胆道疾病培训讲义

一、概述胆囊炎与胆石症是腹部外科常用病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，两者往往合并存在。在胆囊炎的病例中，90以上属结石性的，。从发病率上看胆囊结石的发病在20岁以上的人便逐渐增高，女性以45岁左右达到高峰，男性在更年期后来也明显升高，小朋友少见，一般中年以上者多见。女性略多于男性，男女发病率之比为1：193，经产妇或肥胖者也多见。原发性胆管结石者以2040岁为发病高峰，青壮年多见，无性别差别。从地区来看，在国内、日本原发性结石，特别是肝内结石发病率高，国内南方农村更为常用，而欧美等西方国家较少见。此外，有的胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶尔发现，故本病的实际发病率较临床为高。二、解剖生理概要：（一）胆管系统胆内胆管经多级汇合成左、右肝管。左肝管长约为15cm，右肝管长约为1cm，两者直径均约为03cm。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约35cm ,直径约为0406cm，有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管。术中注意辨认。当其与胆囊管汇合即成胆总管，长约79cm，直径约为0608cm。正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头背面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约09cm，此汇合处有括约肌环绕（称Oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出（图268）。结石亦常易嵌顿于此。（二）胆囊呈梨形长79cm，宽2535cm，其容积为3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann)氏袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长24cm，直径约03cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（Heister)氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。（三）胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖构造有重要意义。（四）胆囊和胆管的生理在正常状况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。其中除水分外，重要具有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、无机盐等。胆汁在胆囊内可被浓缩417倍，供消化时用。胆囊排空受着神经与内分泌的调节，胆囊胆管的神经来自腹腔神经丛的迷走与交感神经，刺激交感神经可克制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩；刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi 氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道。当酸性食物进入十二指肠时，引起小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCK），使胆囊收缩，Oddi氏括约肌则放松协调地将胆汁排入肠道。胆汁中的胆盐可协助脂肪和脂溶性维生素的消化和吸取。胆盐的回吸取大部分在回肠，然后再次进入肝脏被运用，形成胆盐的肝肠循环。此外胆囊每日可分泌粘液20ml，起到润滑作用以保护胆道粘膜不致受损。胆囊的存在，可起着调节胆道压力的作用。胆管仍有蠕动作用，一旦胆囊被切除，胆总管将代偿扩张，以替代胆囊部分功能，而无特殊症状；如某种因素使胆总管括约肌不能适时开放，致使胆总管积存胆汁而急性膨胀，则可产生胆绞痛，当胆总管内压400kPa(300mmH2O）时，则肝胆汁停止分泌。故胆管起输送胆汁的作用。三、胆道疾病的特殊检查1腹部平片胆囊结石中约1020为阳性结石可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征；右膈抬高，右胸积液、盘状肺不张；或胆囊及其各层积气、周边组织积气等均有助于诊断。2口服法胆囊造影急性胆囊炎不作此项检查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。一般需1012小时。正常者显影呈梨形。脂餐后30分钟内缩小为13或12。异常体既有显影浅淡或不显影；充盈缺损，如结石或肿瘤。如检查中胆囊内有呈透明影的阴性结石、或胆囊影浅淡或不显影，在排除影响胆囊显影的因素（如胃肠道吸取功能不良、肝功差低蛋白血症、黄疸一尤血清胆红素2mg、服错药、或异位胆囊或已被切除等）后，尤多次检查成果相似者，均可作出胆囊炎、胆结石的诊断。在良好准备的技术条件下，诊断精确率达95。3静脉法胆道造影对拟诊胆管结石、或胆囊炎胆囊结石不适宜口服胆囊造影、肝功好、血清胆红素4mg、无碘过敏者可予进行。将50葡萄糖液与50胆影葡胺各20ml，静脉缓缓注入，不应15分钟。一般注入后2060分钟X线片能清晰显示肝内重要肝管和肝外胆管。如肝功差，胆管显影的最高密度多向后推移到60120分钟。如显示胆管有扩张或狭窄、及密度不均匀的结石阴影，即有助于本病诊断。如胆管造影剂密度60分钟后仍无逐渐变浅，而在120180分钟照片，影像更清晰，即谓“滞留密度增长征”，提示胆总管下端梗阻。如果胆管显影良好，而胆囊不显示，则提示胆囊存在有急、慢性炎症或有结石或胆囊管梗阻。为本病提供了诊断根据。4经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）适于因素不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其她胆管疾病鉴别。措施简便易行，勿需特殊设备，造影成功后图像清晰，可提供胆道内对的的解剖关系、病变部位、范畴和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大协助。但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黄疸成功率为246（梗阻黄疸可达9298），是一种损伤性检查，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症（其发生率细针穿刺者达1434）。故宜在术前一日进行。5纤维内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）。用十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管。可清晰显示胆道病变（涉及与本病有关的结石、胆管扩张与狭窄等），对诊断有较大意义。6术中胆道造影对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充。措施简朴易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度1520的造影剂30ml左右。即可获得较清晰的胆系影像，结合探查所见，便能全面理解肝胆状况，有助于诊断治疗，可减少胆道残存结石率。有条件的基层单位应开展此项检查。7CT检核对本病的诊断有一定协助，精确率为517，但可显示胆管扩张限度，证明胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小并阳性结石。8.十二指肠引流术现已较少采用。通过引流胆汁的有无，可理解胆管、胆囊管（颈）与否梗阻、或胆囊收缩功能丧失；如引流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等，则有助于胆囊炎胆石症的诊断。