Base Excess,BE)1.概念概念：指指标准条件标准条件下，将下，将1L全血或血浆滴定到全血或血浆滴定到pH 7.4所消耗的酸或碱的量。所消耗的酸或碱的量。反映代谢性因素的指标反映代谢性因素的指标。2.正常值正常值：0 3 mmol/L3.意义意义：正值正值:代碱代碱 负值负值:代酸代酸Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 31 1.概念概念:*血浆中未测定的阴离子（血浆中未测定的阴离子（UA）与）与未测定的阳离子（未测定的阳离子（UC）的差值。）的差值。阴离子间隙阴离子间隙(Anion Gap,AG)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 32Na+阴离子间隙阴离子间隙(Anion Gap,AG)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 33Na+阴离子间隙阴离子间隙(Anion Gap,AG)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 34 2.正常值正常值：122mmol/L 3.意义意义：Na+UC=HCO3-+Cl-+UA AG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-)=140-(24+104)=12mmol/L 反映血浆固定酸含量反映血浆固定酸含量区分代酸的类型和混区分代酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱。合型酸碱平衡紊乱。16mmol/LCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 35 第三节 单纯型酸碱平衡紊乱*Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 36概念概念:指细胞外液指细胞外液H+增加和（或）增加和（或）HCO3-丢失，丢失，以以血浆血浆HCO3-原发性减少原发性减少为特征的酸碱为特征的酸碱平衡紊乱。平衡紊乱。血气分析参数血气分析参数：SB、AB、BB均降低；均降低；BE负值增大；负值增大；PaCO2代偿性降低，代偿性降低，ABSB。失代偿时失代偿时pH下降。下降。代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)*Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 37（一）（一）原因和机制原因和机制 绝对少绝对少丢丢 碱碱 相对少相对少酸酸 多多代谢性酸中毒代谢性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 38代谢性酸中毒的原因和机制代谢性酸中毒的原因和机制1.肾排酸保碱功能障碍肾排酸保碱功能障碍 肾功能衰竭肾功能衰竭 重金属中毒、药物中毒重金属中毒、药物中毒 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺乙酰唑胺)抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞CA活性活性,重吸收重吸收HCO3-肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 型：排型：排H+障碍；障碍；型：型：HCO3-重吸收减少重吸收减少Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 39RTA（Distal renal tubular acidosis）：）：系集合管泌系集合管泌H功能障碍。功能障碍。RTA（Proximal renal tubular acidosis）：）：系近曲小管重吸收系近曲小管重吸收HCO3功能降低所致。功能降低所致。RTA：具备：具备、型肾小管酸中毒的临床型肾小管酸中毒的临床特点，有时称为混合型。特点，有时称为混合型。RTA：醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下，：醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下，所产生的高血钾型肾小管酸中毒。所产生的高血钾型肾小管酸中毒。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 40代谢性酸中毒的原因和机制代谢性酸中毒的原因和机制2.HCO3-直接直接丢失过多丢失过多 碱性消化液的丢失碱性消化液的丢失 大面积烧伤大面积烧伤3.固定酸产生固定酸产生 乳酸酸中毒乳酸酸中毒(lactic acidosis)缺氧；肝脏功能障碍缺氧；肝脏功能障碍 酮症酸中毒酮症酸中毒(keto-acidosis)糖尿病；饥饿、禁食糖尿病；饥饿、禁食Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 41 代谢性酸中毒的原因和机制代谢性酸中毒的原因和机制4.其他其他 外源性固定酸摄入外源性固定酸摄入 水杨酸中毒水杨酸中毒 含氯成酸性药物摄入过多含氯成酸性药物摄入过多 2NH4Cl+CO2(NH2)2CO+2HCl+H2O 盐酸精氨酸盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、盐酸赖氨酸 HCl 高钾血症高钾血症 血液稀释血液稀释 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 42（二）分类（二）分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒1.1.AG增大型代谢性酸中毒增大型代谢性酸中毒(血氯正常血氯正常)2.2.AG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒(高血氯高血氯)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 431.AG1.AG增大型代谢性酸中毒增大型代谢性酸中毒(血氯正常血氯正常)原因：原因：固定酸产生固定酸产生(乳酸酸中毒，酮症酸中毒，水杨酸中毒乳酸酸中毒，酮症酸中毒，水杨酸中毒)固定酸排出固定酸排出(肾功障碍肾功障碍)结果：结果：血固定酸血固定酸HCO3-消耗消耗 AG增大增大 血氯正常血氯正常 代谢性酸中毒的分类代谢性酸中毒的分类Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 44Na+Na+正正 