9. B型超声波：光团和声影是其诊断胆道结石的重要标志，能测胆囊的大小及其收缩功能，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，可判断胆管扩张及其梗阻部位。资料表白B超对胆囊结石的精确率为9298%，对胆总管结石者为64%，对肝内胆管结石则为6468%，无结石者精确率达98100%。可见B超对本病诊断具有重要价值，并且具有无损伤、迅速、经济、适应证厂、可多次反复，已列为本病常规检查。10.核素检查99mTcHIDA 扫描：1小时内胆管显像，而胆囊不显像，则有力支持胆囊炎。此外，核素扫描还可估计胆管各部的阻塞限度。此检查在有黄疸者仍可合用。胆石症及胆道感染目前有关胆囊炎、胆石症尚缺少统一分类，但根据病因及临床体现，一般可分为：（一）胆囊炎方面：1急性胆囊炎（结石性与非结石性）多好发于有结石的胆囊，亦可发生于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。2慢性胆囊炎（结石与非结石性）90以上为结石引起，也许为梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可为急性胆囊炎演变而来，或起病即是慢性过程。3结石性胆囊炎所有病例皆为结石机械刺激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时结石并未引起临床症状，即所谓静止性结石，也涉及在此类中。4非结石性胆囊炎系指由于非结石的某些病因所引起的胆囊急、慢性感染，此类病例相对较少，治疗效果有时欠满意。（二）胆石症由于结石所在部位不同而命名有别：1胆囊结石多为胆囊的局部病理变化，指结石位于胆囊内而言。2胆管结石指结石位于胆管系统内。可为胆囊结石下降至胆管称为继发性胆管结石，实质是胆囊结石的并发症；原发于胆管系统的色素性结石，胆囊内多不含结石，称为原发性胆管结石，结石在肝内、外胆管中；亦可只在存在于肝内胆管，即是肝内胆管结石，为原发性胆管结石的特殊类型。由于结石的存在，变常合并不同限度的胆管炎，但临床中这一点有时被忽视。就其限度而言，又有急性胆管炎和慢性胆管炎之分。三、病因（一）胆囊炎的病因1梗阻因素是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞，胆囊即膨胀，布满浓缩的胆汁，其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用，形成初期化学性炎症，后来继发细菌感染，导致胆囊化脓性感染，以结石导致者居多，较大结石不易完全梗阻，重要为机械刺激，呈现慢性炎症。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。少数状况也许有蛔虫窜入胆管胆囊，除导致机械刺激外，随之带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等，均能引起胆道排空障碍、胆汁滞留，使胆囊受化学刺激和细菌感染成为也许。2感染因素全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是导致胆囊炎的重要因素。常用的致病菌重要为大肠杆菌，其她有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成气性胆囊炎。3化学性因素胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。在某些严重脱水者，胆汁中胆盐浓度升高，亦可引起急性胆囊炎。4其她因素如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量局限性、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周边炎、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。（二）胆石形成因素迄今仍未完全明确，也许为一综合因素。1胆囊结石成因（1）代谢因素正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1：201：30之间，如某些代谢因素导致胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增长，当其比例低于1：13如下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。（2）胆系感染大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。（3）其她如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺少等，也都是结石形成的因素之一。2胆管结石成因（1）继发于胆囊结石系某些因素胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为14。（2）原发性胆管结石也许与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当胆道感染时，大肠杆菌产生葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可将胆汁中结合胆红素（直应）水解成游离胆红素（间应），后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染，更易发生此种结石，这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流畅通，导致胆汁滞留，胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时，则结石形成过程更为迅速。总之，胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，互相增进。四、病理（一）胆囊的病理变化根据胆囊感染、梗阻限度和病程的不同阶段，可分为两种。1急性胆囊炎的病理变化依炎症限度分为：（1）单纯性胆囊炎可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周边并无粘连，解剖关系清晰，易于手术操作。属炎症初期，可吸取痊愈。（2）化脓性胆囊炎胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内布满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，导致胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周边粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎胆囊过度肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽变化。（4）胆囊穿孔在（3）的基本上，胆囊底或颈部浮现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约612，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周边脏器包裹，形成胆囊周边脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。2慢性胆囊炎的病理变化常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样变化，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或布满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周边组织器官致密粘连，病程长者90的病例具有结石。若胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸取，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。（二）胆管的病理变化1急性胆管炎的病理变化结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便瘀滞，胆道感染随之发生，胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血，引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔积脓，管壁上有多数溃疡形成，甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外，多明显增大，且有急性胆囊炎的变化。由于胆汁返流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环，引起全身中毒反映、败血症和多器官损害等。2慢性胆管炎的病理变化急性期过后，胆管壁溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，导致胆管瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内布满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺少平滑肌纤维，扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的变化也呈类似变化。长期梗阻性黄疸，肠道内缺少胆盐，影响脂溶性维生素K等吸取，同步常有肝脏功能受损，凝血酶原合成减少，常有凝血机制障碍，有出血倾向。（三）肝脏的病理变化急性胆管炎时，胆管内脓性胆汁常处在相称高的压力下，易逆流于肝内毛细胆管，大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血流，导致肝脏感染，一般弥漫性增大、充血水肿，伴有不同限度的肝坏死，此种坏死可从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿（即所谓胆源性肝脓肿）。肝严重受损者，可浮现肝功能衰竭。慢性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生，最后浮现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症，甚至发生消化道出血、肝昏迷等。如病变累及一侧肝脏，则病侧萎缩，对侧代偿增生，肝脏呈不对称性肿大。（四）胆石的类型按其所含成分可分为三类：1胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形（单发者）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。2胆色素性结石以胆红素为重要成分，多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为棕黑或棕红色。大小不等，因含钙少，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。3混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边沿钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。多在胆囊内亦可见于胆管中。五、临床体现胆囊炎胆石症关系密切，临床体既有其共性，重要如下：（一）症状1急性期（1）急性胆囊炎腹痛：常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜间忽然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈持续或阵发性加剧，范畴扩大，甚至呼吸、咳嗽，转动体位亦可使腹痛加重，阐明炎症已波及到胆管周边和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应变化，即所谓“胆心综合征”。全身体现：初期可无发热，随之可有不同限度的发热，多在3839间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可浮现寒战高热。严重者可浮现中毒性休克。消化道症状：患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。黄疸：13病人因胆囊周边肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可浮现不同限度的黄疸。（2）急性化脓性胆管炎亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但重要症状是：腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。寒战高热：体温高达4041。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反映。黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的成果。一般在发病后1224小时浮现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，因此病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病12天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型体现，称为复科氏（Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，不久恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基本上浮现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎（Acute Cholangitis ofSevere Type,ACST)。如治疗不及时，可在12天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。若为肝内胆管炎者，同样可浮现上述三联征等急性胆管炎体现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样浮现夏科氏三联征及ACST。2慢性期（发作间歇期）（1）慢性非结石性胆囊炎其临床体现多不典型，平素多为右上腹或上腹不同限度的隐痛或刺痛，同步感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的症状，过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作，发作时间不长。胆囊管有梗阻时，可浮现绞痛，很少浮现黄疸、发冷发热，病变波及十二指肠时，可有十二指肠溃疡的体现。（2）慢性结石性胆囊常用于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（23：1），多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和厌油等消化不良症状，类似“胃病”，或右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区及右腰部牵扯痛，误为“肝炎”。有时浮现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热，少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。（3）慢性胆管炎与胆管结石其临床体现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。有反复发作上腹痛史，病程较长，如为原发性胆管结石者，病史冗长，甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，也许仅体现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。