常常 代酸代酸(AG)代谢性酸中毒的分类代谢性酸中毒的分类Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 452.AG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒(高血氯高血氯)原因：原因：HCO3-丢失丢失 肾排肾排H+障碍障碍结果：结果：HCO3-直接或间接直接或间接血血HCO3-AG正常正常 血氯代偿性血氯代偿性 代谢性酸中毒的分类代谢性酸中毒的分类Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 46Na+Na+正正 常常 代酸代酸(AG正常正常)代谢性酸中毒的分类代谢性酸中毒的分类Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 47代谢性酸中毒代谢性酸中毒(三三)代偿调节代偿调节血液血液肺肺细胞细胞肾肾Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 48代谢性酸中毒的代偿调节代谢性酸中毒的代偿调节 1.细胞外液缓冲细胞外液缓冲-HCO3-H+HCO3-H2CO3 CO2+H2O AB、SB、BB,BE负值负值Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 49代谢性酸中毒的代偿调节代谢性酸中毒的代偿调节2.细胞内缓冲细胞内缓冲 -高血钾高血钾 H+Pr-HPrK+H+Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 50代谢性酸中毒的代偿调节代谢性酸中毒的代偿调节3.呼吸代偿呼吸代偿-H2CO3 H+外周化感器外周化感器呼吸中枢呼吸中枢呼吸运动呼吸运动 肺肺泡通气量泡通气量CO2排出排出 呼吸深大呼吸深大(Kussmal深大呼吸深大呼吸)：PaCO2 代偿极限：代偿极限：PaCO2降至降至10mmHg Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 51代谢性酸中毒的代偿调节代谢性酸中毒的代偿调节4.肾脏代偿肾脏代偿-血血HCO3-,H+CA和谷氨酰胺酶活性和谷氨酰胺酶活性 碳酸氢钠重吸收碳酸氢钠重吸收 磷酸盐的酸化作用磷酸盐的酸化作用 NH4+排出排出排酸保碱排酸保碱 尿呈酸性尿呈酸性Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 52代谢性酸中毒的代偿调节代谢性酸中毒的代偿调节反常性碱性尿反常性碱性尿(paradoxical alkaluria)高钾血症高钾血症 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 53概念概念:指细胞外液指细胞外液H+增加和（或）增加和（或）HCO3-丢失，丢失，以以血浆血浆HCO3-原发性减少原发性减少为特征的酸碱为特征的酸碱平衡紊乱。平衡紊乱。血气分析参数血气分析参数：SB、AB、BB均降低；均降低；BE负值增大；负值增大；PaCO2代偿性降低，代偿性降低，AB24hCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 59呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(三三)机体的代偿调节机体的代偿调节*急性呼酸：非碳酸盐缓冲系统急性呼酸：非碳酸盐缓冲系统慢性呼酸：肾代偿慢性呼酸：肾代偿 PaCO224h4 days10 min呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒快速 pH 7.17.2慢速 pH 7.27.35pH7.77.67.57.47.37.27.1Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 60v RBCCO2+H2OH2CO3CO2+H2OH2CO3 HCO3-K+K+CO2 H+HCO3-H+Hb-HHbCl-Cl-(三三)机体的代偿调节机体的代偿调节*1.细胞内缓冲细胞内缓冲 急性呼酸急性呼酸呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCO2升高升高10mmHg，HCO3-增加增加1mmol/LCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 61呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(三三)机体的代偿调节机体的代偿调节*2.肾的代偿肾的代偿慢性呼酸慢性呼酸:持续持续24h以上的以上的CO2潴留潴留泌泌H+泌氨泌氨 HCO3-重吸收重吸收 尿尿pH PaCO2升高升高10mmHg，HCO3-增加增加3.5mmol/LCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 62呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(四四)血气分析参数血气分析参数*pH，PaCO2，AB SBAB、SB、BB均增加，均增加，BE正值增大正值增大(五五)对机体的影响对机体的影响与代酸基本相同与代酸基本相同CNS系统改变更明显系统改变更明显CO2直接扩张脑血管直接扩张脑血管脑细胞酸中毒更严重脑细胞酸中毒更严重CO2 麻醉麻醉Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 63代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metablic alkalosis)*概念：指细胞外液碱增多或概念：指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的丢失而引起的pH升高，以升高，以血浆血浆HCO3-增多增多为特征的酸碱平为特征的酸碱平衡紊乱。衡紊乱。原因与机制，代偿调节原因与机制，代偿调节与代酸比较与代酸比较 对机体的影响对机体的影响与代酸相反与代酸相反血气分析参数变化：血气分析参数变化：pH升高，升高，AB、SB、及、及BB均升高，均升高，ABSB，BE正值加正值加大。呼吸代偿，使大。呼吸代偿，使PaCO2继发性升高继发性升高(极限极限55mmHg)。