（二）体征急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周边和腹膜。体现局部腹膜刺激征，腹式呼吸削弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1312的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。13患者浮现轻度黄疸。慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。胆（肝）总管结石并急性胆管炎时，除有黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛，肝区叩击痛。13的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变，则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者，可有无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期梗阻，则可浮现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的重要体征：无有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。（三）实验室检查胆囊为胆石症急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，与感染限度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、GT等均有升高，而转氨酶升高不显，一般在400如下，与胆红素升高不成比便，提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、GT往往升高。尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示肾功损害。如浮现ACST者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高；血化学及血气分析，可显示不同限度的酸中毒指标。六、诊断根据胆囊炎胆石症的典型临床体现，认真仔细地综合分析，一般多可作出初步诊断。病人常有反复发作的胆道疾病史、或有慢性上腹痛和消化不良，在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿大体现、再联系实验室或其她辅助检查成果，细致分析，即可作出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。七、鉴别诊断胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤高位者）、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆，应仔细鉴别，多能区别。八、治疗急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗措施，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。（一）非手术疗法1适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓和者；（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。2慢性患者取中药治疗尤为合适，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不适宜推广使作，对胆管结石者排石治疗效果肯定。非手术治疗中应严密观测病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。3常用的非手术疗法涉及卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养成果合合用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇定剂：胆绞痛者宜同步应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其她药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。必要时在加强抗生素的状况下，使用激素治疗，以减轻炎症反映、增强机体应激能力。如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓和，待渡过急性期后46周，再行胆道拟定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。4对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同步注意饮食调节，多能控制发作。文献报导：采用去氧鹅胆酸（CDCA）、熊脱氧胆酸（UDCA）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年15年），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。5经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、减少胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。6内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证明伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同步可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。7体外震波碎石对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石也许，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。（二）手术治疗1适应症急性期如浮现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。2手术时机急性胆囊炎无论非手术治疗与否，具有急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗，但有不同见解。慢性胆囊炎胆石症者若无明显禁忌证，胆道影像学证明有结石存在、或胆囊不显示者，均应择期施行手术。胆道结石与胆管炎者在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道拟定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在1224小时内没有明显改善，甚至浮现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实行胆管减压、取出核心性结石、T管引流，以挽救病人生命，后来再行胆道拟定性手术。3术前准备胆道病的诊断与手术方案拟定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应理解病人药物过敏史、激素应用状况，以避免严重过敏反映的发生、及皮质功能局限性导致术中、术后低血压或严重意外。应充足理解患者有无严重的内科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系统的退行性变化，如心血管性疾病、老年性慢性支气管炎与肺气肿、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等等，均增长了手术的危险性和并发症，术前应与内科合伙，改善有关疾病的状况，以增长安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。