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 64（一）原因和机制（一）原因和机制 丢酸丢酸碱多碱多代谢性碱中毒代谢性碱中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 651.H+丢失过多丢失过多（1）胃液丢失）胃液丢失 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 66（2）经肾丢失经肾丢失 1）应用利尿剂）应用利尿剂 a.远端流速增加远端流速增加泌泌H+b.利尿利尿细胞外液细胞外液 醛固酮醛固酮 泌泌H+c.远端肾单位的远端肾单位的Na+H+-Na+交换交换1.H+丢失过多丢失过多泌泌H+HCO3-重吸收重吸收代谢性碱中毒代谢性碱中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 672）盐皮质激素（醛固酮）分泌过多）盐皮质激素（醛固酮）分泌过多 a.刺激集合管刺激集合管H+-ATP酶酶泌泌H+b.Na+重吸收重吸收 泌泌H+c.K+排出排出1.H+丢失过多丢失过多（2）经肾丢失经肾丢失 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 682.HCO3-过量负荷过量负荷 （1）碳酸氢盐摄入过多）碳酸氢盐摄入过多（2）大量输入库存血）大量输入库存血（3）脱水）脱水浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒 3.低钾血症低钾血症 H+K+alkalosisH+Na+Na+H+K+反常性酸性尿反常性酸性尿Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 69代谢性碱中毒代谢性碱中毒盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒 呕吐、应用利尿剂呕吐、应用利尿剂 血容量减少血容量减少 低钾、低氯低钾、低氯盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒 (二二)分类分类 全身水肿全身水肿 原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多 严重低钾血症严重低钾血症Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 70代谢性碱中毒代谢性碱中毒血液的缓冲及细胞内外离子血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用交换的缓冲代偿调节作用 OH-+H2CO3HCO3-+H2O 血血K+肺的代偿调节肺的代偿调节PaCO2,PaO2 代偿极限代偿极限 55mmHg肾的代偿调节肾的代偿调节 泌泌H+、泌、泌NH4+HCO3-重吸收重吸收 (三三)机体的代偿调节机体的代偿调节 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 71（四）对机体的影响（四）对机体的影响1.1.中枢神经系统中枢神经系统 兴奋兴奋，如烦燥不安，精神错乱、谵妄，意识障碍等。，如烦燥不安，精神错乱、谵妄，意识障碍等。（2 2）血红蛋白氧离曲线左移）血红蛋白氧离曲线左移 氧释放氧释放 脑细胞缺氧脑细胞缺氧 代谢性碱中毒代谢性碱中毒GABA谷氨酸谷氨酸脱羧酶脱羧酶pH 6.5pH 8.2转氨酶转氨酶（1 1）Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 722.2.组织缺氧组织缺氧pH HbpH Hb与与O O2 2亲和力亲和力 氧释放氧释放 3.3.神经肌肉的兴奋性神经肌肉的兴奋性 pH pH 游离钙游离钙手足搐搦手足搐搦 (tetamy)(tetamy)GABA GABA 4.4.低钾血症低钾血症 代谢性碱中毒代谢性碱中毒（四）对机体的影响（四）对机体的影响Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 73Ionized calciumBound calciumacidosisalkalosisCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 74呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)原因与机制、代偿调节原因与机制、代偿调节 与呼酸比较与呼酸比较对机体的影响对机体的影响 与代碱基本相同与代碱基本相同概念概念:*指肺通气过度引起的指肺通气过度引起的PaCO2降低，降低，pH升高，以升高，以血浆血浆H2CO3浓度原发性减少浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。为特征的酸碱平衡紊乱。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 75呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(一一)原因与机制原因与机制CO2排出排出过多过多 低氧血症和肺疾患低氧血症和肺疾患 过度通气过度通气 代谢旺盛代谢旺盛 呼吸机使用不当呼吸机使用不当(二二)分类分类1.急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒2.慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒 24hCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 76呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(三三)机体的代偿调节机体的代偿调节*急性呼碱：细胞内外的离子交换和细胞内缓冲急性呼碱：细胞内外的离子交换和细胞内缓冲慢性呼碱：肾代偿慢性呼碱：肾代偿 PaCO224h快速 pH 7.77.6慢速 pH 7.67.458 days10 min呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pH7.77.67.57.47.37.27.1Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 77 急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒 H2CO3,HCO3-H+从细胞内移到细胞外从细胞内移到细胞外 H+HCO3-H2CO3,同时同时血血K+。HCO3-进入红细胞，与进入红细胞，与H+结合结合,生成生成H2CO3,再解再解 离为离为CO2和和H2O,CO2与与Cl-移出细胞移出细胞,CO2+H2O 结合为结合为H2CO3。