胆囊炎胆石症病人，有的因长时间的胆道感染、屡发胆道梗阻、肝实质损害、全身状况较差，常有营养不良、消瘦、纳差、低蛋白血症、贫血、黄疸等。术前需要有一段时间恢复，改善营养状况，纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、血浆、白蛋白等，并以中西医结合治疗，改善患者全身状况、增进食欲、增强手术的耐受力。测定凝血酶元时间。黄疸病人多有凝血酶元时间延长，术前三天应注射Vitk (结合静脉输液，每日予以Vitk1、2030mg），如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素。术前有肺部感染者，应在充足治疗后，术前后使用抗生素。较大、历时较长的胆道手术术前宜用抗生素作予防感染。有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。作有关辅助检查。肝功能应作较全面的理解，测定肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等，以便掌握有关疾病存在与否，达到及时解决。对乙肝五项也应测定，以供报疫情卡、手术后所用器物的消毒解决和对病人适时治疗。应作过敏实验：如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏实验。术晨禁食、需要时下胃肠减压管。急症手术准备同本节中非手术疗法中3的有关内容，规定在46小时内作好此种准备，施行急症手术。手术措施1胆囊切除术是胆囊结石、急慢性胆囊炎的重要外科治疗措施，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取谨慎态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充足浓缩、使脂肪消化稍削弱，因此对的的胆囊切除对病人无害。手术措施有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。我院多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周边炎症水肿严重时，手术常有困难。新近对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。2胆囊造瘘术近年已不常用，仅合用于胆囊周边炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，也许误伤胆（肝）总管等重要组织者；胆囊周边脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身状况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石，渡过危险期，后来再酌情行胆囊切除术，因此，病人也许蒙受再次手术之苦，故不可滥用。3胆总管探查引流术是治疗胆管结石的基本措施。目的：探查胆道畅通的状况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：有梗阻性黄疸病史；慢性胆管炎，胆总管扩张10cm 以上、或胆管壁增厚者；胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；胆囊内有多数细小结石，有也许下降至胆总管者；肝胆管结石；胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；静脉胆道造影有“滞留密度增长征”者等。探查应仔细，避免漏掉病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有助于小结石排出或术后非手术治疗。4胆肠内引流术（1）胆总管十二指肠吻合术分侧侧吻合与端侧吻合（图2-72），可使胆汁经短路流入肠道，约86的病例获得较好的效果。手术指征：缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1520cm以上者；慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范畴的管状狭窄与梗阻；原发性胆管结石、慢性胆管炎，复发性胆管结石等。本术规定吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应20cm，并应尽量低位，应切除胆囊。（2）Oddi括约肌切开成形术本术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合，其手术指征、注意事项同（1）。当胆总管直径在1520cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范畴不长者，同步合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。（3）胆管空肠Roux-y吻合术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术措施。它能将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观测较（1)更优越。其适应证为：慢性化脓性胆管炎、胆（肝）总管明显扩大者；复发性胆管结石、胆管明显扩张者；胆道残存结石合并复发性胆管炎者；肝内胆管结石、无法清除净的结石、或肝内广泛结石者。本术操作复杂，一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式有（图273）：端一侧、侧一侧和端侧一侧吻合较为常用。规定吻合口内放置引流管，避免术后初期胆汁漏、增进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。5肝叶切除术合用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其她手术取净结石，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。术后有关解决1一般解决半卧位，第12天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣恢复或虚恭后停止，予以流汁食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液25003000ml 日（葡萄糖液、生理盐水等），予以维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定、安侬痛、异丙嗪等镇定止痛。2腹腔引流可在48小时拔除一根，另一根第三天拔除。如引流胆汁较多，第三天拔除一根、并顺其隧道放入一根软橡皮管，引流于消毒瓶内、或负压吸引，另一根引流于第五天拔除，待胆汁渗漏停止后，拔除橡皮管。胆汁量不减少应查明因素。3T管解决：要妥为固定，避免受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300500ml日，过多过少均提示存在问题），常常观测胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征：时间在2周左右；胆管与十二指肠完全畅通，涉及：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常；血清胆红质趋向正常；抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间畅通、无残存结石；胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。4经T管逆行胆道造影术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后1014天进行。一般经T管注入2030ml有机碘造影剂（浓度为1520）。宜头低位30，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观测自然排空状况。如胆肠间畅通、无残存结石，即可拔管。否则应作相应解决。胆道蛔虫病 肠道蛔虫钻入胆道即引起胆道蛔虫病。