PaCO2下降下降10mmHg，血浆血浆HCO3-浓度降低浓度降低2mmol/L 代偿极限：代偿极限：HCO3-浓度降至浓度降至18 mmol/L HCO30.2 PaCO2 2.5 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 78 慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 肾脏通过减少泌肾脏通过减少泌NH3和和H+，减少，减少HCO3-的重的重吸收，降低血中吸收，降低血中HCO3-的浓度的浓度。PaCO2每下降每下降10mmHg，血浆血浆HCO3-浓度降低浓度降低5mmol/L代偿极限：代偿极限：HCO3-浓度降至浓度降至1215mmol/L HCO30.5 PaCO2 2.5 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 79呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(四四)血气分析参数血气分析参数*pH，PaCO2，AB SBAB、SB、BB均降低，均降低，BE负值增大负值增大(五五)对机体的影响对机体的影响 CNS系统改变比代碱更明显系统改变比代碱更明显 血浆磷酸盐浓度血浆磷酸盐浓度 低钾血症低钾血症 氧离曲线左移氧离曲线左移细胞供氧不足细胞供氧不足Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 80各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱指标的变化pHPaCO2ABSBBE代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒急性急性慢性慢性代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒急性急性慢性慢性注：红色为原发性变化注：红色为原发性变化 由于机体代偿，酸碱平衡紊乱由于机体代偿，酸碱平衡紊乱pHpH可正常可正常Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 81酸碱平衡紊乱的判定酸碱平衡紊乱的判定1.重要线索重要线索病史和临床表现病史和临床表现2.决定性依据决定性依据血气检测结果血气检测结果3.类型区分类型区分代偿预计值公式区分单纯型和混合型酸碱失衡代偿预计值公式区分单纯型和混合型酸碱失衡Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 82酸碱平衡紊乱的判定酸碱平衡紊乱的判定理论基础理论基础H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-假定机体发生单纯型酸碱失衡前提下，原发性变化经机假定机体发生单纯型酸碱失衡前提下，原发性变化经机体代偿后，继发性变化应处于某一范围内。体代偿后，继发性变化应处于某一范围内。比如：比如：代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 =1.2 HCO3-2 符合代偿规律则为单纯型酸碱失衡；否则为混合型。符合代偿规律则为单纯型酸碱失衡；否则为混合型。代偿方式：代偿方式：呼吸性因素的原发性变化，由代谢性因素继发代偿；呼吸性因素的原发性变化，由代谢性因素继发代偿；代谢性因素的原发性变化，则由呼吸性因素继发代偿。代谢性因素的原发性变化，则由呼吸性因素继发代偿。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 83病例分析病例分析某糖尿病患者，血气分析结果如下：某糖尿病患者，血气分析结果如下：pH 7.30,PaCO2 4.2kPa,HCO3-16mmol/L,血清血清Na+142mmol/L,Cl-104mmol/L。分析：分析：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=142-(104+16)=22AG增高，增高，代谢性酸中毒代谢性酸中毒病史：病史：糖尿病糖尿病 代谢性酸中毒代谢性酸中毒或：或：pH=7.30，考虑酸血症，考虑酸血症(代谢性或呼吸性）代谢性或呼吸性）但代谢性但代谢性HCO3-而而呼吸性呼吸性PaCO2 本病例：本病例：HCO3-但但PaCO2(31.5mmHg)未未升高升高考虑考虑代谢性酸中毒代谢性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 84病例分析病例分析 PaCO2 =1.2 HCO3-2=1.2 (24-16)2=9.6 2 预计代偿值：预计代偿值：PaCO2=40-PaCO2=(40-9.6)2=28.4-32.4 实际测定实际测定PaCO2=31.5mmHg,代偿范围内。代偿范围内。AG增高型增高型代谢性酸中毒代谢性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 85 病例分析病例分析某急性水杨酸中毒患者，血气检测结果是：某急性水杨酸中毒患者，血气检测结果是：pH=7.45,PaCO2=20mmHg,HCO3-=13mmol/L。pH=7.45，正常高值，正常高值 考虑碱血症考虑碱血症 HCO3-，PaCO2 考虑呼吸性碱中毒考虑呼吸性碱中毒 HCO3-=0.2 PaCO2 2.5=0.2 20 2.5=4 2.5 即：即：HCO3-=24 HCO3-=17.5 21.5mmol/L 实际测得实际测得 HCO3-=13mmol/L 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒合并合并代谢性酸中毒代谢性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 86常用酸碱平衡紊乱代偿预计公式常用酸碱平衡紊乱代偿预计公式类型类型公式公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2=1.2 HCO3-2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCO2=0.7 HCO3-5呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒急性急性 HCO3-=0.1 PaCO2 1.5慢性慢性 HCO3-=0.35 PaCO2 3呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒急性急性 HCO3-=0.2 PaCO2 2.5慢性慢性 HCO3-=0.5 PaCO2 2.5