是一种常用的胆道寄生虫病，约占胆道疾病的812，可发病于任何年龄、以小朋友青年多见、无性别差别、农村较为多见。解决不当，可引起多种并发症、危害甚大，也是原发性胆管结石的因素之一。病因病理 蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度减少、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80在胆管内，可为1100余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，浮现胆绞痛，特别部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓和或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为后来结石的核心。蛔虫钻入胆道所引起的胆管阻塞是不完全的，故甚少发生黄疸，重要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。临床体现 多有不当驱蛔虫史或有全身及消化道紊乱史，曾有便、吐蛔虫史。本病初发时剧烈腹痛与体征不成比例，浮现并发症时则症状体征复杂，应仔细分析。（一）症状1腹痛 常为忽然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散，但也可忽然缓和。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或戏耍，或精神萎糜。这种症状是胆道蛔虫病的特点，有助诊断。绞痛常因虫体嵌顿于括约肌处或多数成虫络绎进入胆道所致，甚至绞痛屡屡发作、难以缓和。当括约肌疲劳、松弛、蛔虫所有进入胆道或退出胆道，临时静止时，症状可临时缓和。浮现胆道感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔虫致胆道穿孔，可浮现全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。胆道感染严重时，可浮现败血症等。2恶心呕吐 常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，病人不能正常进食。3全身症状 初期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则浮现寒战高热，甚至中毒性休克等。（二）体征初期虽然上腹绞痛，但腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张，与其她急腹症明显不同。晚期如浮现肝、胆化脓性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张。或可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊等。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同限度的黄疸。（三）化验初期白细胞及中性白细胞计数正常或轻度升高，当浮现合并症时则明显增高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高，败血症时，血培养可为阳性，后期可有肝功损害和继发性贫血。诊断根据有不良驱虫等病史，和上腹阵发性绞痛而检查仅有上腹偏右轻微压痛、并无肌紧张的“症征不符”的特点，结合呕吐物中有黄染或有环形压痕的蛔虫，多可作出诊断。对可疑、不典型病例，可作如下检查：十二指肠引流液镜检查有无虫卵；钡餐检查也许见到十二指肠内蛔虫阴影，且此透明影指向十二指肠乳头处；静脉胆道造影，可发现胆管内有虫体条状影；B型超声波可见胆道内典型的蛔虫声像图等。均可确诊。如有并发症，则应与胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等鉴别，对上述诸病之鉴别，只要仔细询问胆道蛔虫病初期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止，止后若无其事的特性，虽因并发症的浮现而掩盖，也是可以作出对的诊断的。避免减少或杜绝肠道蛔虫的感染，才干减少胆道蛔虫病发生，为此，应加强卫生宣传、搞好粪便无害化管理，注意饮食卫生，不食生冷不洁食物，以切断传染源，减少肠道蛔虫感染率。定期普查粪便，虫卵阳性者，应作驱虫治疗。治疗采用中西医结合非手术疗法多可治愈，仅少数伴有严重并发症者需手术治疗。（一）中西医结合治疗1解痉止痛 针刺：鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关等穴，宜配合应用。亦可用耳针肝胆、交感、神门、肾上腺等穴，或埋针，或施电兴奋，均有良好效果。常用药物有：阿托品、6542等一次性肌注或静脉注射，可解除平滑肌痉挛所引起的绞痛。绞痛剧烈，在诊断明确时可配合应用杜冷丁、异丙嗪、苯巴比妥等。2驱虫排虫乌梅丸（汤）和胆道驱蛔汤加减等作驱虫治疗有较好效果。主药乌梅的作用是使胆汁偏酸、增长胆汁分泌量、对虫体有麻痹和克制作用，使Oddi括约肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林05，3次日和食醋100150ml，加温水服，等等。均可制蛔。排虫可用胆道排虫汤，效果较满意。此外，还可用3350硫酸镁10ml，3次日。症状消退后，仍须坚持利胆排虫12周，同步用甲苯咪唑200mg顿服、或驱蛔灵、氧气驱净肠道蛔虫，直至粪便虫卵转阴。3消炎利胆病初可暂不用抗生素，如并发胆道感染则使用抗生素。胆道排虫汤也可抗炎，感染重时可加用清热解毒药。同步予以去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片等。4维持营养、水电解质和酸碱平衡：对胆道感染者，全身中毒症状严重，或腹痛、呕吐频繁或浮现并发症者，应予以禁食、输液、予以维生素，并根据血化学补充有关电解质和维持酸碱平衡的药物。必要时予以氨基酸、输血、血浆等。5经纤维十二指肠镜，置于圈套器将蛔虫体套住后取出，对嵌顿在十二指肠乳头或钻入胆总管内的蛔虫均可取出。（二）手术治疗手术指征：本病合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎，非手术治疗中病情恶化者；本病合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、败血症、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；非手术治疗57天不能缓和并有病情恶化者。基本手术方式为胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、引流胆管，以减轻中毒症状。胆囊一般勿需切除，除非病变严重，或为蛔虫侵入者，应切除胆囊。状况不容许者应行胆囊造瘘。对所浮现的有关并发症均应作相应解决。胆囊癌【概述】原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的注重，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1左右。由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被结识，发现率有所提高。然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占29，占消化道恶性肿瘤的318，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后，占消化道肿瘤的3胆囊癌病人的女性发病率高于男性，50岁以上者占90。【病因学】胆囊癌的病因尚不清晰，临床观测胆囊癌常与胆囊良性疾患同步存在，最常用是与胆囊结石共存。多数人觉得胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隐性结石”5后，发生胆囊癌者占3350。国内大宗资料报告20826的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达543100。癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径不不小于10mm者癌发生的几率为10，结石直径2022mm者的几率为24，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10。尚有人提出胆囊癌的发生也许与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。【病理变化】胆囊癌发生在底部多见，颈部次之，体部较少。组织学上腺癌占80，未分化癌占6，鳞癌占3，混合癌占1。胆囊癌可直接浸润周边脏器，亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。【临床体现】胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。由于绝大多数病人均伴有胆囊结石，故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似，在后期，则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状，并伴有恶病质体现。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时，有时可在上腹部捫及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠，可浮现幽门梗阻症状。【诊断】胆囊癌病人临床上缺少特异性体现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。此类病人在浮现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高重要依托现代影像学的进展和对本病结识的加深。1超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断精确率达75821，应为首选检查措施。但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易鉴定结石布满型及萎缩型胆囊壁状况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的措施，较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步鉴定胆囊壁各层构造受肿瘤浸润的限度。因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确鉴定措施。不管US或EUS，其初期胆囊癌的超声图像重要体现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。2CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50，特别对初期胆囊癌的诊断不如US及EUS。CT影像变化可分三种类型：壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。3彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特性。4ERCP：对于可以显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达7090，但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。其影像体现可分三种状况：(1)胆囊胆管显影良好：多为初期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例。(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。5细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的措施有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等措施。采用胆汁的措施更多，如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高，但结合影像学检查措施，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。6肿瘤标记物：在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为100。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达96ng/ml，但在初期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。【治疗】1胆囊癌的外科治疗原则(1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则，隐匿性胆囊癌是指术前，术中均未得出诊断，而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者。由于是在术后确诊，因此面临的问题为与否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者，单纯行完整胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移一方面累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。而位于胆囊颈，特别是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角，故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也明显高于胆囊体底部癌肿组。因此，位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周边淋巴结打扫术。对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。(2)胆囊癌的根治手术；由于胆囊癌患者就诊时往往已不是初期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展，术后5年生存率已有明显的提高。根治术的范畴重要涉及胆囊切除、肝部分切除和淋巴结打扫。肝脏一般切除胆囊床周边3厘米左右。淋巴结打扫根据其汇流途径和转移状况而定。一般打扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。初期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应打扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应打扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。(3)晚期胆囊癌的姑息性手术：对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流措施有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，特别是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。对此类病人，可行架桥内引流术。对于全身状况极差的病例，也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。2放疗：仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。3化疗：胆囊癌对多种化疗药物均不敏感，很难观测其疗效，多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。(六)预后 胆囊癌的5年生存率甚低，约25；80以上的病人可死于1年之内。如胆囊